李書強 陳偉 王亞冬 李賽 李春柳

皮膚壓力性損傷是軀體部分組織長久受壓，血液循環(huán)功能障礙，局部組織連續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚喪失正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。2016年美國壓力性損傷咨詢小組(NPUAP)將“壓力性潰瘍”更名為“壓力性損傷”[2]。壓力性損傷是被迫體位和長期臥床患者常見的并發(fā)癥，皮膚壓力性損傷的形成可能與缺血性損傷、微循環(huán)及代謝障礙、再灌注損傷等機制有關(guān)。近年來，尤其是國家護理質(zhì)量控制中心發(fā)布護理敏感質(zhì)量指標以來，皮膚壓力性損傷受到更多關(guān)注。盡管眾多有效的護理措施已被用于臨床實踐，但皮膚壓力性損傷的發(fā)生率仍未有明顯的下降趨勢[3]?；颊叱霈F(xiàn)壓力性損傷后會增加痛苦、住院時間延長、住院費用增加等等，如未及時適當?shù)奶幚恚€可能會誘發(fā)感染的發(fā)生。已有的研究顯示：其術(shù)后7 d內(nèi)醫(yī)院獲得性皮膚壓力性損傷發(fā)生率可高達14.3%～23.9%[4,5]。全球范圍來看住院患者出現(xiàn)皮膚壓力性損傷，至今仍是醫(yī)療領(lǐng)域的難題[6]。目前治療晚期髖關(guān)節(jié)病變的方法中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效較為滿意[7]。而髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中、術(shù)后活動受限、處于被動體位[8]，壓力、剪切力和摩擦力與患者自身內(nèi)在原因多因素作用，成為髖關(guān)節(jié)置換患者皮膚壓力性損傷的高危因素。我科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有15例出現(xiàn)皮膚壓力性損傷，本文分析情況并總結(jié)經(jīng)驗教訓，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院2015年5月至2019年12月非骨折全髖關(guān)節(jié)置換患者362例，計387髖。其中男315例，女47例；股骨頭壞死166例，骨性關(guān)節(jié)炎124例，類風濕性關(guān)節(jié)炎33例，強直性脊柱炎15例，髖臼發(fā)育不良24例；年齡 26～68歲，平均(44.59±13.41)歲。15例患者在術(shù)后發(fā)生皮膚壓力性損傷，其中男12例，女3例；年齡28～68歲；經(jīng)積極處理，3～13 d痊愈。

1.2 方法 術(shù)后發(fā)生皮膚壓力性損傷15例，對其基本臨床資料、發(fā)生時間、發(fā)生部位及發(fā)生程度進行分析。

1.3 觀察指標 (1)患者一般情況：統(tǒng)計發(fā)生壓力性損傷患者的一般情況，評價是否伴有合并癥；(2)發(fā)生時間：統(tǒng)計患者發(fā)生壓力性損傷的具體時間；(3)發(fā)生部位：統(tǒng)計患者發(fā)生壓力性損傷的部位；(4)發(fā)生程度：采用國際程度分級標準，Ⅰ期：指壓不變白的紅腫；Ⅱ期真皮層部分缺損；Ⅲ期：全皮膚層缺損；Ⅳ期：組織全層缺損；不可分期：皮層或組織全程缺損--深度未知；可疑深部機體組織損傷--深度未知[9]。按其分級標準，統(tǒng)計患者發(fā)生壓力性損傷的程度。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 15例患者中強直性脊柱炎有7例(46.7%)；雙髖置換、體重指數(shù)>27 kg/m2的患者各3例(20%)；合并低鈉血癥的患者1例(6.7%)；無特殊原因1例(6.7%)。見表1。

表1 15例皮膚壓力性損傷患者的一般情況

2.2 發(fā)生部位 脊柱后凸畸形10例(66.7 %)，是發(fā)生皮膚壓力性損傷最多的部位；后背、骶尾部各2例(13.3%)；足跟部1例(6.7%)。見表2。

