曾仲衍，李嘉宏，黃敏捷，練玉杰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院血管外科，福建泉州 362000

糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。 在臨床治療糖尿病足患者時(shí)， 不僅需要對(duì)血糖水平進(jìn)行合理控制，加強(qiáng)足部護(hù)理工作，而且還應(yīng)將缺血肢體血供及早開通，常用手段包括干細(xì)胞移植、腔內(nèi)治療、膝下血管旁路手術(shù)等[2]。 最近幾年，腔內(nèi)技術(shù)得到明顯進(jìn)步和發(fā)展，現(xiàn)階段已成為膝下重度肢體缺血的首選治療方案[3]。血管區(qū)域概念具體是指特定區(qū)域應(yīng)由特定血管所支配，也就是人體是由多個(gè)血管區(qū)域所組成，血管區(qū)域概念為整形外科的組織修復(fù)、皮瓣移植提供了理論基礎(chǔ)[4-5]。經(jīng)皮血管成形術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療糖尿病下肢血管病變的常用方法之一， 采用介入治療能讓足部血運(yùn)有效、及時(shí)地恢復(fù)。 血管區(qū)域概念則提倡將病變區(qū)域源動(dòng)脈開通，在壞疽、潰瘍區(qū)域集中進(jìn)行血供重建，或者對(duì)系統(tǒng)穩(wěn)定性較差的缺血區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)救，聯(lián)合應(yīng)用兩者可能會(huì)讓糖尿病足患者的臨床療效提高[6]。該研究選取該院 2016 年 4 月—2020 年 4 月收治的120 例糖尿病足潰瘍患者,主要分析血管區(qū)域概念引導(dǎo)下行糖尿病足介入治療對(duì)患者創(chuàng)面愈合、跛行距離、踝肱指數(shù)、皮膚溫度的影響，希望能為糖尿病足患者的介入治療提供指導(dǎo)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的120 例糖尿病足潰瘍患者， 該次研究經(jīng)該院倫理協(xié)會(huì)研究批準(zhǔn)同意。 按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組（60 例）與研究組（60例）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；滿足糖尿病足的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤性潰瘍、鈣化防御、自身免疫疾病引起的足潰瘍、靜脈潰瘍者；不能耐受抗血小板藥物治療或藥物過敏者； 非糖尿病的其他類型下肢血管疾病者；嚴(yán)重心肝肺腎功能障礙者；同側(cè)患肢在術(shù)前或術(shù)后1 年內(nèi)行自體干細(xì)胞移植或血運(yùn)重建手術(shù)治療者。 對(duì)照組平均年齡為（63.08±5.87）歲；其中男 32 例，女 28 例；糖尿病病程平均為（10.01±3.01）年。 研究組平均年齡為（62.17±5.46）歲；其中男 35 例，女 25 例；糖尿病病程平均為（9.87±3.14）年。 兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組選擇常規(guī)經(jīng)皮血管成形術(shù)治療： 術(shù)前開展CTA 血管造影檢查， 對(duì)下肢血管狹窄部位及下肢程度進(jìn)行明確，選取Seldingers 技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，于DSA 監(jiān)視下找到狹窄血管，選擇Deep 球囊來擴(kuò)張狹窄血管，完成球囊擴(kuò)張后，對(duì)狹窄血管再通情況進(jìn)行造影復(fù)查，當(dāng)狹窄程度＜50%時(shí)，則置入支架。

