焦 健，都基權(quán)，孟 玫，張 鵬

胡桃夾現(xiàn)象(nutcracker phenomenon, NCP)是腹主動(dòng)脈(abdominal aorta,AA)與腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)壓迫左腎靜脈(left renal vein,LRV)的一種現(xiàn)象，它包含胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome,NCS)和無癥狀的NCP。臨床上診斷NCP主要依靠超聲(ultrasonography,US)檢查[1]。近年來，多項(xiàng)研究報(bào)道證實(shí)多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)診斷NCP也具有較大的優(yōu)勢(shì)[2-5]。但關(guān)于兩種方法對(duì)比的相關(guān)報(bào)道還較少，本研究通過回顧性分析NCP患者M(jìn)SCT和US影像資料，探討MSCT和US在診斷NCP中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-09至2020-09在我院診斷為NCP的患者30例為觀察組；隨機(jī)抽取因其他原因行腹部MSCT和US檢查的患者30例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)均行MSCT和US檢查，資料完備；(3)觀察組均有LRV受壓征象，對(duì)照組無LRV受壓征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因兒童期泌尿系原因曾行MSCT者；(2)腹部巨大占位、腹水、體型異常等原因可能會(huì)影響SMA者；(3)AA、SMA、LRV病變者。本研究為單中心的回顧性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 (1)MSCT檢查方法:采用美國(guó)GE Discovery 750HD CT，患者取仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自膈肌至恥骨聯(lián)合水平，管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)，噪聲指數(shù)設(shè)置為22，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.6 s/rot，螺距0.984，掃描FOV50 cm，掃描準(zhǔn)直0.625 mm×64層，重建層厚0.625 mm，利用自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代(50%)重建算法進(jìn)行圖像多層面重組。對(duì)比增強(qiáng)利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型陽(yáng)性對(duì)比劑碘海醇注射液80～100 ml，注射速率3.0～3.5 ml/s，對(duì)比劑濃度350 mgI/ml。由兩名放射科高年資醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷，以SMA在AA的開口為中心點(diǎn)，調(diào)整圖像同時(shí)顯示AA和SMA的適當(dāng)矢狀位上測(cè)量AMA值，在軸位圖像上取近腎門處LRV最寬層面和AMA處LRV最窄層面的垂直斷面，測(cè)得 DD、DN值，并計(jì)算DD/DN，同時(shí)記錄相關(guān)伴隨癥狀，如分支靜脈擴(kuò)張、十二指腸受壓、左腎體積增大等。(2)US檢查方法:采用日立二郎神HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～10 MHz，仰臥位，充分暴露中腹部，多切面掃查。因研究樣本未收集到不同體位US資料，未對(duì)不同體位US數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。由兩名參加US診斷工作15年以上高年資醫(yī)師獨(dú)立回顧性分析，橫切面聲像圖觀察LRV形態(tài)并測(cè)量DD、DN值。轉(zhuǎn)動(dòng)探頭角度在AA矢狀位進(jìn)行AMA測(cè)量。多普勒US測(cè)量LRV近腎門處血流峰值(PVd)和在AMA處血流峰值(PVn)，并計(jì)算PVn/PVd。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[4]MSCT界定NCP的標(biāo)準(zhǔn)：(1)LRV呈鳥嘴征；(2)LRV近腎門擴(kuò)張?zhí)幾畲髢?nèi)徑(DD)與在AA和SMA夾角(AMA)處最小內(nèi)徑(DN)比值>4；(3)伴或不伴有分支增粗、側(cè)支開放。US界定NCP的標(biāo)準(zhǔn)除以上外，參照文獻(xiàn)[5]提示PVn/PVd>5是US診斷NCP的重要指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況 觀察組30例，均存在NCP，其中男14例，女16例，年齡18～52歲，平均(27.35±11.28)歲，12例臨床表現(xiàn)不明原因血尿，5例腰痛，7例腹痛，6例無臨床癥狀；對(duì)照組30例，均無NCP，男14例，女16例，年齡18～56歲，平均(29.12±10.34)歲，18例為查體，9例腰椎間盤突出，3例腰椎橫突骨折復(fù)查。

2.2 MSCT測(cè)量結(jié)果 MSCT診斷NCP中，觀察組AMA、DD、DN指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組側(cè)支靜脈擴(kuò)張明顯多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 MSCT診斷NCP數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析

2.3 US測(cè)量結(jié)果 US診斷NCP中，觀察組在AMA、DD、DN及PVn、PVd項(xiàng)目測(cè)量結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 US診斷NCP數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析

2.4 MSCT和US在診斷NCP的對(duì)比分析 兩種檢查在AMA和DD、DN測(cè)量數(shù)值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。MSCT增強(qiáng)掃描因是數(shù)據(jù)采集后處理圖像，相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量受影響少，可快速獲得矢狀位、軸位、三維重建圖像(圖1)，且直觀了解NCP患者伴隨征象，本研究中觀察組MSCT發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張?jiān)龃?圖1B、C)12例，十二指腸受壓(圖1A)7例，左腎體積增大5例，左腎皮質(zhì)CT增強(qiáng)密度減低3例。對(duì)于US檢查，精準(zhǔn)找到適宜角度(圖2A、B)掃查，對(duì)檢查者要求較高，且受即時(shí)檢查多種因素影響，相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量的精準(zhǔn)度略受影響，US可監(jiān)測(cè)LRV血液流速(圖2C)，間接了解LRV狹窄段和擴(kuò)張段的血管壓力情況。