表2 15例皮膚壓力性損傷發(fā)生部位

2.3 發(fā)生時間 術(shù)后回房有3例(20%)發(fā)現(xiàn)皮膚壓力性損傷，發(fā)生率最高還是在術(shù)后1～3 d 10例(66.7%)；術(shù)后4～7 d 2例(13.3%)。見表3。

表3 15例皮膚壓力性損傷患者的發(fā)生時間統(tǒng)計

2.4 發(fā)生班次 節(jié)假日、夜間出現(xiàn)皮膚壓力性損傷14例(93.3%)，為皮膚壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵時間段，余1例(6.7%)發(fā)生在白天。見表4。

表4 15例皮膚壓力性損傷患者的發(fā)生班次

2.5 發(fā)生程度 15例皮膚壓力性損傷未出現(xiàn)不可分期及深部組織損傷期。11例(73.3%)為Ⅰ期壓力性損傷(淤血紅潤期)；3例(20%)為Ⅱ期壓力性損傷(炎性浸潤期)；1例(6.7%)為Ⅲ期壓力性損傷(淺度潰瘍期)。見表5。

表5 15例皮膚壓力性損傷發(fā)生程度

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 評估不到位：因Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風險預測工具[10]，目前臨床上廣泛應用對患者進行壓力性損傷風險因素評估。①評估不全面：臨床上采用Braden評估量表評估壓力性損傷風險，依據(jù)評分結(jié)果采取針對性預防措施，提高壓力性損傷預防的有效性，減低壓力性損傷發(fā)生率[11]。但壓力性損傷產(chǎn)生是許多要素共同作用導致的結(jié)果，全面的風險評估不能被風險評估量表中結(jié)構(gòu)式評估方法所替代。髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后多采用仰臥位，此體位最易發(fā)生壓力性損傷的部位是骶尾部、臀部、足跟[12,13]。護士在進行皮膚壓力性損傷評估時，對脊柱后凸畸形患者的高危位置、肥胖患者后背部未引起重視，術(shù)前術(shù)后評估未做到個性化評估，致使強直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者出現(xiàn)皮膚壓力性損傷的并發(fā)癥發(fā)生率高。②未做到動態(tài)評估：非外傷性髖關(guān)節(jié)置換患者，雖患者伴有髖部疼痛及行走障礙，但術(shù)前患者基本都能下床活動，Braden評分>15分，屬于低危風險患者。但術(shù)后需要臥床，患者會出現(xiàn)不同程度的生化指標改變，由于未及時動態(tài)評估，導致患者產(chǎn)生壓力性損傷的并發(fā)癥，尤其對于雙髖關(guān)節(jié)置換的患者。

3.1.2 好發(fā)部位保護措施不到位：好發(fā)部位根據(jù)患者的體位變化而不同，在其平臥位時好發(fā)部位為：枕后、頸后部、肩胛、骶尾部、臀部、背部及雙腳外踝。但強直性脊柱炎患者，往往伴隨脊柱后凸畸形，由于評估不到位致使對好發(fā)部位脊柱后凸畸形處未做到保護，致使患者在圍術(shù)期發(fā)生皮膚壓力性損傷的并發(fā)癥。

3.1.3 風險預警不夠：93.3%的皮膚壓力性損傷發(fā)生在節(jié)假日及夜間，護士在沒有護士長監(jiān)督或者指導下，心理狀態(tài)出現(xiàn)松懈，工作未按規(guī)范做到位，致使患者皮膚壓力性損傷的不良事件。

3.2 護理對策 局部組織在短時間內(nèi)承受很大的壓力，或者在較長時間內(nèi)持續(xù)承受壓力，都會發(fā)生皮膚壓力性損傷[14]。皮膚壓力性損傷管理是護理管理中的一項重要內(nèi)容，是護理質(zhì)量管理中的重要衡量指標之一[15]。我科對全髖關(guān)節(jié)置換患者出現(xiàn)皮膚壓力性損傷并發(fā)癥做了總結(jié)，建立科室皮膚壓力性損傷管理制度，包括：評估、制定科室皮膚壓力性損傷風險高危人群、定期培訓護士、患者皮膚管理、科室做好質(zhì)控等方面避免全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壓力性損傷。

