毛慧 南勇 陳環(huán) 李聲琴 李恒杰

心臟停搏（cardiac arrest,CA）是嚴(yán)重威脅人們生命安全的急癥，隨著心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation,CPR）的普及和發(fā)展，自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation,ROSC）的患者可超過(guò)50%，但最終出院存活率仍不足10%，腦損傷是ROSC后患者死亡的主要原因之一[1-2]。亞低溫是減輕CA患者腦損傷的有效方法，但實(shí)施亞低溫需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛來(lái)控制寒顫，而低溫條件下患者藥物代謝水平下降、容易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，對(duì)預(yù)后造成不良影響[3-4]。

七氟醚是手術(shù)室中廣泛使用的吸入麻醉藥，主要用于術(shù)中麻醉，具有代謝迅速、無(wú)蓄積的特點(diǎn)[5]。近年來(lái)，部分重癥監(jiān)護(hù)室開(kāi)始將其應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并取得良好的效果[6-7]。本研究將七氟醚應(yīng)用于CA動(dòng)物模型ROSC后亞低溫治療的實(shí)施過(guò)程中，探討其應(yīng)用效果，擬對(duì)亞低溫實(shí)施方案進(jìn)行改進(jìn)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康雄性新西蘭大耳兔30只，體重（2.15±0.19）kg，由余杭科聯(lián)兔業(yè)有限公司提供[許可證號(hào)：SCXK（滬）2017-0004，合格證號(hào)：20201202Cezz0104020264]。試驗(yàn)前在動(dòng)物房環(huán)境中適應(yīng)1周，飼養(yǎng)環(huán)境：溫度20～25℃，相對(duì)濕度40%～70%。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（Con組）、靜脈藥物亞低溫組（IV組）和七氟醚亞低溫組（Sevo組），每組各10只。

1.2 CA模型制備 采用經(jīng)皮電刺激心肌法誘發(fā)心室顫動(dòng)建立CA模型[8]。耳緣靜脈穿刺注射3%戊巴比妥鈉30 mg/kg（德國(guó)Sigma公司），經(jīng)口氣管插管，耳中動(dòng)脈置管進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)肢體導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（成都泰盟科技有限公司，BL-420S）。成功誘發(fā)心室顫動(dòng)5 min后開(kāi)始CPR，胸外按壓頻率為200次/min，按壓深度為胸廓前后徑的1/3。使用小動(dòng)物呼吸機(jī)（美國(guó)CWE公司，SAR-830AP）機(jī)械通氣，呼吸頻率45次/min，潮氣量15 ml/kg。CPR同時(shí)靜脈注射腎上腺素20 μg/kg，每3 min重復(fù)使用。胸外按壓2 min后心律若為心室顫動(dòng)，則予10 J電除顫，每2 min重復(fù)使用，直至ROSC。ROSC定義為平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）＞50 mmHg并持續(xù)10 min以上，復(fù)蘇10 min無(wú)效者放棄復(fù)蘇。

1.3 3組兔基本生理參數(shù)和復(fù)蘇指標(biāo)的比較 3組兔的體重、心率、MAP、除顫次數(shù)、腎上腺素用量、CPR時(shí)間及ROSC率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；Con組有3只兔（2只死于休克，1只死于驚厥抽搐）、IV組有2只兔（均死于休克）、Sevo組有1只兔（死于休克）未存活至72 h。見(jiàn)表1。

表1 3組兔基本生理參數(shù)和復(fù)蘇指標(biāo)的比較

1.4 亞低溫治療方法 Con組ROSC后不實(shí)施亞低溫，輸注常溫0.9%氯化鈉注射液20 ml，在其他兩組降溫的同時(shí)靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液2 ml/h。IV組ROSC后以4℃0.9%氯化鈉注射液20 ml快速輸注并予冰毯降溫實(shí)施亞低溫治療，降溫的同時(shí)靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.2 μg/（kg·h）+丙泊酚（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司）4 mg/（kg·h）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。Sevo組ROSC后亞低溫治療方法同IV組，并予2.4%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）吸入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，降溫的同時(shí)靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液2 ml/h。目標(biāo)肛溫34℃并維持12 h后以電熱毯緩慢升溫至肛溫36.5～37℃。采用床邊寒顫評(píng)分（the bedside shivering assessment scale,BSAS）評(píng)估寒顫發(fā)生情況，分為4級(jí)：0級(jí)，無(wú)寒顫；1級(jí)，輕度寒顫，局限于頸部或胸部抖動(dòng)；2級(jí)，中度寒顫，上肢、頸部和胸部明顯抖動(dòng)；3級(jí)，重度寒顫，軀干和四肢明顯抖動(dòng)[9]。若實(shí)施亞低溫過(guò)程中發(fā)生寒顫，則按BSAS 1級(jí)增加10%、2級(jí)增加20%、3級(jí)增加30%的藥物劑量。IV組和Sevo組分別在降溫開(kāi)始后10 min、溫度達(dá)標(biāo)后10 min、升溫開(kāi)始后10 min進(jìn)行BSAS評(píng)分。

1.5 麻醉相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 亞低溫期間使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度。復(fù)溫停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后，每5 min評(píng)估動(dòng)物肢體活動(dòng)、呼吸狀況。記錄達(dá)到目標(biāo)溫度所需時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間。拔管條件：自主呼吸恢復(fù)，肢體自發(fā)活動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，刺激氣道有咳嗽反射。

