潘景潤，宮希軍，徐海燕，王龍勝（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 安徽 合肥 230000）

克羅恩病（crohn disease, CD）臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情反復(fù)，病變范圍以遠(yuǎn)端回腸、結(jié)腸及直腸多見，其特征性改變是腸壁的節(jié)段性受累和腸壁透壁性炎癥，可侵犯腸壁全層。多數(shù)病理診斷結(jié)果以炎性病變結(jié)果居多，縱行潰瘍及干酪樣肉芽腫是CD及ITB的主要病理特征，但發(fā)現(xiàn)率較低，僅為14.3%及17.6%[1]，隨著CTE在診斷腸道疾病中的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)，CTE對(duì)兩者的鑒別作用也日益提升，而目前對(duì)于鑒別的參數(shù)、方法沒有明確統(tǒng)一的規(guī)定，國內(nèi)學(xué)者何瑤等[2]曾經(jīng)提出過關(guān)于CD的內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使得依據(jù)相對(duì)客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷CD成為可能，目前對(duì)于CD的CTE診斷仍沒有符合臨床應(yīng)用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本文作者通過CD與ITB各方面資料的對(duì)比分析研究進(jìn)行回顧性思考，并在本文中對(duì)研究制定出的初步CTE評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，并對(duì)收集的60例確診病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，討論其實(shí)用性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月—2019年9月我院確診的CD及ITB患者共60例（CD 患者40例，ITB患者20例），CD組患者中男性18例，女性22例；年齡35～50歲，平均（42.25±5.66）歲；ITB組患者男性11例，女性9例；年齡36～55歲，平均（43.11±5.45）歲，兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例臨床、內(nèi)鏡及CTE資料均完整收集記錄；患者檢查前均按要求做CTE檢查前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

CD納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO確診標(biāo)準(zhǔn)或疑診標(biāo)準(zhǔn)者[3]；②病理未見干酪樣壞死組織，病理所見符合CD診斷者；③臨床、內(nèi)鏡與影像學(xué)表現(xiàn)均傾向于CD特征者；④按照CD治療方案，隨訪時(shí)間≥1年，治療后臨床、內(nèi)鏡狀況及影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善、有效且符合CD自然病程者。

ITB納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變腸壁、鄰近腹膜或腹腔淋巴結(jié)中有干酪樣壞死性肉芽腫，或病理中找到結(jié)核分枝桿菌；②臨床、內(nèi)鏡及影像學(xué)表現(xiàn)高度懷疑ITB，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療≥6個(gè)月，臨床癥狀明顯緩解，腸鏡或CTE病變基本消失，隨訪時(shí)間9～12個(gè)月無復(fù)發(fā)征象者也可為臨床確診。

1.3 影像及內(nèi)鏡檢查方法及技術(shù)要求

CT檢查前患者準(zhǔn)備：CTE檢查前2天進(jìn)半流質(zhì)飲食，至前1天進(jìn)流質(zhì)飲食并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前一日晚8點(diǎn)后禁飲食。掃描前1 h內(nèi)每間隔15～20 min服完1 000～1 500 mL 2.5%等滲甘露醇溶液（注：有腸梗阻表現(xiàn)者應(yīng)酌減，分3次），檢查前5～10 min內(nèi)肌肉注射山莨菪堿（654-2）20 mg。造影劑采用非離子型對(duì)比劑（碘帕醇注射液，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)），使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入（劑量1.5 mL/kg）。病例采用Philips Brilliance iCT進(jìn)行全腹掃描，掃描范圍從膈肌至恥骨聯(lián)合上緣水平。CTE所需觀察內(nèi)容包括：①病變腸壁定位、腸壁厚度、腸壁強(qiáng)化及腸腔狹窄情況等；②腸管周邊情況，包括腸周脂肪密度變化、蜂窩織炎、膿腫及淋巴結(jié)等；③血管情況及瘺管等并發(fā)癥。

所有患者均通過Olympus CF 260型電子腸鏡或雙氣囊小腸鏡（FujiEN-450P5，日本Fuji公司）進(jìn)行觀察與圖像采集，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師閱片，描述并記錄病變部位、范圍及特征表現(xiàn)，所觀察指標(biāo)包括節(jié)段性病變、直腸與肛門受累、潰瘍形態(tài)、回盲瓣情況以及假息肉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)本文作者初擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者分別進(jìn)行評(píng)分（臨床、內(nèi)鏡及CTE評(píng)分），予以記錄比較，根據(jù)評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果，運(yùn)用ROC曲線，觀察曲線下面積觀察判斷系統(tǒng)準(zhǔn)確性，根據(jù)約登指數(shù)分別計(jì)算并比較各評(píng)分系統(tǒng)特異度及靈敏度。采用Pearson（正態(tài)分布數(shù)據(jù)）或Spearman（偏態(tài)分布數(shù)據(jù)）評(píng)價(jià)CTE指標(biāo)與內(nèi)鏡及臨床評(píng)分的相關(guān)性，并觀察CTE指標(biāo)（腸壁分層強(qiáng)化）與臨床及內(nèi)鏡結(jié)果相關(guān)性。結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例評(píng)分結(jié)果分析

