許研杰，陳瑋琪，楊志強(qiáng)，王 銳，郭江濤，王伊龍

缺血性腦白質(zhì)高信號(hào)(white matter hyperintensity，WMH)是一種腦小血管病患者常見(jiàn)的影像學(xué)特征，主要發(fā)生于老年人群中，易引發(fā)老年性認(rèn)知功能障礙[1-3]。近年來(lái)，臨床上關(guān)于缺血性WMH與認(rèn)知功能障礙的研究逐漸增多，推測(cè)血腦屏障通透性增強(qiáng)可能是導(dǎo)致缺血性WMH患者認(rèn)知功能損傷的始動(dòng)因素[4]。本研究選擇北京市隆福醫(yī)院2018-01至2021-01收治的老年缺血性WMH患者與老年健康體檢者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討老年缺血性WMH患者血腦屏障通透性與WMH嚴(yán)重程度及認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇120例老年缺血性WMH患者為觀(guān)察組，120例老年健康體檢者為對(duì)照組。觀(guān)察組年齡60～86歲，平均(72.25±9.37)歲；男63例，女57例；教育程度為文盲10例，小學(xué)43例，中學(xué)(包括中專(zhuān))49例，大學(xué)(包括大專(zhuān))及以上18例。對(duì)照組年齡60～87歲，平均(72.49±9.28)歲；男61例，女59例；教育程度為文盲11例，小學(xué)42例，中學(xué)(包括中專(zhuān))48例，大學(xué)(包括大專(zhuān))及以上19例。兩組的年齡、性別、受教育程度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀(guān)察組經(jīng)頭顱MRI檢測(cè)，確診缺血性WMH；對(duì)照組經(jīng)全身體檢均無(wú)異常；(2)年齡≥60歲；(3)意識(shí)清醒，配合檢查、評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重精神障礙而無(wú)法配合研究；(2)伴有非血管性老年癡呆癥；(3)合并危急重癥；(4)合并糖尿病、高血壓、冠心??；(5)有卒中病史；(6)吸煙。

根據(jù)Fazekas評(píng)分法[5]，將觀(guān)察組分為輕度WMH組(Fazekas評(píng)分為0～2分)、中度WMH組(Fazekas評(píng)分為3～4分)、重度WMH組(Fazekas評(píng)分為5～6分)。輕度WMH組37例，年齡60～84歲，平均(71.98±4.52)歲；男19例，女18例；受教育程度為文盲3例，小學(xué)13例，中學(xué)(包括中專(zhuān))15例，大學(xué)(包括大專(zhuān))及以上6例。中度WMH組51例，年齡61～86歲，平均(72.40±4.43)歲；男27例，女24例；受教育程度為文盲4例，小學(xué)18例，中學(xué)(包括中專(zhuān))21例，大學(xué)(包括大專(zhuān))及以上8例。重度WMH組32例，年齡60～85歲，平均(72.19±4.65)歲；男17例，女15例；受教育程度為文盲3例，小學(xué)12例，中學(xué)(包括中專(zhuān))13例，大學(xué)(包括大專(zhuān))及以上4例。三組的年齡、性別、受教育程度有可比性。此次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，兩組研究對(duì)象均對(duì)研究知情且同意。

1.2 方法 于清晨空腹時(shí)，兩組行MRI檢查，對(duì)受檢者顱部進(jìn)行橫軸位及冠狀位T1WI、軸位T2WI、軸位FLAIR序列掃描，掃描時(shí)層厚6 mm，層距0.6 mm，掃描18層，再經(jīng)肘前靜脈采用高壓注射器將15 ml釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)注入，獲取MRI圖像后，由兩名MRI診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師閱片。采用Nordic ICE軟件將受檢者上矢狀竇區(qū)域自動(dòng)勾畫(huà)出，采用Patlak模型對(duì)觀(guān)察組與對(duì)照組腦白質(zhì)正常區(qū)、觀(guān)察組腦白質(zhì)軸位FLAIR序列高信號(hào)區(qū)的血腦屏障滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積進(jìn)行測(cè)量，如觀(guān)察組腦白質(zhì)存在不止一處軸位FLAIR高信號(hào)區(qū)，其測(cè)量數(shù)值取平均值。

在磁共振成像檢查至少2 h后，由專(zhuān)業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)。MMSE量表總分0～30分，以17分為臨界值，<17分即存在認(rèn)知功能障礙，得分越高，認(rèn)知功能越好。根據(jù)患者教育程度對(duì)臨界值進(jìn)行校正，文盲17分，小學(xué)20分，中學(xué)(包括中專(zhuān))22分，大學(xué)(包括大專(zhuān))及以上23分。MoCA量表總分0～30分，以26分為臨界值，<26分即存在認(rèn)知功能障礙，得分越高，認(rèn)知功能越好，根據(jù)患者受教育程度校正臨界值，如受教育年限≤12年則臨界值降低1分。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較觀(guān)察組與對(duì)照組腦白質(zhì)正常區(qū)的血腦屏障通透性指標(biāo)(包括滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積)。比較不同WMH嚴(yán)重程度患者的血腦屏障通透性指標(biāo)、認(rèn)知功能指標(biāo)(MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分)，分析老年缺血性WMH患者血腦屏障通透性與WMH嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血腦屏障通透性指標(biāo)比較 觀(guān)察組腦白質(zhì)正常區(qū)的滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積均顯著高于對(duì)照組腦白質(zhì)正常區(qū)(P<0.05，表1)。

