文韜，李軍，農(nóng)進(jìn)，寧中興，苑東杰

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000）

0 引言

恙蟲(chóng)病是由恙螨東方體亦稱恙蟲(chóng)病立克次體寄生在恙螨身上而后通過(guò)恙螨叮咬易感人群從而引起的一種地方疫源性疾病[1]。恙螨寄生宿主種類廣闊，最主要的是嚙齒類動(dòng)物，然后是食蟲(chóng)類動(dòng)物，其中嚙齒類動(dòng)物中以鼠類居多。因此，在生活環(huán)境衛(wèi)生欠佳的地方發(fā)病較高。在我國(guó)以及亞太地區(qū)廣泛分布，甚至毗鄰亞太地區(qū)的中亞、中東也有該疾病的相關(guān)報(bào)道[2]。恙蟲(chóng)病既往曾被列為我國(guó)法定傳染性疾病。究其典型病理表現(xiàn)為血管炎，若診治不及時(shí)將可能導(dǎo)致全身多器官功能障礙。我國(guó)對(duì)于恙蟲(chóng)病的診斷多采用第四版《實(shí)用傳染病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3周野外活動(dòng)史;(2)發(fā)熱;(3)焦痂或潰瘍;(4)肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大;(5)外斐反應(yīng)≥1∶160;同時(shí)滿足以上3項(xiàng)即可診斷恙蟲(chóng)病。本文回顧性分析2018年8月入住右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的一例以急性肺栓塞、高熱伴器官功能障礙為臨床特征的重癥恙蟲(chóng)病病例診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病史及查體

王某，男，54歲，因“畏寒、發(fā)熱3天，胸悶、胸痛呼吸困難1天?！庇?018年8月8日21時(shí)入住我院重癥醫(yī)學(xué)科。患者于入院前3天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，熱型不詳，偶有干咳，伴頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、胸痛呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉等。于當(dāng)?shù)卦\所治療后（具體不詳），發(fā)熱較前減低。入院前當(dāng)天凌晨5時(shí)許，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，胸痛位于胸骨后，呈撕裂樣持續(xù)性疼痛，與呼吸無(wú)關(guān)，伴有頭暈、乏力、咳嗽、咳痰，無(wú)咯血，無(wú)惡心、嘔吐。遂前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行急診CT檢查，提示：“肺栓塞、肺部感染”，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，遂由救護(hù)車送至我院就診，我院急診行相關(guān)檢查后，遂擬：“1、肺栓塞2、肺部感染3、急性呼吸功能衰竭”收入我科。病后精神、睡眠、食欲差，小便減少，大便無(wú)，體重?zé)o明顯變化。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓2年（最高壓不詳），未規(guī)律服用藥物；吸煙30余年，約10支/天，余無(wú)特殊。入住我科體格檢查：體溫：36.8℃，心率：166次/分，呼吸：39次/分，血壓：106/68mmHg（帶入多巴胺泵注 12μg/kg min），SPO289%（吸氧流量5L/min）。神清，精神差，稍有煩躁，急性病容，自動(dòng)體位；全身皮膚黏膜無(wú)蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓（約3mm）；頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈充盈；呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音；心界不大，律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；右側(cè)腋前可見(jiàn)一約黃豆大小焦痂（圖1），右側(cè)腋窩可觸及多個(gè)淋巴結(jié)腫大；生理反射存在，病理反射未引出；四肢皮溫正常，無(wú)水腫。入住我科后完善血常規(guī)、血?dú)?、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、腦利鈉肽前體（proBNP）、甲功、凝血等檢查。

圖1 右側(cè)腋前焦痂

1.2 輔助檢查

入住我院后行相關(guān)檢查：床邊動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜CO221mmHg、PO268mmHg、PH7.34、Lac 4.8mmol/L、ABE-14.2mmol/L；凝血5項(xiàng)：APTT 67.2s、FDP 69μg/L；血常規(guī)：WBC 7.8×109/L、N 7.0×109/L、L 0.62×109/L、N% 89.8%、RBC 5.0×109/L、Hb 151g/L、PLT 27×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白136.7mg/L；生化：DBIL 17.9μmol/L、TP 37g/L、ALB 19.6g/L、CREA 472μmol/L、MREA 26.56mmol/L、MA 1076μmol/L、LDH 983M/L、CK 281M/L、CK-MB 48M/L、TG 5.0mmol/L、ALT 8M/L、AST 23M/L、GGT264M/L、K 4.2mmol/L、Na 134mmol/L；降鈣素原 40.49；D-二聚體 8.6、外斐試驗(yàn)：陰性。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)未見(jiàn)異常。我院急診CTA：（1）考慮左肺下葉后基底段遠(yuǎn)端分支局限性栓塞；（2）兩肺炎癥；（3）兩側(cè)胸腔少量積液；下肢動(dòng)靜脈彩超：未見(jiàn)異常。