表3 MSCT和US診斷NCP對(duì)比分析 (n=30)

圖1 NCP患者(女，34歲)MSCT檢查

圖2 NCP患者(圖1同一患者)US檢查

3 討 論

NCP是指LRV受壓的現(xiàn)象，通常是LRV走行于AA與SMA之間時(shí)受到擠壓，稱為前NCP，是因?yàn)榕咛テ?妊娠6～8周)SMA角度變小造成[6]；LRV發(fā)育變異走行于AA與脊柱間的NCP是一種罕見類型，稱為后NCP，臨床報(bào)道較少[7]，病理基礎(chǔ)與前NCP相同。NCP可發(fā)于任何年齡，但青年人發(fā)病率高[4]，且與較低的體重指數(shù)有明顯相關(guān)性。術(shù)語(yǔ)NCP與NCS不可互換，NCP只是LRV受擠壓的一種現(xiàn)象，Zerin等[8]研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率達(dá)50%以上。NCS是在NCP基礎(chǔ)上出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腰痛、盆腔充血等一系列臨床綜合征的疾病。因此，當(dāng)NCP出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)才被稱為NCS。考慮到臨床原因不明血尿和NCP的高發(fā)生率，NCP雖常見但不應(yīng)被臨床忽視。

臨床診斷NCP的方法較多，包括：MSCT、US、磁共振、靜脈腎盂造影等，也有學(xué)者報(bào)道，采用18F-FDG PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎核素異常堆積時(shí)，應(yīng)考慮NCP的可能[9]。因MSCT和US具有便捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、診斷效能高等特點(diǎn)，已成為目前診斷NCP的主要手段[5,10]。NCP因LRV受壓致壓力增高，分支靜脈增粗、側(cè)支循環(huán)建立，嚴(yán)重出現(xiàn)血尿、蛋白尿和盆腔充血等癥狀[10]，因此NCP的診斷核心是了解LRV受壓情況及伴隨征象，而AMA角度越小，表明LRV受壓風(fēng)險(xiǎn)越高；DD/DN的比值越大說明LRV壓力越高。MSCT、US對(duì)AMA、DD和DN的測(cè)量精準(zhǔn)，對(duì)NCP的評(píng)估具有重要指導(dǎo)價(jià)值。Yun等[4]發(fā)現(xiàn)，AMA截?cái)嘀禐?5°，與本研究結(jié)果相近，且認(rèn)為DD/DN>4可診斷NCP，本研究中DD/DN值在4.4附近。LRV與下腔靜脈壓力差大于3 mmHg被認(rèn)為是最明確的NCP診斷標(biāo)準(zhǔn)，Kim等[5]發(fā)現(xiàn)，PVn/PVd>5可能是NCS造成血尿的原因，本研究中PVn/PVd值在7.61附近，不排除研究樣本小造成偏差。US相較MSCT最大優(yōu)勢(shì)在于無X線輻射和經(jīng)濟(jì)性，但實(shí)際操作中，LRV受壓段的樣本容量少和操作探頭角度不合理一直是US診斷NCP的巨大挑戰(zhàn)，而且觀察生殖靜脈和腰升靜脈的情況也易被忽略。本研究中缺失了US檢查資料中分支靜脈的相關(guān)數(shù)據(jù)，而MSCT中發(fā)現(xiàn)側(cè)支靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?2例，與對(duì)照組差異明顯。對(duì)NCP伴隨征象的觀察，MSCT更具優(yōu)勢(shì)，可同時(shí)觀察分支靜脈壓增高所致盆腔充血綜合征[10]、AMA變小所致的腸系膜上動(dòng)脈綜合征[11]及LRV發(fā)育變異[12]、正中弓狀韌帶綜合征[13]。由于十二指腸水平部走行于LRV下方、AMA內(nèi)，AMA減小會(huì)引起十二指腸受壓，即腸系膜上動(dòng)脈綜合征，也稱十二指腸淤滯癥(又稱Wilkie病)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，十二指腸水平部受壓7例。腎臟體積增大(5例)和腎灌注不良(3例)與靜脈回流不暢(后負(fù)荷增重)密切相關(guān)。發(fā)現(xiàn)在NCP患者軸位影像圖中，肝臟和胰腺在LRV水平同時(shí)存在是NCS的重要危險(xiǎn)因素，而MSCT軸位螺旋掃描的特點(diǎn)，也利于呈現(xiàn)[14]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，單次接受腹部MSCT檢查輻射劑量可以控制在1 mSV以內(nèi)，CT檢查輻射風(fēng)險(xiǎn)被逐步降低[12]，這必將有利于CT在臨床的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用。

綜上所述，NCP影像學(xué)檢查臨床常見，但遇到原因不明血尿患者時(shí)容易被忽視；MSCT和US檢查是診斷NCP最主要方式，但影響US的因素較多，MSCT評(píng)價(jià)NCP更全面，特別對(duì)NCP伴隨征象的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)，另外隨著低劑量MSCT的臨床應(yīng)用，MSCT診斷NCP在臨床應(yīng)用中將有更廣闊的發(fā)展。