研究組則在血管區(qū)域概念引導(dǎo)下開展經(jīng)皮血管成形術(shù)治療： 入院后應(yīng)協(xié)助患者完善相關(guān)的常規(guī)輔助檢查，如磁共振成像、下肢動(dòng)脈CT 血管造影、心電圖、血管彩超等。 入院后對(duì)患者的血糖水平變化情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，采用胰島素治療來對(duì)血糖水平進(jìn)行有效控制，讓患者的空腹血糖水平維持在6～9 mmol/L，餐后2 h 血糖水平維持在9～12 mmol/L。除此之外還應(yīng)至少進(jìn)行3 d的常規(guī)對(duì)癥治療，如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗菌消炎、改善微循環(huán)、擴(kuò)血管、抗血小板、抗凝等。 按照足部血管區(qū)域分布情況，具體可分為以下不同的血管區(qū)域解剖區(qū)域：由腓動(dòng)脈所支配的外側(cè)足跟及外踝； 由脛后動(dòng)脈所支配的內(nèi)踝部、內(nèi)側(cè)足跟、足底；由足背弓、脛前動(dòng)脈所支配的足背。 結(jié)合下肢動(dòng)脈CT 血管造影檢查結(jié)果及患者組織缺損情況，對(duì)計(jì)劃開通的目標(biāo)血管進(jìn)行確定。 常規(guī)局部麻醉處理后， 選擇Seldinger 技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行順行穿刺處理，在Roadmap 引導(dǎo)下，通過5F 長(zhǎng)鞘將V18 導(dǎo)絲或Command 14 導(dǎo)絲配合Rubicon 支持導(dǎo)管送入到靶血管，Rubicon 支持導(dǎo)管應(yīng)保證到達(dá)足部正常血管管腔內(nèi)， 交換如 V18 導(dǎo)絲， 將 Cordis SAVER 2.0/120 mm、2.5/120 mm 和3.0/120 mm 球囊送入， 從遠(yuǎn)到近對(duì)靶血管進(jìn)行擴(kuò)張。 目標(biāo)血管如果不能開通，則可以嘗試將相鄰的血管區(qū)域供應(yīng)血管開通。 在擴(kuò)張球囊后，如果存在對(duì)血流造成嚴(yán)重影響的內(nèi)膜活瓣， 或者動(dòng)脈殘余狹窄程度超過30%， 則應(yīng)開展支架成形術(shù)治療； 術(shù)中操作時(shí)， 應(yīng)經(jīng)側(cè)鞘管每隔0.5 h 追加10～20 mL 肝素生理鹽水，其肝素質(zhì)量濃度為200 mg/L；術(shù)后進(jìn)行為期3 d 的低分子肝素抗凝治療，長(zhǎng)期給予血糖控制、擴(kuò)血管、抗血小板治療，創(chuàng)面定期換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后全部患者均接受6 個(gè)月時(shí)間的隨訪， 包括門診隨訪以及電話隨訪；分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月，于門診對(duì)患者的創(chuàng)面面積進(jìn)行測(cè)量，并在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下，患者勻速在門診走廊行走， 安排醫(yī)生對(duì)患者開始行走到出現(xiàn)患肢疼痛被迫停止行走的距離進(jìn)行記錄， 即跛行距離； 選擇Omron BO-203RPE III 型動(dòng)脈硬化Sensiometer A 感覺定量檢測(cè)儀對(duì)患肢踝肱指數(shù) （ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）進(jìn)行門診測(cè)量及記錄；選擇?，擜F110 非接觸式紅外測(cè)溫儀對(duì)皮膚溫度進(jìn)行測(cè)量，選擇TCM400經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀對(duì)經(jīng)皮氧分壓進(jìn)行檢測(cè)記錄。 在隨訪到6 個(gè)月時(shí)，對(duì)截肢情況、創(chuàng)面破損愈合情況、潰瘍面積、血管通暢情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)治療效果比較

與術(shù)前相比， 術(shù)后1 個(gè)月兩組的創(chuàng)傷面積均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而跛行距離、ABI、TBI、經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1 個(gè)月研究組的潰瘍面積明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），跛行距離、ABI、TBI、經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)治療效果比較（）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)治療效果比較（）

注：t 值、P 值表示組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月相比較；t1 值、P1 值表示對(duì)照組、研究組術(shù)后1 個(gè)月相比較

組別 時(shí)間 創(chuàng)傷面積（cm2） 跛行距離（m）ABI TBI對(duì)照組（n=60） 術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 值研究組（n=60）P 值術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值t1 值P1 值49.46±9.96 35.45±5.74 9.440＜0.001 50.77±10.53 32.26±5.77 11.941＜0.001 3.036 0.003 104.73±42.05 348.06±144.63 12.514＜0.001 102.41±41.66 469.47±173.26 15.956＜0.001 4.167＜0.001 0.21±0.03 0.71±0.18 21.224＜0.001 0.20±0.06 0.89±0.16 31.278＜0.001 5.789＜0.001 0.53±0.21 0.91±0.06 13.477＜0.001 0.51±0.26 0.93±0.06 12.192＜0.001 1.826 0.070皮膚溫度（℃） 經(jīng)皮氧分壓（mmHg）33.12±2.58 34.26±2.15 2.629 0.010 32.54±2.55 35.15±2.76 5.380＜0.001 1.971 0.051 35.15±5.48 52.77±9.36 12.584＜0.001 36.18±5.04 69.75±11.81 20.251＜0.001 8.728＜0.001

2.2 兩組潰瘍愈合時(shí)間比較

對(duì)照組的潰瘍愈合時(shí)間為（36.51±5.23）d，研究組的潰瘍愈合時(shí)間為（24.09±3.37）d；與對(duì)照組相比，研究組的潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=15.463，P<0.01）。