1.6 神經(jīng)功能缺損評(píng)分（neurological deficit score,NDS）分別于ROSC 24、48、72 h進(jìn)行NDS。從整體行為、肌張力評(píng)分、腦干功能、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺(jué)評(píng)分、行為學(xué)評(píng)分、癲癇發(fā)作等7方面評(píng)估腦損傷程度，總分80分為正常，0分為腦死亡。

1.7 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和血清S-100鈣結(jié)合蛋白β（S-100β）水平檢測(cè) 分別于造模前、ROSC 2 min、24 h、72 h 抽取靜脈血 1 ml，采用 ELISA法檢測(cè)血清NSE、S-100β（上海江萊生物科技有限公司）水平，實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。ROSC 72 h均以戊巴比妥鈉注射過(guò)量麻醉后處死。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Sevo組和IV組兔BSAS和BIS的比較 Sevo組和IV組動(dòng)物亞低溫實(shí)施過(guò)程中BSAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。降溫過(guò)程中IV組3只、Sevo組1只發(fā)生2級(jí)以上寒顫，調(diào)整藥物劑量后續(xù)兩組兔均無(wú)明顯寒顫發(fā)生；在亞低溫過(guò)程中，Sevo組BIS均低于IV組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 Sevo組和IV組兔BSAS和BIS的比較

2.2 Sevo組和IV組兔達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間的比較 Sevo組及IV組達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Sevo自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于IV組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 Sevo組和IV組兔達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間、和拔管時(shí)間的比較（min）

2.3 3組兔不同時(shí)點(diǎn)NDS的比較 ROSC 24、48、72 h，Sevo組與IV組的NDS均高于Con組（均P＜0.05）。ROSC 24 h，Sevo組 NDS 高于 IV 組（P＜0.05）；ROSC 48、72 h，Sevo組和IV組NDS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 3組兔不同時(shí)點(diǎn)NDS的比較（分）

2.4 3組兔不同時(shí)點(diǎn)血清NSE、S-100β水平的比較 3組兔造模前和ROSC 2 min的血清NSE、S-100β水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在ROSC 24 h及72 h，Sevo組和IV組NSE、S-100β水平均低于Con組（均 P＜0.05），Sevo組與IV組 NSE、S-100β 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表5、6。

表5 3組兔不同時(shí)點(diǎn)血清NSE水平的比較（ng/ml）

表6 3組兔不同時(shí)點(diǎn)血清S-100β水平的比較（ng/ml）

3 討論

在寒冷刺激下，中樞通過(guò)皮膚血管收縮減少散熱、骨骼肌顫抖增加產(chǎn)熱，所以在亞低溫過(guò)程中寒顫極易發(fā)生，這會(huì)使氧耗增加50%～400%，延長(zhǎng)達(dá)到目標(biāo)溫度所需的時(shí)間、抵消亞低溫帶來(lái)的益處[4，10]。為預(yù)防寒顫，不可避免的需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛甚至肌松藥物，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足容易應(yīng)激寒顫，鎮(zhèn)靜過(guò)度則易導(dǎo)致患者意識(shí)、自主呼吸等恢復(fù)延遲，并可能影響臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)后的判斷[11-12]。而低溫條件下機(jī)體對(duì)藥物代謝、清除下降，極易發(fā)生藥物蓄積、過(guò)度鎮(zhèn)靜[11]。如何保證亞低溫順利實(shí)施，同時(shí)避免過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生是臨床醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。

七氟醚有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的作用，吸入0.5%七氟醚即可以使寒顫閾值下降3℃并減輕外周血管收縮[13]，這使得七氟醚有可能應(yīng)用于亞低溫中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現(xiàn)，降溫過(guò)程中IV組2只、Sevo組1只兔出現(xiàn)2級(jí)以上寒顫，調(diào)整藥物劑量后兩組均無(wú)明顯寒顫發(fā)生，但I(xiàn)V組需要更大的麻醉深度才能達(dá)到此效果，這說(shuō)明吸入七氟醚可以有效預(yù)防寒顫的發(fā)生。

3%七氟醚在體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P450分解為三氟異丙醇和無(wú)機(jī)氟，97%以原形經(jīng)肺呼出，所以七氟醚代謝迅速、不易蓄積[14]。有研究將吸入麻醉藥物用于重癥患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)與靜脈用藥相比，患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均縮短[15-16]。在本研究中，Sevo組兔自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于IV組。相比于靜脈藥物更淺的麻醉深度、更短的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，說(shuō)明七氟醚用于亞低溫實(shí)施過(guò)程中不易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。

七氟醚對(duì)缺血臟器有較強(qiáng)的保護(hù)作用[17-18]。在前期研究中，筆者將七氟醚應(yīng)用于心肺復(fù)蘇領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)七氟醚可以減輕線粒體通透，抑制神經(jīng)元凋亡，減輕大鼠CA后腦損傷[19]。七氟醚對(duì)缺血臟器的保護(hù)作用是否可與亞低溫產(chǎn)生協(xié)同的腦保護(hù)效果？本研究中，ROSC 24 h時(shí)Sevo組NDS高于IV組，而在48 h及72 h時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與24 h時(shí)靜脈藥物仍有麻醉殘留效應(yīng)有關(guān)。ROSC 24 h和72 h Sevo組NSE、S-100β水平低于IV組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究未能證明七氟醚與亞低溫有協(xié)同的腦保護(hù)效果，這還需要更多的研究對(duì)此進(jìn)行探索。

綜上所述，七氟醚可以保證兔CA后亞低溫的順利實(shí)施，同時(shí)縮短復(fù)溫后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，在一定程度上改進(jìn)了亞低溫的實(shí)施方案。