周吳剛，萬興旺，朱 虹，樂 飛

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院a.急診科，b.臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200011；2.西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院a.ICU，b.科教科，西藏 857000；3.上海市醫(yī)事團體聯(lián)合管理發(fā)展中心，上海 200003；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025）

支氣管鏡可直接窺視上呼吸道及肺各支氣管內(nèi)的病變部位，從而在肺部疾病的診治中發(fā)揮關(guān)鍵作用，其在各種危重癥患者氣道管理中的應(yīng)用也十分廣泛，已成為重癥監(jiān)護病房的必備器械。但目前在日喀則地區(qū)的醫(yī)療單位中，能熟練掌握支氣管鏡操作技術(shù)的醫(yī)師較少，急需培訓(xùn)一批相關(guān)醫(yī)療人員，以滿足臨床需求。但隨著社會的發(fā)展和科技的進步，傳統(tǒng)教學(xué)，即在真實臨床環(huán)境、真實患者身上的進行“師帶徒”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式面臨著教學(xué)資源不足、醫(yī)患糾紛增加等諸多問題。而情景模擬法教學(xué)是對某個知識點或臨床環(huán)節(jié)進行精心設(shè)計、情景化的一種教學(xué)方法，由教師設(shè)計數(shù)個與教學(xué)重點、難點相關(guān)的臨床病例，制作情景模擬教案，以直觀、形象、生動的方式讓學(xué)生融入到特定疾病的診治情景中，讓學(xué)生設(shè)身處地思考問題，從而鍛煉學(xué)生的臨床思維，加深其對疾病的系統(tǒng)認識[1]。情景模擬教學(xué)目前在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用較多，但在高原地區(qū)支氣管鏡教學(xué)中的應(yīng)用情況少有報道。本研究將情景模擬法教學(xué)運用到支氣管鏡操作的實訓(xùn)課程中，使用局部氣道模型和虛擬支氣管鏡對學(xué)員進行模擬訓(xùn)練，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2019年7月至2020年12月期間，在日喀則市人民醫(yī)院及日喀則市內(nèi)市級、縣級醫(yī)院的ICU 及相關(guān)科室參加支氣管鏡操作培訓(xùn)的40 名醫(yī)師作為研究對象。將其中2019年7月至2020年2月間參加培訓(xùn)的20 名學(xué)員作為對照組，采用傳統(tǒng)方法進行授課，即由教師進行理論授課及示范操作，然后由學(xué)員進行實踐操作。將2020年3月至2020年12月間參加培訓(xùn)的20 名學(xué)員作為實驗組，采用情景模擬教學(xué)法進行教學(xué)。2 組學(xué)員均為工作1年的住院醫(yī)師，在年齡、性別、學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)時方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.1）。

二、教學(xué)方法

1.情景模擬法教學(xué)：在正式授課前，要求學(xué)員先復(fù)習(xí)相關(guān)疾病的理論知識，觀看氣管插管及支氣管鏡操作的示教視頻。由教師介紹當天情景模擬教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，對學(xué)員進行分組及角色分配，并進行演練。演練中由教師扮演患者家屬，學(xué)員分別充當醫(yī)師、護士等角色，待操作熟練后，每位學(xué)員可輪換角色，體驗不同角色的操作過程。