2.3 兩組術(shù)后6 個(gè)月終點(diǎn)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比， 術(shù)后6 個(gè)月時(shí)研究組的截肢率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而潰瘍完全愈合率、通暢率均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月終點(diǎn)指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于病程超過10 年的糖尿病患者來講， 出現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的概率大約為50%， 而下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病則是引起截肢的主要原因之一[8]。 最近幾年，腔內(nèi)治療器械及技術(shù)得到了明顯進(jìn)步和完善， 同時(shí)微創(chuàng)技術(shù)及理念也在快速發(fā)展，在對(duì)膝下動(dòng)脈閉塞癥患者進(jìn)行治療時(shí)，傳統(tǒng)開放手術(shù)已逐漸被血管腔內(nèi)治療所取代， 成為現(xiàn)階段的首選治療方案[9]。 有臨床研究結(jié)果顯示，在對(duì)膝下動(dòng)脈閉塞癥患者進(jìn)行治療時(shí)， 經(jīng)皮血管成形術(shù)的技術(shù)成功率大約為77%～100%[10]。 有臨床研究結(jié)果表明，對(duì)于足部破損患者來講，當(dāng)恢復(fù)直線性動(dòng)脈灌注后，能明顯加快局部組織的修復(fù)速度[11]。此外，在完成局部修復(fù)后，會(huì)在一定程度上降低足部局部代謝需求， 靶血管的再閉塞或狹窄均不會(huì)影響足部皮膚活力。 靶血管在經(jīng)腔內(nèi)治療開通后， 逐漸出現(xiàn)閉塞或狹窄的時(shí)間是足夠建立一個(gè)新的側(cè)枝來供應(yīng)足部， 因此對(duì)于已修復(fù)的破損足部來講，靶血管若再次出現(xiàn)閉塞或者狹窄，也不會(huì)發(fā)生比較明顯的再發(fā)缺血癥狀[12]。所以在治療糖尿病足患者時(shí)， 不僅需要對(duì)血糖進(jìn)行控制， 積極做好足部護(hù)理工作，而且還應(yīng)尋找合理的目標(biāo)血管，及早開通缺血肢體血供。

有學(xué)者根據(jù)血管區(qū)域概念研究和分析了下肢缺血患者的血管重建情況。 有臨床研究結(jié)果顯示，通過血管區(qū)域概念的引導(dǎo)，與非靶血管開通組相比較，靶血管直接開通組患者的創(chuàng)面愈合率、保肢率均明顯提高[13]。 也有臨床研究結(jié)果顯示，通過血管區(qū)域概念的引導(dǎo)，能讓患者的截肢無病生存率、愈合率、保肢率均明顯提高[14]。該研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后1 個(gè)月兩組的創(chuàng)傷面積均明顯降低（P<0.05），而跛行距離、ABI、TBI、經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度均明顯上升（P<0.05）；術(shù)后1 個(gè)月研究組的潰瘍面積明顯低于對(duì)照組（P<0.05），跛行距離、ABI、TBI、經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。與對(duì)照組相比，研究組的潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。另外，與對(duì)照組相比，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)研究組的截肢率明顯降低（P<0.05），而潰瘍完全愈合率、通暢率均明顯提高（P<0.05）。 研究結(jié)果表明，通過血管區(qū)域概念的引導(dǎo)開展介入治療，能有效恢復(fù)患肢血供，及時(shí)緩解患肢疼痛程度，術(shù)后快速促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，能在短期內(nèi)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行顯著改善。 相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，微血管病變并不是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的重要原因之一， 因?yàn)樘悄虿』颊叩奈⒀h(huán)儲(chǔ)備比較缺乏， 所以重建病變區(qū)域的源動(dòng)脈具有非常重要的作用[15]。在成功開通源動(dòng)脈之后， 缺血區(qū)域就需要利用病變微循環(huán)的毛細(xì)血管網(wǎng)來得到血供，但是微循環(huán)閉塞，對(duì)于病變區(qū)域血供并不能有效滿足[16]。血管區(qū)域概念為制定腔內(nèi)治療方案及設(shè)計(jì)介入手術(shù)方案提供了指導(dǎo)， 結(jié)合血管區(qū)域概念直接恢復(fù)病變區(qū)域源動(dòng)脈的血供， 能有效改善病變區(qū)域的術(shù)后缺血情況， 對(duì)于微小循環(huán)儲(chǔ)備缺乏的糖尿病患者非常關(guān)鍵， 因?yàn)檠軈^(qū)域概念是提倡在壞疽和潰瘍區(qū)域集中進(jìn)行動(dòng)脈血供的重建， 或者對(duì)系統(tǒng)穩(wěn)定性較差的缺血區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)救[17]。 但是分析該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個(gè)月依然有部分患者發(fā)生了再狹窄，也有部分患者的破損并未痊愈， 這主要是因?yàn)椴糠只颊呦轮珓?dòng)脈管壁的鈣化現(xiàn)象比較嚴(yán)重， 遠(yuǎn)端流出道動(dòng)脈的條件并不理想，重建腔內(nèi)血運(yùn)的難度較大，進(jìn)而對(duì)臨床療效造成一定影響[18]。

綜上所述， 在血管區(qū)域概念引導(dǎo)下開展經(jīng)皮血管成形術(shù)治療糖尿病足患者，能促進(jìn)創(chuàng)面有效愈合，不僅能讓跛行距離明顯增加，而且還能讓ABI、皮膚溫度明顯提高，短期內(nèi)的血管擴(kuò)張效果比較理想，具有臨床推廣價(jià)值。