姚麗嫻 陳美揚(yáng) 唐雯琦 章左艷

上海第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，上海 200233

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者病情通常較為嚴(yán)重，身上管道多，患者可能會(huì)有意識(shí)或無意識(shí)的將身上的管道拔除，引發(fā)非計(jì)劃拔管、墜床等不良事件發(fā)生，影響進(jìn)一步的治療，甚至危及生命[1]。因此，為保證ICU 機(jī)械通氣患者安全，防止不良事件發(fā)生，醫(yī)生通常會(huì)開具保護(hù)性約束醫(yī)囑，以減少不良事件發(fā)生。約束帶或約束手套作為常規(guī)肢體約束工具，可約束患者的腕部，減少非計(jì)劃拔管、墜床等不良事件發(fā)生，但由于患者的手指靈活性未受限制，躁動(dòng)或意識(shí)障礙患者可發(fā)生自傷事件[2-3]。分指握力球是一種手部抓握訓(xùn)練的干預(yù)方式，可增加患者上肢靜脈回流及手部力量，具有固定牢固、不易移位的特點(diǎn)[4]。由此，推測(cè)分指握力球運(yùn)用于ICU 機(jī)械通氣患者中可獲益，但目前相關(guān)報(bào)道較少?；诖?，本研究將重點(diǎn)觀察分指握力球運(yùn)用于ICU 機(jī)械通氣患者中的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018 年7 月至2019 年1 月上海第六人民醫(yī)院收治的100 例ICU 機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和試驗(yàn)組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；②躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)定量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]評(píng)分在-2～1 分；③留置氣管插管，且同時(shí)留置中心置管、導(dǎo)尿管、胃管、腹引管其中任意2 種以上管道；④醫(yī)囑需實(shí)施保護(hù)性約束。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女；②合并肺部損傷；③約束部位皮膚紅腫、破損或有皮疹；④ICU 機(jī)械通氣期間發(fā)生譫妄；⑤心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑥入住ICU 時(shí)診斷為肺部感染；⑦合并嚴(yán)重顱腦損傷。患者及家屬均簽署知情同意書。常規(guī)組男31 例，女19 例；年齡50～73 歲，中位年齡52.00（50.00，54.00）歲；泌尿生殖系統(tǒng)疾病6 例，心血管疾病8 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5 例，呼吸系統(tǒng)疾病7 例，消化系統(tǒng)疾病4 例，骨科多發(fā)傷創(chuàng)傷7 例，心外科術(shù)后7 例，普外科術(shù)后6 例；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）[6]15～32 分，平均（19.23±1.02）分。試驗(yàn)組男29 例，女21 例；年齡50～70 歲，中位年齡[53.00（51.00，55.00）]歲；泌尿生殖系統(tǒng)疾病7 例，心血管疾病7 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病4 例，呼吸系統(tǒng)疾病7 例，消化系統(tǒng)疾病5 例，骨科多發(fā)傷創(chuàng)傷6 例，心外科術(shù)后8 例，普外科術(shù)后6 例；APACHEⅡ評(píng)分16～33 分，平均（19.56±1.22）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案，并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法

常規(guī)組采用常規(guī)干預(yù)，試驗(yàn)組采用常規(guī)干預(yù)+分指握力球。

1.2.1 常規(guī)干預(yù)方法 在患者機(jī)械通氣期間，做好患者口腔護(hù)理及手部衛(wèi)生；抬高床頭30°～45°；同時(shí)在機(jī)械通氣期間維持氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4～6 小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次，每7 天更換一次呼吸機(jī)管路，每天喚醒、評(píng)估患者能否脫機(jī)拔管；同時(shí)進(jìn)行外科ICU 護(hù)理干預(yù)，具體方法：采用普通布藝約束帶約束手腕，并固定于床欄上，限制其手部活動(dòng)，若患者情緒躁動(dòng)，可根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)靜治療，維持患者RASS 評(píng)分在-2～1 分，固定導(dǎo)管，若膠布松脫、污染，及時(shí)更換。

1.2.2 分指握力球 于接班時(shí)，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，同時(shí)使用分指握力球、手腕約束帶對(duì)患者進(jìn)行約束，分指握力球加強(qiáng)患者的手部約束，先放置球體在患者掌心，再采用魔術(shù)貼分別將球與五指固定，并采用繩帶將魔術(shù)貼系于手腕約束帶上，預(yù)防握力球脫落。再對(duì)患者翻身時(shí)，注意對(duì)患者手指部位魔術(shù)貼進(jìn)行檢查，使其位于手指近節(jié)指骨，確保固定效果；患者手握住握力球，將握力球捏小至1/2 大小的力量緊握10 s，松開10 s，共20 s，連續(xù)25～30 次為1 組運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持訓(xùn)練2 組直至成功脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

①脫機(jī)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組脫機(jī)時(shí)間（轉(zhuǎn)換成閉環(huán)通氣模式至撤機(jī)時(shí)間）。②舒適度：于拔管后，評(píng)估兩組患者的約束舒適度，采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（numerical rating scale，NRS）[7]進(jìn)行評(píng)估，滿分為10 分，其中0～3 分為非常舒適，4～7 分為舒適，8～10 分為不舒適，總舒適度=（舒適例數(shù)+非常舒適例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組手腕約束處紅腫（手腕約束處的皮膚明顯腫于約束部位上方皮膚）、手腕約束處皮膚損傷（手腕約束處的皮膚出現(xiàn)水皰或有破損）、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlism，VTE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脫機(jī)時(shí)間比較

試驗(yàn)組脫機(jī)時(shí)間[2.00（2.00，3.00）d]短于常規(guī)組[4.50（4.00，5.00）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=8.968，P ＜0.001）。