3.2.1 評估：全面且動態(tài)評估。為皮膚壓力性損傷進行風險評估，能夠通過科學有效的評估量表測試患者皮膚壓力性損傷的風險等級，從而進一步實施干預，有效避免皮膚壓力性損傷的發(fā)生[16]。根據(jù)患者的疾病發(fā)展及化驗指標情況做動態(tài)評估，給予相應的護理對策。①強直性脊柱炎伴脊柱后凸畸形：骨性突起等高危部位由于外部壓力大，易受損傷。降低患者身體與支撐面之間的界面壓力是降低皮膚壓力性損傷發(fā)生風險的有效臨床干預措施。患者手術(shù)日當天，在患者脊柱后凸處給予減壓貼皮膚保護；并在術(shù)后根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的軟墊，患者平臥時在脊柱后凸處周圍放置軟墊，防止后凸周圍懸空，增加后凸處受力，而引起壓力性損傷；②肥胖：文獻顯示，BMI與壓力性損傷的受損程度呈正比，肥胖致壓力增高，成為壓力性損傷形成的主要因素[17]?；颊呱砀唧w重比越大，發(fā)生皮膚壓力性損傷概率越高[18]，肥胖患者術(shù)后翻身時，一定要檢查后背部皮膚，防止由于肥胖壓力增加，后背部脂肪擠壓而導致出現(xiàn)皮膚壓力性損傷。對于肥胖患者，應對其制定更加全面的計劃，并適度增加訪視頻率。③化驗指標異常：患者出現(xiàn)指標異常如低鈉血癥，往往會出現(xiàn)出汗、疲乏無力等癥狀。出汗引起皮膚潮濕，無力影響患者的活動，進而誘導皮膚壓力性損傷。另外，作為營養(yǎng)指標之一的白蛋白也是皮膚壓力性損傷發(fā)生危險因素，同時白蛋白降低還可伴隨著皮膚水腫，皮膚通常會變得為菲薄，易發(fā)生壓力性損傷[19]。

3.2.2 制定全髖關(guān)節(jié)置換皮膚壓力性損傷病患的高危人群。①將脊柱畸形、合并強直性脊柱炎、體重指數(shù)>27、雙髖關(guān)節(jié)置換的患者定為科室高危患者。②使用高危壓力性損傷病患交接單制定高危患者皮膚壓力性損傷皮膚記錄單，由當班護士填寫并班班交接本班翻身次數(shù)、皮膚情況及保護措施施行情況。③健康教育：責任護士及時與患者及家屬進行溝通，告知患者存在壓力性損傷的風險、好發(fā)部位及預防的重要性，使其充分認識皮膚壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展、和預防的知識及技能。術(shù)前指導患者練習抬臀、臀肌舒縮運動及上半身小幅度的仰起運動。術(shù)后患者只要清醒狀態(tài)，要求這些動作不限次數(shù)的去完成。④皮膚管理：a保持床單位清潔、平整、干燥：床單位要保持清潔、平整、干燥，患者后背部鋪純棉浴巾，2 h變換浴巾位置，保證后背部干燥。研究證明，皮膚狀況與壓力性損傷的發(fā)生有關(guān)[20]，后背部放置浴巾，2 h變換浴巾位置，可有效保持后背的干燥狀態(tài)，又減少了患者因過多翻身而引起的假體脫位。b特殊管理：有文獻報道，手術(shù)患者皮膚壓力性損傷發(fā)生率高達2.56%～66%[21-23]。對于存在脊柱畸形的患者，皮膚保護尤為重要。合并強制性脊柱炎脊柱畸形、肥胖等情況的患者，術(shù)后使用氣墊，必要時備水囊。臥位時要適于脊柱的彎曲度，頭頸項部或背部使用軟枕墊高，按術(shù)前體位安放患者。c使用新型材料：壓力是發(fā)生壓瘡的主要因素，泡沫敷料主要通過分散剪切力、減少摩擦力、重新分布壓力達到預防皮膚壓力性損傷的發(fā)生。目前應用于臨床的預防皮膚壓力性損傷的新型材料主要包括：泡沫敷料、 水膠體敷料、液體敷料及透明敷料等。其中，軟聚硅酮泡沫敷料作為國際皮膚壓力性損傷指南推薦的皮膚壓力性損傷預防性敷料已在臨床上得到廣泛應用[24]。⑤勤翻身，建立翻身卡 預防皮膚壓力性損傷最有效的方法就是給患者翻身[25]，患者術(shù)后一律應用氣墊床。對高?；颊咭酱倩颊咦儞Q體位，檢查皮膚1次/2 h，并記錄在翻身卡單上，翻身卡每翻身一次就要做記錄，內(nèi)容包括翻身時間、臥位方向及翻身人。在保證假體穩(wěn)定的情況下，翻身觀察受壓部位皮膚的動態(tài)變化，不留死角查看，做好記錄。