根據(jù)所得各組指標(biāo)所賦分值對(duì)現(xiàn)有的60例病例進(jìn)行評(píng)分，分別求出其臨床、內(nèi)鏡及CTE評(píng)分結(jié)果，將評(píng)分結(jié)果應(yīng)用SPSS軟件分別繪制ROC曲線，由ROC曲線相關(guān)計(jì)算可得出臨床、內(nèi)鏡及CTE評(píng)分系統(tǒng)曲線下面積（AUC）分別為0.896、0.865及0.963，臨床+內(nèi)鏡評(píng)分AUC為0.957。求得約登指數(shù)最大處臨床評(píng)分系統(tǒng)靈敏度及特異度分別為82.5%、90.0%，內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)靈敏度及特異度分別為75.0%、80.0%，CTE評(píng)分系統(tǒng)靈敏度及特異度分別為82.5%及100%。

由表1可得知，CTE與臨床、內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）；而腸壁分層強(qiáng)化指標(biāo)對(duì)于診斷CD有較高價(jià)值，且與臨床及內(nèi)鏡指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），可以認(rèn)為對(duì)于診斷CD有價(jià)值，見表2。

表1 CTE與臨床及內(nèi)鏡評(píng)分間的相關(guān)性

表2 腸壁強(qiáng)化方式與內(nèi)鏡評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

CD是一種腸道非特異性的肉芽腫性慢性炎癥，多認(rèn)為病變腸道黏膜屏障損傷是其始發(fā)因素，腸結(jié)核好發(fā)部位為回盲部，且我國ITB發(fā)病率仍然維持在高發(fā)狀態(tài)，兩者的鑒別診斷仍為現(xiàn)今需要解決的難題[4]。

本研究納入特異度較高的CTE指標(biāo)初步制定出了臨床、內(nèi)鏡及CTE評(píng)分系統(tǒng)，而本研究通過對(duì)60例病例進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)一步驗(yàn)證該評(píng)分系統(tǒng)的有效性及準(zhǔn)確性。在本研究中，內(nèi)鏡+臨床評(píng)分系統(tǒng)中肯定診斷36例（60%，CD 26例、ITB 10例），可疑診斷7例（11.7%，CD 5例、ITB 2例），16例不能提供診斷（26.7%，CD 9例，ITB 7例），誤診為1例（1.7%，ITB 1例）。結(jié)果與何瑤等人研究結(jié)果相似[2]，說明此方法建立的評(píng)分系統(tǒng)有較高參考價(jià)值。CTE評(píng)分系統(tǒng)中肯定診斷44例（73.3%，CD 33例、ITB 11例），可疑診斷3例（5.0%，CD 1例、ITB 2例），11例不能提供診斷（18.3%，CD 5例，ITB 6例），誤診為2例（3.3%，CD 1例，ITB 1例）。由以上數(shù)據(jù)可以得出，雖然仍有部分患者無法提供有價(jià)值診斷，但是CTE評(píng)分系統(tǒng)可明顯提高CD及ITB診斷率，并且，單獨(dú)CTE評(píng)分系統(tǒng)的建立更方便影像科醫(yī)生獨(dú)立判斷，即影像指標(biāo)的評(píng)價(jià)更加客觀，更適用于臨床實(shí)際應(yīng)用。

同時(shí)，就本組數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)曲線下面積越大準(zhǔn)確性越高的準(zhǔn)則，就本研究而言CTE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于CD的診斷在統(tǒng)計(jì)上其診斷效能最佳（AUC 0.963），可能和CTE數(shù)據(jù)更完善、納入指標(biāo)較多有關(guān)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)中認(rèn)為曲線下面積大于0.9時(shí)可認(rèn)為有較高準(zhǔn)確性，即可以認(rèn)為CTE評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確性較好。根據(jù)約登指數(shù)越大其真實(shí)性越高的原則，由上可知CTE評(píng)分系統(tǒng)靈敏度與臨床評(píng)分系統(tǒng)相似，而特異度較前兩者稍高，即可認(rèn)為CTE評(píng)分系統(tǒng)臨床可用性較高?？梢娤鄬?duì)于單純臨床及內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)而言，CTE評(píng)分系統(tǒng)的加入可提高CD診斷的特異度及靈敏度，提供更全面的信息從而提高診斷率，在CD臨床診斷及與ITB鑒別困難中有希望作為參考體系，對(duì)可觀察指標(biāo)進(jìn)行有權(quán)重的分析[5]。

目前，關(guān)于CTE指標(biāo)的研究也在不斷細(xì)化中，評(píng)分系統(tǒng)的建立仍需要更大樣本量的加入和驗(yàn)證，進(jìn)一步細(xì)化具體的成像標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核臨床指標(biāo)有希望對(duì)輕、中、重度炎癥進(jìn)行量化，成為未來跨學(xué)科研究的課題，影像學(xué)指標(biāo)的加入對(duì)于臨床療效及預(yù)后也可能提供較有價(jià)值的參考。