朱彤彤 王朝霞 齊悅

老年病人因身體各系統(tǒng)器官功能減退，對麻醉承受能力明顯降低，又因合并心、腦、腎等疾病，心血管系統(tǒng)代償能力較差，在接受氣道通氣時容易誘發(fā)機體應激反應，故全麻氣道管理風險明顯增加[1]。喉罩通氣作為一種聲門上氣道管理技術，具有氣管導管的功能，基于不暴露聲門的情況下可維持病人正常通氣功能，且不插入到氣管內，對氣道黏膜無明顯刺激，具有心血管反應小、病人耐受性高等優(yōu)勢，現已被廣泛應用于常規(guī)麻醉和困難氣道的處理中[2]。研究發(fā)現，相較于氣管插管，喉罩具有操作簡單、麻醉藥物用量少、血流動力學變化小、術后口腔及咽喉部并發(fā)癥少、病人蘇醒時間短等優(yōu)勢[3]。但老年全麻手術病人往往存在肌肉松弛萎縮、牙齒松脫等改變，喉罩插入位置錯誤、術中發(fā)生漏氣等因素會限制其在老年全麻手術病人中的使用。近年來，大量報道指出，可視化技術定位喉罩用于小兒手術全麻、婦科手術全麻等氣道管理中安全可行[4-5]，但目前鮮有報道探討可視化技術定位喉罩插管對老年全麻病人血流動力學的影響。本研究通過分析可視化技術定位喉罩插管與氣管插管對老年全麻病人血流動力學及拔管(喉罩)后相關并發(fā)癥的影響，旨在為老年手術病人氣道管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月至2020年5月我院收治的78例老年全麻病人為研究對象。入選標準：(1)擇期全麻下手術的老年病人，年齡≥65歲，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(2)既往無精神疾病相關病史；(3)既往無嚴重過敏史。排除標準：(1)重度肥胖；(2)上呼吸道損傷；(3)口腔咽喉解剖異常；(4)胃食管反流、氣道異物、飽胃；(5)腫瘤；(6)合并未經控制的高血壓及糖尿病；(7)慢性支氣管炎及肺源性心臟病急性期；(8)長期服用鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥成癮及酗酒者；(9)喉罩可視化對位后，因術中發(fā)生漏氣而調整為氣管插管導管通氣者；(10)二次喉罩置入或氣管插管皆未成功者。采用隨機數表法將其分為觀察組(采用可視化技術定位喉罩插管，39例)和對照組(采用氣管插管，39例)。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，病人均簽署治療知情同意書。

1.2 方法 所有病人入室前均未進行術前用藥。病人入室后建立靜脈通路，連接Philips MP50監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)、呼吸末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、平均動脈壓(MAP)及腦電雙頻譜指數(BIS)。(1)麻醉誘導：靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg、丙泊酚1.00～1.50 mg/kg、咪唑安定0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.30～0.40μg/kg、阿托品0.01～0.02 mg/kg。(2)喉罩/氣管導管插入與定位：待面罩通氣4 min后，觀察組采用常規(guī)氣囊充氣式置入法置入喉罩(LMA supreme喉罩，上海圣壽醫(yī)療器械有限公司)，對照組插入氣管導管(7～7.5號，浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司)。對照組經聽診及觀察PETCO2明確氣管導管位置，并對氣管導管進行固定。觀察組采用纖維支氣管鏡(纖支鏡)行喉罩定位，參考Campbell分級標準[6]行纖支鏡檢查分級，判斷通氣罩解剖位置，同時，使用Philips EPIQ5超聲儀，基于高頻探頭肌骨模式下選取適宜增益及深度，自不同平面分析喉罩位置[7-8]，包括食管入口橫切面、聲門口橫切面(平掃氣囊)、喉罩縱切面和舌底橫切面，可觀察到置入的胃管及引流管、喉罩弧形邊緣及喉罩位置。待定位明確后行PETCO2監(jiān)測，將喉罩/氣管導管固定，連接德國德爾格公司FabiusGS麻醉機控制通氣，維持呼吸頻率12次/min、潮氣量10 mL/kg。(3)麻醉維持：術中微量泵持續(xù)靜脈注射丙泊酚4.00～7.00 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.006～0.010 mg/(kg·h)維持麻醉，后30～50 min輔以順苯磺酸阿曲庫銨2.50～5.00 mg。術畢實施常規(guī)復蘇，完成后將喉罩/氣管導管拔除。術后靜脈注射氟馬西尼0.002～0.004 mg/kg、昂丹司瓊1.00～1.50 mg/kg、阿托品0.015～0.020 mg/kg及新斯的明0.04～0.07 mg/kg。

1.3 觀察指標 比較2組病人入室安靜后5 min(T0)、喉罩/氣管導管插入前即刻(T1)、插入后即刻(T2)、插入后3 min(T3)、拔除時(T4)、拔除后即刻(T5)、拔除后3 min(T6)時的HR、MAP變化情況，比較2組手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及麻醉藥用量，并統(tǒng)計2組病人蘇醒期并發(fā)癥及術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。2組性別、手術類型、蘇醒期并發(fā)癥及術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；2組ASA分級、Mallampati分級的比較采用秩和檢驗；2組年齡、體質量、身高及圍術期相關時間指征的比較采用獨立樣本t檢驗；2組不同時點血流動力學參數的比較采用重復測量數據方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組病人年齡、性別、體質量、身高、ASA分級、Mallampati分級、手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=39)

2.2 2組病人不同時間點HR變化情況 觀察組組內各時點HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組T2、T3、T5、T6時HR均顯著低于對照組(P<0.05)。對照組組內各時點HR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中T1低于T0，T2、T3高于T0、T1、T4，T5高于T0～T4，T6高于T0、T1、T3、T4但低于T2、T5。見表2。

