李海麗，林麗云，李桃蘋

寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院婦科，福建寧德 352100

妊娠期糖尿病（GDM）指于妊娠過程中所發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常情況，其母嬰近、遠期風險均大大增加[1-2]。 作為妊娠期間最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達15%以上，主要是由于妊娠期間患者葡萄糖需求增加，而機體會發(fā)生胰島素抵抗、胰島素分泌不足等表現(xiàn)，嚴重時可出現(xiàn)難產(chǎn)、死胎等不良事件，因此加強護理干預極為重要[3]。適應性領導理論指出，患者在通常情況下需應對2 類挑戰(zhàn)，即技術性挑戰(zhàn)與適應性挑戰(zhàn)，前者可運用專業(yè)知識、技能操作解決，后者則需要患者及其家屬對于新環(huán)境的適應，這就要求醫(yī)護人員給予正確的指引，從而改變患者的行為，并獲得最佳的狀態(tài)[4-5]。該文選取該院 2019 年 10 月—2020 年 10 月收治的 GDM 患者106 例為研究對象，分組運用常規(guī)隨訪管理制度及其聯(lián)合適應性領導理論進行護理干預，著重就其血糖指標變化、自我管理能力、妊娠結局及妊娠焦慮情緒評價等方面進行觀察與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的GDM 患者106 例為研究對象，根據(jù)入院的先后順序單雙號進行分組， 參照組53 例，研討組53 例。 納入標準：于妊娠6～7 個月通過常規(guī)葡萄糖耐量篩查而確診為GDM 疾?。慌c2017 版《中國2 型糖尿病防治指南》中相關診斷標準相符合；年齡超過20歲的單胎妊娠； 對該次研究各個事項患者及其家屬已充分知悉，并自愿簽署知情同意書。 排除標準：胎兒已死亡者；存在溝通障礙、意識不清晰者；于妊娠前已確診為高血壓、糖尿病或心血管疾病者；妊娠期合并其他疾病者。

參照組年齡 21～38 歲，平均（29.79±5.16）歲；孕期22～29 周，平均（25.92±1.76）周。 研討組年齡 22～37 歲，平均（30.12±5.47）歲；孕期 23～29 周，平均（26.18±1.35）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組實施常規(guī)隨訪管理制度，由產(chǎn)科醫(yī)師、護理人員對其進行疾病相關指導，內(nèi)容涵蓋飲食、運動、自我血糖監(jiān)測等；為其發(fā)放GDM 管理手冊，手冊對飲食、疾病相關知識、運動量、血糖管理、如何使用胰島素、壓力與情緒管理等方面進行詳細說明。 研討組在此基礎上實施適應性領導理論，具體如下。

1.2.1 組建專門小組并制訂方案 由1 名產(chǎn)科門診護士長、2 名產(chǎn)科門診護士、糖尿病專科護士、婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師各1 名組建適應性領導小組，主要領導者為產(chǎn)科門診護士長與護士， 糖尿病專科護士協(xié)助進行健康宣教工作，婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師可為患者解答相關問題并授課，營養(yǎng)師予以膳食指導。 小組成員均通過適應性領導理論的學習，結合其課程，進一步培養(yǎng)團隊適應性領導能力。 全體小組成員共同參與實施方案的制訂，并參考慢性病適應領導框架，結合相關文獻資料，通過專家咨詢形成最終方案。

