萬 濱 張 卓 鄧新喜

江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外一科，江西九江 332000

精索靜脈曲張在人群中較為高發(fā)，無論是兒童、青少年還是青春期以后男性，其均存在較高的發(fā)病率。在發(fā)病后，如患者不及時入院進(jìn)行針對性治療，有可能導(dǎo)致患者不育，或是其他生殖功能障礙情況。當(dāng)前臨床中主要以手術(shù)方案對此病進(jìn)行針對性治療，而在臨床中包含的術(shù)式較多，不同的術(shù)式其實施成效也存在一定的差異[1]。因此，如何根據(jù)患者的病情實際情況、體質(zhì)實際情況選擇合理的術(shù)式完成治療，改善患者預(yù)后是當(dāng)前臨床關(guān)注的重點問題之一[2]?；诖耍狙芯空归_論證，將臨床常用的開放腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)方法、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)方法、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)作為探討中心，以140 例精索靜脈曲張患者作為研究對象，納入三種術(shù)式進(jìn)行分組比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2019年6月九江市第一人民醫(yī)院收治的140 例精索靜脈曲張患者作為研究對象，按照不同的手術(shù)方法分為開放手術(shù)組（37例）、腹腔鏡手術(shù)組（70 例）與顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（33例）。開放手術(shù)組中，年齡18～55 歲，平均（38.55±4.52）歲，病灶左側(cè)33 例，右側(cè)4 例。腹腔鏡手術(shù)組中，年齡18～56 歲，平均（38.12±4.80）歲；病灶左側(cè)55 例，右側(cè)15 例。顯微鏡手術(shù)組中，年齡18～58歲，平均（38.68±4.91）歲；病灶左側(cè)26 例，右側(cè)7 例。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合精索靜脈曲臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且存在勃起障礙；②年齡18～60 歲，有性生活史；③符合手術(shù)指證，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合精索靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)，非原發(fā)性精索靜脈曲張；②存在不符合手術(shù)指征的其他疾病；③神經(jīng)功能、語言功能障礙，凝血功能障礙。

1.2 方法

開放手術(shù)組采用開放腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)方法：將患者體位調(diào)整為平臥，麻醉方式為腰麻，作斜切口于右下腹，長度4～5 cm，沿纖維方向?qū)⒏雇庑奔‰炷で虚_，分離腹內(nèi)斜肌、橫肌，將腹橫切膜切開，定位精索靜脈位置，充分游離擴(kuò)張靜脈，將兩端結(jié)扎，中間剪斷，再將兩斷線結(jié)扎，止血，逐層縫合切口，術(shù)畢。

腹腔鏡手術(shù)組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)方：臍下切口，長度1 cm 左右，置入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧?，拔出氣腹針，將Trocar 置入，對精索血管及輸精管位置進(jìn)行定位后，剪開精索血管表面?zhèn)雀鼓?，將精索靜脈分離，遠(yuǎn)近端結(jié)扎。

顯微鏡手術(shù)組采用顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)方法：作切口于腹股溝處環(huán)口下方1 cm，長度1 cm，從皮膚及患側(cè)下層切口分離一段精索，“L”型拉出后固定，通過顯微鏡進(jìn)行觀察，將筋膜打開，充分排出陰囊靜脈叢中積血后，將看到的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察不同手術(shù)方式下患者的手術(shù)前后男性性功能國際勃起功能指數(shù)問卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）評分變化情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生指標(biāo)以及外周血激素水平變化情況。①IIEF-5 是國際上評估男性勃起功能障礙最有效的調(diào)查問卷[4]，要根據(jù)患者過去6 個月的性生活實際情況進(jìn)行調(diào)查（術(shù)后隨訪IIEF-5 主要根據(jù)手術(shù)后的性生活實際情況）。IIEF-5 評分5～7 分為重度勃起功能障礙，8～11 分為中度勃起功能障礙，12～21 分為輕度勃起功能障礙。信度系數(shù)Cronbach′s α=0.657，共發(fā)放調(diào)查問卷140 份，回收140 份，回收率100.00%。②統(tǒng)計患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③測定患者術(shù)前與術(shù)后6 個月外周血激素水平，包括泌乳素、卵泡刺激素以及黃體生成素水平，使用放射免疫分析法進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后IIEF-5 評分的比較

三組患者術(shù)前的IIEF-5 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，三組的IIEF-5 評分均分均高于治療前，且顯微鏡手術(shù)組的IIEF-5評分高于開放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)組的IIEF-5評分高于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者手術(shù)前后IIEF-5 評分的比較

