蘇高彥，郭 潔

機(jī)械通氣是挽救危重癥病人生命的重要手段，但正常狀態(tài)下人體呼吸道可對吸入的氣體進(jìn)行濾過、濕化、加溫，氣體進(jìn)入呼吸道后逐漸加溫與濕化，到達(dá)肺泡后相對濕度達(dá)到100.00%，溫度達(dá)到37 ℃[1-2]。而機(jī)械通氣建立人工氣道后對原有的吸入氣體濕化溫度產(chǎn)生影響，呼吸道吸入干燥、低溫氣體影響其對黏液的清除能力，從而呼吸道分泌物積聚黏稠，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥[3]。相關(guān)研究表明，呼吸機(jī)吸入端濕化溫度設(shè)置為36.0～37.0 ℃可降低機(jī)械通氣病人痰液黏稠度[4]，且痰液黏稠度與濕化溫度呈正相關(guān)[5]。鑒于氣道濕化不足或濕化過度均對病人臨床治療效果產(chǎn)生影響，因此須對機(jī)械通氣病人的氣道進(jìn)行合理加溫濕化，兒童呼吸道黏膜相對成人更加?jì)扇?，更易于受到吸入氣體濕化溫度變化的影響。理想的氣道濕化爭論不斷，在臨床中呼吸機(jī)濕化溫度的設(shè)定由護(hù)士依據(jù)主觀判斷進(jìn)行調(diào)整，科學(xué)性與規(guī)范性不足，影響氣道濕化效果。本研究對不同痰液黏稠度的最佳呼吸機(jī)吸入端濕化溫度進(jìn)行研究，現(xiàn)將本次研究報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入鄭州市兒童醫(yī)院收治的呼吸機(jī)機(jī)械通氣患兒共270例為研究對象，使用自制痰液黏稠度評分表進(jìn)行痰液黏稠度評估，按照評估結(jié)果進(jìn)行分組，分為A組(Ⅰ度黏稠組)、B組(Ⅱ度黏稠組)與C組(Ⅲ度黏稠組)，每組90例。再于A組、B組、C組中將病人隨機(jī)分為3個(gè)小組，每個(gè)小組給予的濕化溫度各不相同。A1組、B1組、C1組濕化溫度32.0～33.9 ℃；A2組、B2組、C2組濕化溫度34.0～35.9 ℃；A3組、B3組、C3組濕化溫度36～37 ℃。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合機(jī)械通氣適應(yīng)證，機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間≥72 h；②患兒家屬對機(jī)械通氣以及本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院48 h后死亡或出科者；②合并心臟病、腦水腫、急性出血等其他嚴(yán)重疾病者；③近期擬行腹部手術(shù)及嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；④合并惡性腫瘤者。A組、B組、C組各個(gè)小組間臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過。

表1 A組、B組、C組各個(gè)小組間臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究方法 依據(jù)美國呼吸治療學(xué)會(AARC)2010痰液分級標(biāo)準(zhǔn)[6]對患兒痰液進(jìn)行黏稠度評估，見表2。所有患兒均使用美國飛利浦公司生產(chǎn)的V60型號呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，加熱加濕器型號為(MR 730，F(xiàn)isher & Paykel,Auckland,New Zealand)。通氣模式為雙水平氣道正壓通氣或同步間歇指令通氣，壓力為3～8 kPa，氧濃度為0.5～0.7，通氣期間室溫保持在22～24 ℃，濕度60%～70%。A1組、B1組、C1組設(shè)置呼吸機(jī)吸入端濕化溫度為32.0～33.9 ℃，A2組、B2組、C2組濕化溫度34.0～35.9 ℃，A3組、B3組、C3組濕化溫度36～37 ℃。責(zé)任護(hù)士分別于每日08:00、16:00、24:00 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄各組患兒的呼吸機(jī)吸入端濕化溫度，取3次數(shù)值均值。

表2 AARC 2010痰液分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 痰液α-酸性糖蛋白(AAG)、Ca2+含量、pH值 安排專人收集痰液標(biāo)本，2 h內(nèi)液化處理，取樣本2～3 mL，加入樣本體積4倍的0.1%二硫蘇糖醇(DTT)，震蕩15 s后加入等體積的DTT磷酸緩沖液，繼續(xù)震蕩5 min，紗布過濾。2 000 r/min離心10 min，取上清液使用ELISA法檢測AAG水平，生化分析儀檢測Ca2+含量，pH測定儀測定pH值。痰液AAG、Ca2+含量、pH值能有效反映痰液黏稠度，痰液AAG、Ca2+含量與黏稠度呈正相關(guān)[1]。

1.2.2.2 24 h痰液量 24 h痰液量(mL)=24 h 吸痰瓶內(nèi)液體量-500 mL消毒液-24 h吸痰前后沖管液量。滅菌注射用水消耗量=24 h呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)消耗的滅菌注射用水量。不依照傳統(tǒng)記錄方式，如每次吸痰后記錄或每班記錄痰液總量。按24 h制，以07:00始至次日07:00止。

1.2.2.3 氣道并發(fā)癥 包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、氣道黏膜出血(觀察期間病人2次出現(xiàn)痰中帶血)、痰液堵管。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：機(jī)械通氣48 h后病人胸部影像學(xué)檢查見新發(fā)生或進(jìn)展性的浸潤陰影。同時(shí)滿足至少2項(xiàng)下述條件：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料符合正態(tài)分布采用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)形式表示，組間采取t檢驗(yàn)或方差分析。定性資料采取χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組組內(nèi)AAG、Ca2+含量及pH值比較 結(jié)果顯示，AAG水平與Ca2+含量A1組低于A2、A3組，B2組低于B1、B3組，C3組低于C1組、C2組(P<0.05)；pH值A(chǔ)1組高于A2、A3組，B2組高于B1、B3組，C3組高于C1組、C2組(P<0.05)，詳見表3。