1.2.2 具體執(zhí)行 （1）建立小組成員、患者、家屬合作關系，并獲取對疾病的共同管理認知。 （2）有效進行挑戰(zhàn)識別，可采用訪談形式評估疾病管理中存在的挑戰(zhàn)，訪談 15～20 min/次。（3）將挑戰(zhàn)分組為技術性與適應性，如不清楚產(chǎn)檢流程、 欠缺疾病管理知識等可歸于技術性挑戰(zhàn)，可運用定期組織授課、一對一健康宣教、現(xiàn)場操作血糖儀等多種干預辦法；如自我管理水平低、行為改變依從性差、缺乏家庭支持、心理問題等可歸于適應性挑戰(zhàn)，可通過成功案例講解、制訂管理計劃、正確引導患者培養(yǎng)正能量的健康理念等相應干預手段。 （4）具體執(zhí)行方案分為技術性挑戰(zhàn)干預與適應性挑戰(zhàn)干預，對于技術性挑戰(zhàn)干預主要從以下方面入手： 將產(chǎn)檢手冊發(fā)放于每一位患者， 并結合其健康檔案， 提前聯(lián)系患者， 并詳細告知其每次的產(chǎn)檢內(nèi)容、 流程以及注意事項，定于每周三、五下午 3：00-5：00 開展孕婦課堂，課程涵蓋飲食課堂、心理減壓課堂、運動課堂、分娩與產(chǎn)后護理課堂、體質(zhì)量管理課堂、控制經(jīng)驗課堂等。 同時通過現(xiàn)場教學模式教會患者及其家屬正確使用血糖儀的方法，并反饋式詢問患者的理解程度。 對于適應性挑戰(zhàn)干預可分以下步驟進行： ①列舉真實案例進一步強化患者對于疾病危害的認知，強調(diào)自我管理的作用，對于患者的不良行為一對一進行評估， 強化不良行為的認知，讓被動接受轉變?yōu)橹鲃庸芾怼?②與患者一同對消極健康信念產(chǎn)生的根本原因予以分析， 如患者過分擔心自身或胎兒健康，則應當盡可能消除其過分顧慮，有針對性的引導患者培養(yǎng)積極、正面的健康信念。 ③積極引導患者將內(nèi)心的想法與顧慮完全表露， 護理人員給予耐心的傾聽、共情與心理支持，將正念冥想、正念呼吸、身體掃描等一系列正念練習等教會患者，從而疏導其不良心理，如患者過分恐懼分娩，可與其共同制訂分娩計劃。 ④進行家屬同步健康教育，讓家屬進一步明確共同參與管理的作用，有效強化家庭支持，鼓勵患者與其家屬共同面對疾病。 ⑤建立微信群， 每天推送文字類、微視頻類、圖片類的關于GDM 相關知識，確保1 個/d 知識點，并讓患者在微信群中分享經(jīng)驗。

1.3 觀察指標

1.3.1 干預前后血糖水平指標 血糖指標包括餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清空腹血糖（FPG）3 項。

1.3.2 干預前后自我管理能力 對兩組患者干預前后的自我管理能力運用該院自制的GDM 自我管理能力評價問卷進行評價，問卷涵蓋態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、管理方式與行為4 個維度，共計26 個條目，運用Liker5 級評分法，1～5 分依次表示非常不同意、 不同意、同意、較同意、非常同意，各維度評價分值所屬條目總得分，即評價分值越高，自我管理能力越高。

1.3.3 妊娠結局 觀察并記錄兩組患者妊娠結局， 主要包括早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒窒息等。

1.3.4 干預前后妊娠焦慮情緒評價 對兩組患者干預前后的妊娠焦慮情緒評價運用該院自制的妊娠焦慮量表進行評價，量表涵蓋自身健康、胎兒健康以及正常分娩3 個維度，共計 13 個條目，運用 4 級評分法，1～4 分依次表示無擔心、輕微擔心、較擔心、非常擔心，各維度評價分值所屬條目總得分，即評價分值越高，焦慮情緒程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理干預前后血糖水平指標比較

干預前，兩組患者 2 hPG、HbA1c、FPG 等 3 項血糖指標相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，研討組患者的 2 hPG、HbA1c、FPG 等 3 項血糖指標均較參照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組護理干預前后血糖水平指標比較（）

表1 兩組護理干預前后血糖水平指標比較（）

組別 時間 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%） FPG（mmol/L）參照組（n=53）研討組（n=53）t 值P 值干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后9.82±3.42 7.97±3.14 10.14±3.51 6.12±2.07 0.475 3.581 0.636＜0.001 12.53±3.32 9.39±2.02 12.64±3.58 7.06±1.45 0.164 6.822 0.870＜0.001 7.28±2.68 5.94±1.93 7.37±2.53 4.61±1.12 0.178 4.339 0.859＜0.001