表2 2組病人不同時間點HR變化情況比較次/min，n=39)

2.3 2組病人不同時間點MAP變化情況比較 2組組內各時點MAP差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中觀察組T1～T6時MAP水平均低于T0；對照組T1、T3、T4時MAP水平低于T0，T2、T5時MAP水平高于T0，T6又恢復至T0水平。2組組間差異亦有統(tǒng)計學意義，其中觀察組T2、T3、T5、T6時MAP水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人不同時間點MAP變化情況比較

2.4 2組圍術期相關時間指征及麻醉藥用量比較 2組病人均順利完成手術。2組手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.01)；觀察組蘇醒時間顯著短于對照組(P<0.01)，丙泊酚用量顯著低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組圍術期相關時間指征及麻醉藥用量比較

2.5 2組病人蘇醒期并發(fā)癥及術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組嗆咳體動、咽喉痛、吞咽痛發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，惡心嘔吐、聲嘶發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%，n=39)

3 討論

老年病人由于心血管系統(tǒng)代償能力差，對麻醉的承受能力明顯降低，應激能力較差，易引發(fā)圍術期血流動力學較大波動，因此，降低圍術期應激反應發(fā)生頻率及程度、保持血流動力學穩(wěn)定及良好的通氣已成為確保老年病人順利進行麻醉與手術的必要條件[9]。據報道，全麻氣管插管雖然是一種較為安全的人工氣道維持手段，但在喉鏡窺視聲門、氣管導管插入及拔管過程中易造成交感神經系統(tǒng)過度興奮，致使兒茶酸胺釋放明顯增加，最終誘發(fā)血流動力學激烈反應，常導致心血管不良反應，如心律失常、血壓升高、應激性心動過速等，持續(xù)時間雖然短暫，但對高齡病人可能造成嚴重危害，嚴重者可誘發(fā)心腦血管意外而危及生命[10]。另外，氣管導管插管往往需使用喉鏡，對牙齦、舌體、會厭施加大小不同的力度，致使咽喉損傷等并發(fā)癥發(fā)生風險較高。

喉罩是介于氣管插管與面罩之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置，既可實現自主呼吸，又可實施正壓通氣，具有操作簡單、無需顯露聲門、無需進入氣管、麻醉深度可控性強、刺激性小等特點，目前已被廣泛應用于臨床麻醉[11-12]。大量報道證實，與氣管導管相比，喉罩刺激性小，可減少應激反應，但喉罩口咽密封性較氣管導管差。老年病人由于其存在口腔解剖結構改變(無牙或缺牙)、肌肉松弛萎縮，再加上手術體位改變，導致喉罩定位難度較大，易誘發(fā)通氣障礙，而且反復試插也會引發(fā)通氣困難、咽喉部損傷、水腫等并發(fā)癥[13-15]。在老年全麻病人喉罩通氣過程中，傳統(tǒng)喉罩定位術中漏氣、對位不準發(fā)生風險偏高，與喉罩置入遭會厭阻擋致使打折、扭曲及罩體置入深度不當有關。Martín-Pereira等[16]報道纖支鏡引導下喉罩插管可確保喉罩密封性，但單純借助纖支鏡只能觀察喉罩插入深度，檢查通氣口與聲門口是否對齊，無法實時觀察旁邊與咽喉解剖結構緊貼的幾個面，且其屬于有創(chuàng)操作，對位調整率較超聲顯像對位低；而纖支鏡與超聲的聯合應用，可彌補前者不足，實現對喉罩與老年全麻病人口腔內各組織相對位置的實時觀察。黃昌云等[17]也發(fā)現采用超聲可視化技術可詳細掌握氣道周圍結構，直觀探查喉罩與病人口腔內各組織相對位置，確保喉罩各個面精準對位人體組織。本研究顯示，觀察組HR各時點并無顯著變化，MAP各時點波動較小，而對照組各時點HR、MAP存在較大波動，且觀察組T2、T3、T5、T6時的HR、MAP明顯低于對照組。提示相較于氣管插管，可視化技術定位喉罩插管在老年全麻病人置入喉罩及拔除過程中有更加穩(wěn)定的血流動力學，與其插入及拔除期心血管應激反應小有關。此外，本研究顯示，2組手術時間、麻醉時間雖無明顯變化，但觀察組蘇醒時間明顯短于對照組，且丙泊酚用量明顯較低，這可能與可視化技術定位喉罩插管血流動力學更加平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、可控性好等有關。另外，觀察組嗆咳體動、咽喉痛、吞咽痛發(fā)生率明顯低于對照組，與Rao等[18]報道相似，提示與氣管插管相比，可視化技術定位喉罩插管用于老年全麻病人氣道管理中安全可靠，蘇醒時間明顯縮短，麻醉藥用量降低，并發(fā)癥少。分析原因，超聲成像可從側面及咽喉部詳細觀察喉罩位置和胃管置入狀況，而纖支鏡可準確定位喉罩內部對位聲門，這2種可視化技術從不同角度精準定位喉罩，促使喉罩在病人口腔的位置更加可視化及精確化，很大程度上避免了喉罩反復對位，規(guī)避了罩體囊內壓盲目增加致使口咽漏氣增加的措施，而且喉罩囊內壓力較低時可防止喉罩對咽喉部的長期高壓壓迫，降低病人咽喉損傷并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，在老年全麻病人氣道管理中應用可視化技術定位喉罩插管較氣管插管更安全可靠，其血液動力學更加平穩(wěn)，且并發(fā)癥少，是一種較適合的氣道管理手段，臨床應引起足夠重視。