2.2 兩組約束舒適度比較

試驗(yàn)組約束總舒適度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組約束舒適度比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件比較

試驗(yàn)組手腕約束處紅腫、手腕約束處皮膚損傷發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組VTE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良事件比較[例（%）]

3 討論

ICU 機(jī)械通氣患者大多存在恐懼或嚴(yán)重不適感，不愿配合相關(guān)治療和檢查，墜床、抓傷、非計(jì)劃拔管等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，不利于疾病的治療[8]。目前，肢體約束、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療及導(dǎo)管固定是預(yù)防ICU 機(jī)械通氣患者墜床、抓傷、非計(jì)劃拔管的主要方法，其中最為有效的方法是肢體約束[9]。約束帶作為常規(guī)的約束工具，可有效約束患者的手腕，減少墜床、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生[10]。但在采用約束帶時(shí)，患者因手部被約束帶固定于床欄上，處于下垂?fàn)顟B(tài)，加上血壓測(cè)量、血糖檢測(cè)等，可加重手部腫脹，且患者約束肢體處于約束狀態(tài)，活動(dòng)較少，導(dǎo)致舒適度較低，易引起患者躁動(dòng)情緒，不利于疾病的進(jìn)一步治療[11-12]。機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期處于完全或幾乎完全制動(dòng)狀態(tài)，生理功能下降，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，影響肌肉蛋白質(zhì)的合成和分解，更易發(fā)生肌肉衰弱，短期內(nèi)可延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間及入住ICU通氣時(shí)間[13-14]。分指握力球是將球體置于患者的掌心，利用魔術(shù)貼將患者五個(gè)手指的第二指間關(guān)節(jié)固定于球體上，即可限制患者手指掌曲抓物能力，又對(duì)約束肢體進(jìn)行功能鍛煉[15]。由此，猜測(cè)分指握力球運(yùn)用于ICU 機(jī)械通氣患者中可獲益。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組脫機(jī)時(shí)間短于常規(guī)組，約束總舒適度高于常規(guī)組，手腕約束處紅腫、手腕約束處皮膚損傷發(fā)生率低于常規(guī)組，說明分指握力球可縮短ICU 機(jī)械通氣患者的脫機(jī)時(shí)間，減少ICU機(jī)械通氣患者手腕約束處紅腫及皮膚損傷發(fā)生，提高ICU 機(jī)械通氣患者約束舒適度。分析原因如下：

研究指出，機(jī)體上肢部分肌肉如肱二頭肌、三角肌等具有輔助呼吸和保持上肢姿勢(shì)的雙重功能。運(yùn)動(dòng)可以使這部分肌肉的功能得到鍛煉，增強(qiáng)這部分肌肉輔助呼吸，提高呼吸效率[16]?；颊咴谑褂梅种肝樟η蜻M(jìn)行干預(yù)時(shí)，患者的各個(gè)手指均可自由活動(dòng)，不會(huì)影響指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，既可有效控制手指的活動(dòng)范圍，又可進(jìn)行約束肢體的功能鍛煉，有效增加上肢血運(yùn)，改善肌肉力量，提高血氧水平，進(jìn)而縮短脫機(jī)時(shí)間[17-18]。常規(guī)約束帶約束限制ICU 機(jī)械通氣患者手臂的自由活動(dòng)，使被約束手臂長(zhǎng)期處于同一種姿勢(shì)，降低患者的約束舒適度，造成患者不滿，易激發(fā)患者的抗拒心理，出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，嚴(yán)重可導(dǎo)致約束并發(fā)癥發(fā)生[19-20]。而分指握力球最大的特點(diǎn)是患者的雙手可自由活動(dòng)，使患者沒有被束縛的感覺，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，且球體置于掌心，增加患者的安全感，同時(shí)分指握力球的球體為海綿組成，柔軟不失彈性，5 個(gè)手指的魔術(shù)貼固定帶選用柔軟透氣的絲絨面料，帶上后患者的舒適性好，有效減輕患者抵觸心理，提升患者約束舒適度[21-22]。研究指出，肢體約束相關(guān)不良事件有皮膚紅腫、擦傷、腫脹等，不僅會(huì)給患者帶來心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重的患者常合并神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，表現(xiàn)為肌萎縮、輕癱等，可導(dǎo)致撤機(jī)困難，不利于患者的預(yù)后[23]。而ICU 機(jī)械通氣患者通過分指握力球的握力鍛煉，可加強(qiáng)前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)在肌群訓(xùn)練，擴(kuò)張內(nèi)皮依賴性血管，增加前臂血流速度、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子濃度及血腫內(nèi)皮組細(xì)胞，降低肢體腫脹發(fā)生[24]。同時(shí)患者掌心握有握力球，可增強(qiáng)其安全感，且手指關(guān)節(jié)均可自由活動(dòng)，避免指關(guān)節(jié)僵硬、疲勞、指端腫脹等不適，減輕患者恐懼及抗拒心理，增加患者對(duì)約束的配合度，減少無意識(shí)的抓物及拉扯行為，減少約束帶引起的局部皮膚損傷[25]。

此外，本研究?jī)H限于留置中心置管、導(dǎo)尿管、胃管、腹引管4 種管道，對(duì)于ICU 患者其他留置管道及對(duì)非計(jì)劃拔管發(fā)生率的影響還有待進(jìn)一步研究，后續(xù)研究應(yīng)增加入選病例數(shù)，進(jìn)一步分析分指握力球預(yù)防ICU 機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管的效果。

綜上所述，分指握力球可提高ICU 機(jī)械通氣患者約束舒適度，縮短脫機(jī)時(shí)間，減少手腕約束處皮膚損傷及腫脹發(fā)生。