正式授課時，由教師對支氣管鏡操作方面的內(nèi)容進行理論授課，然后應(yīng)用日喀則市人民醫(yī)院臨床實訓(xùn)中心的模擬教學(xué)設(shè)備，模擬急性呼吸衰竭患者，對學(xué)員進行現(xiàn)場支氣管鏡操作培訓(xùn)。開展模擬教學(xué)的教室內(nèi)設(shè)有CAE 支氣管內(nèi)鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)，另設(shè)置一張病床，病床上放置GD/LV48 支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型。將實驗組學(xué)員分組，每組3～4 人。教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)急性呼吸衰竭情景模擬病例（如85 歲男性患者，有吸煙史30年，因“咳嗽、咯痰1 周，加重伴氣急3 h”送至急診重癥監(jiān)護室），要求學(xué)員接手患者，根據(jù)監(jiān)護儀的血壓、呼吸、心率、氧飽和度等各項指標進行下一步處理。學(xué)員在了解相關(guān)情景后，首先需詢問相關(guān)病史，此時由教師扮演患者家屬，接受學(xué)員問診，學(xué)員完成問診后提出需要進行哪些體格檢查，由教師給出教案上預(yù)先設(shè)計的陽性體征，再由學(xué)員提出需要進一步檢查的項目，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、肺部CT 等，由教師再給出預(yù)先設(shè)計的相關(guān)檢查結(jié)果。學(xué)員首先作出疾病的診斷（急性呼吸衰竭），同時作出患者需要進行氣管插管、呼吸機輔助通氣的臨床治療決策，并按照要求說出支氣管鏡氣和插管的適應(yīng)證、禁忌證和術(shù)前準備物品。然后，由學(xué)員在GD/LV48 氣管插管模型上進行經(jīng)支氣管鏡氣管插管的實踐操作，并對呼吸機進行相關(guān)參數(shù)的設(shè)置。模擬在患者使用呼吸機過程中，儀器出現(xiàn)氣道高壓報警，此時學(xué)員需結(jié)合患者的肺部CT 圖像中右肺有大片肺不張的情況，考慮其有深部痰液阻塞，隨后由學(xué)員在虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上操作纖維支氣管鏡，進行鏡下痰液分泌物的發(fā)現(xiàn)和吸出。整個模擬操作結(jié)束后，由教師和學(xué)員一起回顧分析整個模擬操作過程中存在的問題。在教學(xué)中，教師可根據(jù)不同的病情版本，予學(xué)員反復(fù)練習(xí)。

2.傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)：對照組學(xué)員接受傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)，由教師進行理論授課并進行示范操作，然后讓學(xué)員應(yīng)用日喀則市人民醫(yī)院臨床實訓(xùn)中心的GD/LV48 支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型和CAE 支氣管鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)，進行實踐操作練習(xí)。

三、考核方法及教學(xué)評估

臨床實訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和操作標準，給予2 組學(xué)員相同難度的支氣管鏡和氣道管理的理論測試題考核，滿分為50 分。技能考核則包括應(yīng)用纖維支氣管鏡在GD/LV48 支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型上進行氣管插管，利用支氣管鏡通過支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型的聲門，進行支氣管樹探查，觀察各支氣管及各亞段的開口，并說出所到處的各肺葉、段的名稱；并在虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上參加一個病例的操作考核，由虛擬支氣管鏡系統(tǒng)根據(jù)學(xué)員的操作時間、已觀察到支氣管樹的比例、碰壁次數(shù)等指標來自動打分。最后由教師根據(jù)統(tǒng)一的技能考核評分表對學(xué)員的技能考核進行打分，滿分為50 分。

實驗組學(xué)員考核結(jié)束后，當場向其發(fā)放自制調(diào)查問卷，統(tǒng)計學(xué)生對情景模擬法教學(xué)的滿意度。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，數(shù)據(jù)用±s 表示，P＜0.05 時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2 組學(xué)員的理論力考核和技能考核結(jié)果

實驗組學(xué)員的理論考核成績?yōu)椋?2.80±6.82）分，顯著高于對照組[（37.65±5.09）分]（P＜0.05）；實驗組學(xué)員的技能考核成績?yōu)椋?4.75±7.52）分，同樣也顯著高于對照組[（40.75±5.91）分]（P＜0.01）（見表1）。

表1 2 組學(xué)員的支氣管鏡操作教學(xué)理論考核和技能考核成績（±s）

表1 2 組學(xué)員的支氣管鏡操作教學(xué)理論考核和技能考核成績（±s）

組別 人數(shù)（n） 技能考核（分） 理論考核（分）對照組 20 34.75±7.52 32.80±6.82實驗組 20 40.75±5.91 37.65±5.09 t 值 -2.81 -2.55 P 值 0.008 0.015

二、實驗組學(xué)員對情景模擬法教學(xué)的滿意度調(diào)查

本研究共向20 名實驗組學(xué)員發(fā)放問卷20 份，回收20 份，回收率達100%，問卷有效率達100%。調(diào)查結(jié)果顯示，超過85%的實驗組學(xué)員對在支氣管鏡氣道管理教學(xué)中采用情景模擬教學(xué)法表示“非常滿意”或“滿意”，認為該方法能提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性和參與度，促進學(xué)員對抽象理論知識的理解和記憶，加強臨床思維能力，促進學(xué)員將已學(xué)到的理論知識實際應(yīng)用在臨床病例中；超過85%的實驗組學(xué)員認為情景模擬法教學(xué)能提高學(xué)員的支氣管鏡實踐操作技能，培養(yǎng)團隊協(xié)作能力，以及醫(yī)師與護士之間、醫(yī)護人員與患者家屬之間的溝通能力（見表2）。