表1 兩組老年患者血腦屏障通透性指標(biāo)比較

2.2 不同WMH嚴(yán)重程度血腦屏障通透性指標(biāo)比較 輕度WMH組、中度WMH組、重度WMH組的滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從高至低依次為重度WMH組、中度WMH組、輕度WMH組(表2)。

表2 不同缺血性WMH嚴(yán)重程度老年患者血腦屏障通透性指標(biāo)比較

2.3 不同WMH嚴(yán)重程度患者的認(rèn)知功能指標(biāo)比較 輕度WMH組、中度WMH組、重度WMH組的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從高至低依次為輕度WMH組、中度WMH組、重度WMH組(表3)。

表3 不同缺血性WMH嚴(yán)重程度老年患者認(rèn)知功能指標(biāo)比較 分)

2.4 血腦屏障通透性與WMH嚴(yán)重程度及認(rèn)知功能的相關(guān)性分析 老年缺血性WMH患者的滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積與其WMH嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，與其MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，表4)。

表4 老年缺血性WMH患者血腦屏障通透性、WMH嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能的相關(guān)性評(píng)分

3 討 論

缺血性WMH是一種由缺血性腦血管病引發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)，主要分布于皮質(zhì)下腦白質(zhì)區(qū)，在T2WI序列掃描圖像中呈高信號(hào)，是腦小血管患者最常見(jiàn)的MRI特征之一[2, 6, 7]。臨床上關(guān)于缺血性WMH的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為缺血性WMH的發(fā)生可能與血腦屏障通透性改變有關(guān)[2, 7, 8]。通常采用MRI檢查對(duì)缺血性WMH進(jìn)行診斷，可通過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)模型對(duì)局部組織微血管通透性進(jìn)行定量檢測(cè)，其中，滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率是MRI檢查時(shí)的對(duì)比劑滲透分?jǐn)?shù)，滲透曲線(xiàn)下面積是指滲透容積。本研究觀(guān)察組腦白質(zhì)正常區(qū)的滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明缺血性WMH患者普遍存在血腦屏障通透性改變情況，其腦白質(zhì)正常區(qū)發(fā)生血腦屏障通透性改變。當(dāng)血腦屏障通透性發(fā)生改變后，血管內(nèi)神經(jīng)毒性蛋白釋放出，刺激炎性因子釋放，介導(dǎo)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腦血管周?chē)g質(zhì)出現(xiàn)水腫情況，神經(jīng)元受到損傷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)纖維、軸索遭到破壞，腦白質(zhì)纖維損傷，在MRI圖像中表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)高信號(hào)[9-11]。

本研究針對(duì)不同程度WMH患者的血腦屏障通透性進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，輕度WMH組、中度WMH組、重度WMH組的滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年缺血性WMH患者的滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積與其WMH嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明隨著缺血性WMH患者病情的加重，其血腦屏障通透性破壞加重。有學(xué)者認(rèn)為，缺血性WMH患者發(fā)病后多伴隨有不同程度的認(rèn)知功能損傷，其認(rèn)知功能損傷也可能與血腦屏障通透性改變有關(guān)[12, 13]。本研究針對(duì)這一推論進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，輕度WMH組、中度WMH組、重度WMH組的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從高至低依次排列為輕度WMH組、中度WMH組、重度WMH組，老年缺血性WMH患者的滲透轉(zhuǎn)運(yùn)速率、滲透曲線(xiàn)下面積與其MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。說(shuō)明缺血性WMH患者病情加重后其認(rèn)知功能損傷加重，而血腦屏障通透性損壞增強(qiáng)，其認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，這主要是因?yàn)槿毖訵MH患者的血腦屏障通透性破壞隨著其病情加重而加重，病情嚴(yán)重的患者其血腦屏障通透性高于病情輕微患者，這類(lèi)患者的腦白質(zhì)纖維損壞嚴(yán)重，其腦白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)儲(chǔ)備功能逐漸減弱，使其認(rèn)知功能受到的損傷加重[14, 15]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，老年缺血性WMH患者的血腦屏障通透性普遍增強(qiáng)，血腦屏障通透性隨著WMH嚴(yán)重程度加重而越強(qiáng)，而血腦屏障通透性越強(qiáng)，認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重。