3.2.3 彈性排班，無縫隙交接班：皮膚壓力性損傷發(fā)生的高危時間段是術(shù)后1～3 d、夜間、節(jié)假日。 術(shù)后患者由于機體創(chuàng)傷或者止痛藥的使用，患者睡眠時間明顯延長，迷走神經(jīng)興奮，大腦處于抑制狀態(tài)，脈搏、呼吸減慢，血壓下降，代謝降低；同時夜間護士少，巡視及翻身往往不能及時到位。提示護理管理者，重視夜間及節(jié)假日人員配置，增加夜間值班人數(shù)[26]，同時做好夜間工作的質(zhì)控?？剖腋呶Ｈ巳鹤鳛榻唤影嗟闹匾獌?nèi)容之一，班班交接病情和皮膚等。交接時要使用高危皮膚壓力性損傷患者交接單，下一班次護士要對上班護士完成情況進行評價，交接無死角、無縫隙完成。

3.2.4 培訓考核：每月月底培訓考核護士對皮膚壓力性損傷的基本知識、預防及最新進展進行培訓，培訓后完成考核，使護士對皮膚壓力性損傷認識及能力提高。培訓護士如何做到預防皮膚壓力性損傷，科室制度、知識能力與患者具體情況相結(jié)合，綜合評價皮膚壓力性損傷產(chǎn)生的危險性，使護士及時辨別出皮膚壓力性損傷出現(xiàn)高風險的患者，給予個體化有重點的監(jiān)護，從而減低壓力性損傷發(fā)生率。

3.2.5 定期質(zhì)控：監(jiān)控質(zhì)量控制是質(zhì)量不斷持續(xù)改進的有效方法[27]，皮膚壓力性損傷是一個持續(xù)質(zhì)量改進的問題，探討專科皮膚壓力性損傷高危要素，尋找各高危要素與壓力性損傷產(chǎn)生的關(guān)系，采用有效的預防手段，減少皮膚壓力性損傷出現(xiàn)。每天由責任護士對前一天高?；颊叩钠つw壓力性損傷治療措施給予質(zhì)量控制，指出不足，并指導下一班次護士需要注意的問題，加強改進措施，責任組長月底對本月高危壓力性損傷風險患者質(zhì)控內(nèi)容做總結(jié)并完成匯報。

護理人員盡早發(fā)現(xiàn)、預防才可以降低皮膚壓力性損傷的發(fā)生。臨床護士在工作過程中，要做好住院患者皮膚壓力性損傷的評估，確定出高危人群。對于皮膚壓力性損傷的高危人群采取針對性干預措施，做到提早干預，降低住院患者皮膚壓力性損傷的發(fā)生，減輕患者的痛苦、縮短住院時長、提高患者的滿意、從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。