表2 實驗組學(xué)員對情景模擬法教學(xué)的滿意度問卷調(diào)查[n（%）]

討 論

一、高原醫(yī)療中支氣鏡的應(yīng)用

西藏日喀則市地處于海拔4 000 米，受低氧、低壓、高寒和高輻射等影響較大，故由多發(fā)傷、感染、休克等原因所導(dǎo)致的急性呼衰患者十分常見，且其中大多數(shù)患者都需要接受氣管插管后機械通氣治療[2]。應(yīng)用支氣管鏡對危重患者開展氣道管理（包括經(jīng)支氣管鏡的氣管插管、經(jīng)支氣管鏡清除氣道內(nèi)分泌物、肺泡灌洗等一系列技術(shù)），是重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)該熟練掌握的一項技能。在搶救急性呼吸衰竭、重癥肺炎患者的過程中，支氣管鏡均可以發(fā)揮關(guān)鍵性作用，特別是對于清醒狀態(tài)下的患者以及上呼吸道解剖異常、牙關(guān)緊閉等困難插管的患者，采用經(jīng)支氣管鏡進行氣管插管，可以明顯減少患者痛苦，同時減少反復(fù)試插的風險，一次插管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[3]。采用支氣管鏡給重癥肺炎患者吸痰，亦可以在直視下將支氣管鏡插到指定的支氣管葉段，有很強的針對性，清理氣道徹底，且可以進行肺泡灌洗，用灌洗液進行細菌、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，結(jié)果更加可靠，可指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用[4]。并且，支氣管鏡操作并不復(fù)雜，只要進行嚴格培訓(xùn)，學(xué)員僅需很短時間即可掌握插管和吸痰操作，可大范圍推廣，造福藏區(qū)的呼吸衰竭患者。

二、教學(xué)結(jié)果分析

由于需要經(jīng)支氣管鏡進行氣道管理的患者大多病情危重，為了能更好地培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)療人員熟練掌握支氣管鏡的操作、應(yīng)用，同時彌補教學(xué)資源匱乏、臨床實踐機會的不足，避免出現(xiàn)學(xué)員“在真實危重病患者身上進行第一次操作”的情況[5]，本研究把情景模擬法教學(xué)運用到支氣管鏡操作的實訓(xùn)課程中，由教師創(chuàng)設(shè)不同的臨床情景對學(xué)員進行模擬演練，改變以往在教學(xué)過程中重知識傳授、輕能力培養(yǎng)，重教師講授、輕學(xué)生參與的狀況，取得了較好的教學(xué)效果。

1.理論考核中情景教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)：在完成支氣管鏡氣道管理教學(xué)后的理論考核中，實驗組學(xué)員的理論考核得分明顯高于對照組學(xué)員。這個結(jié)果說明，在以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式中以教師講課為主，學(xué)員以聽講為主，被動被灌輸知識，對于課程中知識點的記憶不夠深刻，而情景模擬法教學(xué)要求學(xué)員提前準備課程相關(guān)內(nèi)容，并在課堂上扮演不同分工的醫(yī)務(wù)人員進行演練，易于激發(fā)學(xué)員的緊迫感和榮譽感，有利于學(xué)員主動學(xué)習(xí)和成長。同時，情景模擬法教學(xué)使運用支氣管鏡開展氣道管理的教學(xué)內(nèi)容更接近臨床實際情況，并把抽象的理論具體化[6]。例如，讓學(xué)員記憶在肺部CT 圖像中和支氣管鏡下所顯示的兩肺各葉肺段的解剖位置，以及兩者之間的相互關(guān)系，是教學(xué)中的難點之一，需要有一定的空間想象能力。在情景模擬法教學(xué)中，學(xué)員可以根據(jù)教師提供的不同典型患者的病史、體征、輔檢和肺部CT 圖像，親身操作或觀看其他學(xué)員的操作，來反復(fù)熟悉疾病的診斷標準和支氣管鏡的操作方法及流程，熟悉術(shù)前準備、適應(yīng)證和禁忌證等相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)肺部CT 圖像中病變的部位，在GD/LV48 訓(xùn)練模型或虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上進行各級支氣管樹的探查，到達相應(yīng)的肺葉段。在反復(fù)訓(xùn)練中，學(xué)員的視覺、聽覺與記憶融合在一起，可以更形象地理解肺各葉段的解剖和疾病的診治流程，增強了教學(xué)的吸引力，加深了學(xué)生對理論知識的理解和記憶，從而獲得了更好的理論考核成績，取得了更令人滿意的教學(xué)效果。