表3 3組組內(nèi)AAG、Ca2+含量及pH值比較

2.2 3組組內(nèi)痰液量、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，24 h痰液量A1組低于A2、A3組，B2組低于B1、B3組，C3組低于C1組、C2組(P<0.05)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣道黏膜出血與痰液堵塞發(fā)生率A1組低于A2、A3組，B2組低于B1、B3組，C3組低于C1組、C2組(P<0.05)，詳見表4。

表4 3組組內(nèi)痰液量及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 必要性 呼吸道必須保持一定的溫度才能夠維持正常的纖毛運(yùn)動與黏液分泌，而在呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)醫(yī)療氣體的相對濕度接近于0%，正常人體等溫飽和區(qū)的最佳濕化溫度為37 ℃，濕度為100%。輔助通氣時(shí)經(jīng)口吸入氣體，鼻腔的加溫加濕功能明顯減退或缺失，無法保證呼吸道正常溫濕度[7-9]。因此，呼吸機(jī)輔助通氣期間的護(hù)理重點(diǎn)在于氣道濕化，呼吸機(jī)濕化通過加熱濕化器底座來分散濕化罐中液體成為極細(xì)微粒，從而增加病人吸入氣體的溫濕度，保持呼吸道與肺部能夠吸入足夠水分、適當(dāng)溫度的氣體[10-11]。但呼吸機(jī)濕化溫度的設(shè)定由護(hù)理人員依據(jù)主觀判定進(jìn)行確定與調(diào)整，具有一定隨意性，本研究從標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理理念出發(fā)對不同痰液黏稠度患兒呼吸機(jī)吸入端的適宜濕化溫度進(jìn)行研究。

3.2 溫度對痰液的作用機(jī)制 既往研究大多在忽略病人痰液黏稠度條件下改變呼吸機(jī)吸入端濕化溫度來研究濕化溫度對呼吸機(jī)通氣病人痰液黏稠度、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等指標(biāo)的影響。本研究考慮到是否不同的痰液黏稠度有其更適宜的吸入端濕化溫度呢？因此本研究對不同痰液黏稠度患兒分別應(yīng)用不同的濕化溫度值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在痰液I度黏稠患兒中32.0～33.9 ℃的濕化溫度時(shí)病人的AAG水平、Ca2+含量、pH值、24 h痰液量與呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果優(yōu)于A2與A3組，痰液Ⅱ度黏稠患兒設(shè)定34.0～35.9 ℃的濕化溫度可得到更好的氣道濕化效果，痰液Ⅲ度黏稠患兒設(shè)定36～37 ℃的濕化溫度效果更佳。分析可能因Ⅰ度黏稠患兒的痰液黏稠度低，而濕化溫度越高則氣體含水量越多，雖然能促進(jìn)纖毛運(yùn)動與黏液分泌，但患兒呼吸費(fèi)力，呼吸可能受到影響，因此對痰液黏稠度低的患兒可選擇稍低的濕化溫度。而隨著痰液黏稠度的增加，痰液稀釋需求逐漸增大，而氣體溫度越高則濕度越大，從而能夠獲得更高的吸入氣體濕度，有利于降低痰液黏稠度，從而獲得更好的氣道濕化效果，降低AAG水平與Ca2+含量與呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但具體作用機(jī)制仍未完全明確。姚歡等[12]的研究結(jié)果也顯示，痰液Ⅰ度黏稠病人適用32.0～33.9 ℃的濕化溫度，痰液Ⅱ度黏稠病人適用34.0～35.9 ℃的濕化溫度，痰液Ⅲ度黏稠病人適用36～37 ℃的濕化溫度，與本研究結(jié)果一致。

3.3 溫度對呼吸道并發(fā)癥的作用機(jī)制 呼吸機(jī)吸入端的溫度與濕度成正比，吸入氣體的溫度越高，則氣體的含水量則越多，痰液越稀薄，濕化溫度越低則氣體含水量越低，痰液越黏稠，當(dāng)氣體的含水量過高時(shí)，呼吸將更加費(fèi)力，在氣體高溫狀態(tài)下病人的呼吸體驗(yàn)更差[13-17]。36～37 ℃的氣體溫度更接近人體溫度，在呼吸機(jī)進(jìn)口端溫度在36～37 ℃時(shí)氣體能夠迅速達(dá)到水蒸氣飽和狀態(tài)，避免干凈空氣帶走呼吸道與肺泡的水分，降低痰液黏稠度[17-20]。國外有研究提出呼吸機(jī)吸入端的濕化溫度以病人能耐受的最高溫度為宜，但多少度是病人能夠耐受的最高溫度仍未可知[20]。湯德智等[21]研究呼吸機(jī)端不同濕化溫度對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防效果顯示，濕化溫度為36～37 ℃時(shí)病人的痰液黏稠度更低，痰痂生成更少，呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率更低，撤機(jī)更早。劉來萍等[11,22]的研究中也提出36～37 ℃的濕化溫度有利于降低機(jī)械通氣病人的痰液黏稠度與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，因臨床隨機(jī)對照研究(RCT)混雜因素多，研究設(shè)計(jì)采用前后測方式盡可能地降低偏倚產(chǎn)生，依據(jù)痰液黏稠度設(shè)定不同的濕化溫度具有更好的氣道濕化效果，能夠降低機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善呼吸道治療與護(hù)理效果。