2.2 三組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

顯微鏡手術(shù)組的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于開放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），開放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 三組患者手術(shù)前后的外周血激素水平比較

術(shù)前三組患者的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黃體生成素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，顯微鏡手術(shù)組的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黃體生成素均低于開放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者手術(shù)前后的外周血激素水平比較（±s）

表3 三組患者手術(shù)前后的外周血激素水平比較（±s）

組別泌乳素（mU/L）術(shù)前（分）術(shù)后6 個月（分）t 值P 值卵泡刺激素（mU/ml）術(shù)前（分）術(shù)后6 個月（分）t 值P 值黃體生成素（mU/ml）術(shù)前（分）術(shù)后6 個月（分）t 值P 值開放手術(shù)組（n=37）腹腔鏡手術(shù)組（n=70）顯微鏡手術(shù)組（n=33）15.785 25.506 22.405 453.55±25.32 455.04±25.33 453.96±25.17 0.289 0.068 0.202 0.773 0.946 0.840 375.21±16.44 364.54±15.48 342.91±13.31 3.319 8.967 6.937 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 19.540 22.407 21.488 0.001 0.001 0.001 7.535 13.896 16.405 0.001 0.001 0.001 t 開放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組比較值t 開放手術(shù)組和顯微鏡手術(shù)組比較值t 腹腔鏡手術(shù)組和顯微鏡手術(shù)組比較值P 開放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組比較值P 開放手術(shù)組和顯微鏡手術(shù)組比較值P 腹腔鏡手術(shù)組和顯微鏡手術(shù)組比較值8.71±0.86 8.63±0.84 8.69±0.85 0.041 0.007 0.337 0.968 0.994 0.737 6.06±0.54 5.97±0.53 5.16±0.41 0.886 8.174 7.747 0.378 0.001 0.001 4.65±0.47 4.68±0.45 4.70±0.50 0.323 0.431 0.197 0.747 0.668 0.844 3.96±0.44 3.68±0.40 3.02±0.31 3.326 10.215 8.361 0.001 0.001 0.001

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿男性科的常見疾病，在兒童、青少年以及青春期后男性中均存在較高的發(fā)病率。但精索靜脈曲張發(fā)生后，不僅使患者感到會陰部的不適，還可能影響患者的生殖功能，因此對該病的治療需引起重視[5-7]。有研究指出，機(jī)體精索靜脈承擔(dān)著調(diào)節(jié)睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能的作用[8-10]。因此，常規(guī)的開放式手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷需引起臨床的重視，在盡可能的條件下，減少傳統(tǒng)開放式手術(shù)的使用。隨著當(dāng)前人們健康意識的不斷增強(qiáng)，如何安全、高效地進(jìn)行精索靜脈曲張的治療，成為了臨床關(guān)注的重點[11]。本研究提出了三種治療術(shù)式，圍繞該三種術(shù)式的臨床功能展開了分析。

此外，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠通過對淋巴管的定位，在操作中盡量降低睪丸鞘膜積液的發(fā)生率，該術(shù)式無需經(jīng)過腹腔，無需建立氣腹，因此具有安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[12-14]。通過顯微鏡下的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎手術(shù)可以改善患者的精液質(zhì)量，提高精子總數(shù)和活動能力，并逆轉(zhuǎn)精子DNA 損傷，且可以最大限度地保護(hù)睪丸動脈，神經(jīng)和淋巴管等，恢復(fù)Leydig 細(xì)胞的功能。本次研究結(jié)果顯示，顯微鏡手術(shù)組的IIEF-5 評分高于開放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；顯微鏡手術(shù)組術(shù)后的不良反總應(yīng)發(fā)生率低于開放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；顯微鏡手術(shù)組的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黃體生成素均低于開放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)視野清晰的優(yōu)勢，能夠?qū)斁?、靜脈、動脈、淋巴管進(jìn)行充分暴露觀察，并且在后續(xù)的止血操作中也能夠更加徹底[15-17]。李嘉睿等[18-19]研究顯示，利用隨機(jī)對照試驗，分別以顯微鏡、腹腔鏡兩種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的患者，結(jié)果顯示，顯微鏡組手術(shù)時間長于腹腔鏡組，住院時間短于腹腔鏡組（P<0.05）；術(shù)后6 個月顯微鏡組精子活力高于腹腔鏡組，精子密度高于腹腔鏡組（P<0.05）；顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于腹腔鏡組（P<0.05），提示顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有臨床優(yōu)勢。

綜上所述，在臨床精索靜脈曲張患者的治療中，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有有效性強(qiáng)，安全性高的優(yōu)勢，對于改善男性性功能效果確切，可行性價值高。