2.技能考核中情景教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)：而在支氣管鏡的操作技能考核中，實驗組學(xué)員的操作技能考核成績也明顯高于對照組學(xué)員。醫(yī)學(xué)教學(xué)最終要回歸到臨床工作能力，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力和實踐能力是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最重要的環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評估的主要指標[7]。情景模擬法教學(xué)過程中，設(shè)置了逼真的臨床場景，讓學(xué)員們按照要求完成1 例患者的診治流程，運行過程不予中斷。學(xué)員在該過程中，身臨其境所取得的救治經(jīng)驗和教訓(xùn)，遠比教師的理論說教更能讓其記憶深刻。例如，在情景模擬法教學(xué)模擬患者發(fā)生急性呼吸衰竭的場景中，每位學(xué)員都成為了救治團隊中的一員，身臨其境地在GD/LV48 支氣管鏡訓(xùn)練模型和虛擬模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上進行反復(fù)演練，強化了學(xué)員使用支氣管鏡通過聲門和探查支氣管樹的臨床操作技能，使其能熟練地快速判斷患者的病情，迅速準備術(shù)前相關(guān)物品，對患者采取正確、有效的搶救措施，并在搶救患者的過程中加強團隊成員之間的相互配合，保持良好的心理素質(zhì)和溝通能力，為今后能得心應(yīng)手地參加臨床工作打下扎實基礎(chǔ)。

3.情景教學(xué)滿意度較高：同時，對實驗組學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，85%的學(xué)員非常滿意或滿意情景模擬法教學(xué)，認為情景模擬法教學(xué)激發(fā)了其學(xué)習(xí)熱情，提高了其學(xué)習(xí)的主動性和參與度，對于提高支氣管鏡氣道管理的理論知識和實踐操作技能、培養(yǎng)團隊協(xié)作和溝通能力十分有效。本教研培訓(xùn)組將情景模擬教學(xué)運用到日喀則市相關(guān)醫(yī)療單位醫(yī)療人員的支氣管鏡操作實訓(xùn)課程中，使用局部氣道模型和虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，提供相對真實的臨床環(huán)境，卻并不在真實患者身上操作，便于消除初學(xué)者的壓力，又可以反復(fù)多次地練習(xí)，幫助操作者在較短時間內(nèi)得到強化訓(xùn)練，實現(xiàn)標準化；同時設(shè)計與支氣管鏡氣道管理教學(xué)重點、難點相關(guān)的臨床病例的情景模擬教案，讓學(xué)員融入到特定的診治過程中，從而鍛煉其臨床思維；為避免因醫(yī)患不良溝通而引發(fā)的糾紛，目前醫(yī)學(xué)教育大綱中對醫(yī)師臨床溝通能力的培養(yǎng)提出了更高的要求，而情景模擬法教學(xué)采用角色扮演演練也鍛煉了醫(yī)師的臨床溝通能力，以上種種都說明情景模擬法教學(xué)采用情景創(chuàng)設(shè)、角色演練，架起了理論知識與臨床實踐間的橋梁[8]。

但在高原地區(qū)的教學(xué)過程中，也發(fā)現(xiàn)了情景模擬教學(xué)對于教師、教學(xué)環(huán)境和教學(xué)設(shè)備的依賴性較高，某些關(guān)鍵教學(xué)設(shè)備價格昂貴，且教師要有豐富的教學(xué)經(jīng)驗，需要花費較長的時間來進行教案的設(shè)計和備課，并不是任何醫(yī)院都可以進行的。其次，情景模擬教學(xué)畢竟不是真正的臨床現(xiàn)場和真實的患者，教學(xué)效果不能和臨床實際教學(xué)完全相同。這些都需要培訓(xùn)教師根據(jù)當?shù)噩F(xiàn)有的環(huán)境、設(shè)備和學(xué)員的特點以及教學(xué)反饋，進一步完善支氣管鏡教學(xué)課程。

總之，本教研培訓(xùn)組將情景模擬法教學(xué)運用到支氣管鏡氣道管理的臨床教學(xué)中，達到了預(yù)期的教學(xué)目標，為日喀則市初步培訓(xùn)了一批掌握該技術(shù)的重癥醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，為進一步探索在高原地區(qū)有效開展支氣管鏡氣道管理的教學(xué)積累了經(jīng)驗。