2.2 兩組護理干預前后自我管理能力比較

干預前，兩組患者態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、 管理方式與行為4 個維度的自我管理能力評價分值相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，研討組患者的態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、管理方式與行為4 個維度的自我管理能力評價分值均較參照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組護理干預前后自我管理能力比較[（）,分]

表2 兩組護理干預前后自我管理能力比較[（）,分]

組別 時間 態(tài)度與信念 疾病知識 社會支持 管理方式與行為參照組（n=53）研討組（n=53）t 值P 值干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后13.84±2.63 15.97±3.52 13.62±2.59 17.78±3.36 0.434 2.708 0.665 0.008 31.39±2.42 33.14±2.49 31.27±1.54 36.38±3.61 0.305 5.379 0.761＜0.001 13.87±1.53 14.56±2.18 13.63±1.34 17.54±2.39 0.859 6.706 0.392＜0.001 25.72±2.21 27.11±3.04 25.59±2.02 32.84±3.68 0.316 8.739 0.753＜0.001

2.3 兩組患者妊娠結局比較

干預后，研討組患者發(fā)生早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒窒息等不良妊娠結局的例數(shù)與參照組相比更低， 差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者妊娠結局比較[n（%）]

2.4 兩組護理干預前后妊娠焦慮情緒評分比較

干預前，兩組患者自身健康、胎兒健康以及正常分娩3 個維度的焦慮情緒評價分值相近， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，研討組患者自身健康、胎兒健康及正常分娩3 個維度的焦慮情緒評價分值均較參照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組護理干預前后妊娠焦慮情緒評分比較[（）,分]

表4 兩組護理干預前后妊娠焦慮情緒評分比較[（）,分]

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3 討論

GDM 患者常因疾病原因對于自身、 胎兒的健康問題更為關注，因此會伴有程度不同的焦慮、壓力，通過適應性領導理論干預可明顯提升患者的自我管理能力，進而緩解其焦慮情緒[6-7]。 該理論是以患者實際存在的挑戰(zhàn)入手，讓醫(yī)患雙方明確對于挑戰(zhàn)的共享意義，成立專門的領導小組，制訂有針對性的計劃，促使患者適應疾病[8-9]。 同時將線上、線下干預相結合，使患者獲得全面的、連續(xù)性的管理[10-11]。 對患者血糖控制也是適應性領導理論干預的重要舉措，其是以患者為中心，組建多學科管理小組，為患者提供規(guī)范的、連續(xù)的、優(yōu)良的綜合診療方案，并給予相應GDM 管理指導，可良好的控制其血糖[12-13]。 在母嬰結局方面，適應性領導理論干預也有更優(yōu)的表現(xiàn)，可通過血糖控制、疾病知識了解掌握良好的自我管理能力， 可做到及時發(fā)現(xiàn)不良妊娠結局，從而加以預防[14-17]。

該研究結果顯示， 經(jīng)護理干預后研討組患者的2 hPG、HbA1c、FPG 等3 項血糖指標均較參照組更低；研討組患者的態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、管理方式與行為4 個維度的自我管理能力評價分值均較參照組更高；研討組患者發(fā)生早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒窒息等不良妊娠結局的例數(shù)與參照組患者相比更低； 研討組患者的自身健康、 胎兒健康及正常分娩3 個維度的焦慮情緒評價分值均較參照組更低（P<0.05）。 該結果與張賢賢等[18]在《基于適應性領導理論的自我管理干預對妊娠糖尿病患者的影響》一文中的結論相似，如干預后觀察組血糖達標情況明顯優(yōu)于對照組， 妊娠相關焦慮總分及各維度評價均低于對照組， 觀察組自我管理能力總分及各維度得分顯著高于對照組， 充分反映適應性領導方面對于患者血糖控制、焦慮情緒的改善更為有利。

綜上所述，對GDM 患者行適應性領導理論的自我管理可良好控制患者的血糖指標， 并大大提升患者的自我管理能力，降低不良妊娠結局的發(fā)生率，改善其相關焦慮情緒，具有推廣價值。