1.3 診療過(guò)程

根據(jù)病史+查體+輔助檢查，我科考慮診斷：（1）重癥恙蟲(chóng)??；（2）膿毒性休克；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸衰竭；（5）急性腎損傷；（6）多器官功能障礙綜合征；（7）凝血功能障礙；（8）肺部感染；（9）低蛋白血癥。其中，根據(jù)患者近期有田間勞作史+高熱+焦痂+腋窩淋巴結(jié)腫大等病史及查體，考慮患者恙蟲(chóng)病診斷。再按照第四版《實(shí)用傳染病學(xué)》及park等[3]于2011年所提出的重癥恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在恙蟲(chóng)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官功能損害，即診斷為重癥恙蟲(chóng)病。治療上：患者入住我科后呼吸急促、血氧下降，立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；藥物治療：予恙蟲(chóng)病立克次體敏感性藥物多西環(huán)素100mg Q12h+脂溶性抗生素阿奇霉素0.5g QD抗立克次體感染，以及經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林舒巴坦鈉 2.5g Q8h聯(lián)合抗感染；地塞米松 5mg Qd減輕血管炎癥反應(yīng)，抗休克；低分子肝素鈣5000u溶栓；咖啡酸片升血小板；輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥；8月9日復(fù)查生化：AST 263U/L，ALT 88U/L，加用還原性谷胱甘肽保肝降酶；患者因入院至8月9日15時(shí)許，患者總?cè)肓?695mL,總出量：550mL，結(jié)合8月9日復(fù)查：CREA 484μmol/L，遂行床旁血液凈化治療，病程中共計(jì)血液凈化3次。經(jīng)以上綜合治療后，患者病情較前改善，于8月17日轉(zhuǎn)入感染科普通病房治療，8月20日，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

重癥恙蟲(chóng)病是恙蟲(chóng)病發(fā)展的重癥階段，其在恙蟲(chóng)病的基礎(chǔ)上導(dǎo)致多器官功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。常見(jiàn)的有肝功能障礙、呼吸系統(tǒng)損害、急性腎損傷等一系列臨床綜合征。其中，肝功能損害是重癥恙蟲(chóng)病患者中最易發(fā)生的器官功能損害。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重癥恙蟲(chóng)病伴肝功能損害可高達(dá)74.2%[4]，輔助檢查中常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，并且可高達(dá)正常值的兩倍以上；而位列于重癥恙蟲(chóng)病多器官功能衰竭損害第二位的就是呼吸功能損害。恙蟲(chóng)病及重癥恙蟲(chóng)病的血管性炎癥，常導(dǎo)致肺部間質(zhì)性炎癥、充血、肺部水腫等，進(jìn)而還可引起呼吸困難，血氧飽和度下降，胸腔積液[5]，嚴(yán)重者將直接導(dǎo)致呼吸衰竭。對(duì)于疾病的診斷，主要依靠病史+臨床表現(xiàn)+焦痂+外斐試驗(yàn)進(jìn)行判定，但是外斐試驗(yàn)陽(yáng)性率極低，缺乏敏感性和特異性[6]。并且和時(shí)間的發(fā)展有著一定關(guān)系。因此，往往許多恙蟲(chóng)病患者的外斐試驗(yàn)結(jié)果呈陰性。隨著科研的深入，實(shí)驗(yàn)室檢查已經(jīng)擴(kuò)展到如血清學(xué)檢查、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、二代基因測(cè)序(NGS)等目前最新診斷技術(shù)。

就本病例而言，重癥恙蟲(chóng)病伴肺血栓栓塞在目前的文獻(xiàn)報(bào)道中較為少見(jiàn)，探究其病因，考慮恙蟲(chóng)病立克次體導(dǎo)致全身血管炎，進(jìn)而常發(fā)生多灶性血管凝血[7]，以及肺部炎性介質(zhì)的釋放、肺水腫的出現(xiàn)等原因?qū)е路窝芩ㄈ５?，因目前較少有對(duì)恙蟲(chóng)病伴肺栓塞的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ徒?，因此，在其發(fā)病機(jī)制上還需要進(jìn)行更加進(jìn)一步的討論。診療上，因本地區(qū)處于恙蟲(chóng)病及重癥恙蟲(chóng)病的疫區(qū)，因此對(duì)重癥恙蟲(chóng)病有一定認(rèn)識(shí)，能夠及時(shí)甄別；由于實(shí)驗(yàn)室檢查如外斐試驗(yàn)對(duì)于該病的敏感性及特異性較低，因此在無(wú)其他最新診斷技術(shù)的條件下，詳細(xì)的詢問(wèn)病史以及仔細(xì)的查體發(fā)現(xiàn)特征性焦痂是對(duì)于本病早診早治的關(guān)鍵。治療上，及時(shí)正確治療，是改善器官功能的核心。重癥恙蟲(chóng)病病因治療包括西環(huán)素、阿奇霉素等脂溶性抗生素的抗立克次體作用；對(duì)癥支持治療如血液凈化和呼吸支持、血漿輸注等綜合治療方案；然而，根據(jù)該病的病理機(jī)制，全身血管性炎癥，合理及時(shí)使用激素對(duì)于炎癥的控制有極大的幫助。但是，對(duì)于激素劑量的把握和時(shí)間點(diǎn)的控制目前卻少有文獻(xiàn)報(bào)道和治療規(guī)范，常根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的臨床經(jīng)驗(yàn)決定，而這也導(dǎo)致該病的療效差異的原因。因此，對(duì)于重癥恙蟲(chóng)病肺血栓形成的具體機(jī)理以及激素的使用，仍有待進(jìn)一步探索。