陳麒麟　封秀萍　鄭彥　魏萱　李振香　馮玉婕

[關(guān)鍵詞] 門診;質(zhì)量管理;指標(biāo)體系;德爾菲法

[中圖分類號(hào)] R197.323? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）17-0147-04

Construction of outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong province

CHEN Qilin? ?FENG Xiuping? ?ZHENG Yan? ?WEI Xuan? ?LI Zhenxiang? ?FENG Yujie

Outpatient Department， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Ji′nan? ?250021， China

[Abstract] Objective To construct the outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong Province， and to provide a reliable basis for improving the quality of outpatient management in the province and promoting homogenized services. Methods A preliminary questionnaire for outpatient quality management standards in Shandong Province was drafted through research on national medical and health policies and group discussions. The Delphi method was used to organize two rounds of expert consultation. The experts evaluated the importance level， familiarity， and judgment basis of the items， and put forward suggestions for additions and deletions. The expert opinions were summarized. The arithmetic mean of importance grade scores， full score ratio， coefficient of variation， and coordination coefficient were calculated， and the enthusiasm and authority of experts were evaluated. Results The positive coefficient of the two rounds of expert consultation was 100%. The coordination coefficient （W） was 0.306， 0.311， χ2=425.603， 441.977， P=0.00， 0.00. The authority coefficient of the expert was 0.902. The result is an outpatient quality management system with eight dimensions and 40 specific items. Eventually， an outpatient quality management system including 8 dimensions and 40 specific items was formed. Conclusion This study has established the outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong Province， which is highly scientific and authoritative， and provides an important basis for outpatient quality management in our province.

[Key words] Outpatient; Quality management; Index system; Delphi method

門診是患者到醫(yī)院就診最早接觸的場(chǎng)所，是醫(yī)院面向社會(huì)、為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要窗口，門診作為醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié)，其工作的優(yōu)劣、質(zhì)量的高低是醫(yī)院整體技術(shù)水平的直接反映，是衡量醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)之一[1-4]。有學(xué)者指出，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線和醫(yī)院管理的核心內(nèi)容[5-8]，直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力[9]。評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量離不開評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]，一個(gè)好的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以真實(shí)、客觀、公正的反映醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)際水平，從而促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)[10]。

盡管《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》、國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等均對(duì)門診質(zhì)量管理及其評(píng)價(jià)指標(biāo)提出了要求，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要集中在住院部，對(duì)門診重視程度不夠[11]，專門針對(duì)門診質(zhì)量管理體系的研究相對(duì)缺乏，在門診服務(wù)質(zhì)量、門診醫(yī)療質(zhì)量管理方面尚未建立規(guī)范的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[12]。

鑒于此，本研究以山東省門診管理質(zhì)量控制中心為依托，結(jié)合我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診管理實(shí)際情況和工作經(jīng)驗(yàn)，由山東省門診管理質(zhì)量控制中心掛靠單位山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合質(zhì)控中心內(nèi)國(guó)家衛(wèi)健委委屬委管三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家、山東省衛(wèi)健委委屬委管三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家及省內(nèi)16地市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16家門診部負(fù)責(zé)人，于2019年9月至12月完成了山東省三級(jí)醫(yī)院門診質(zhì)量管理體系的構(gòu)建，旨在為門診質(zhì)量管理提供標(biāo)準(zhǔn)，為全面提高全省三級(jí)醫(yī)院門診質(zhì)量、推進(jìn)同質(zhì)化服務(wù)、提升患者就醫(yī)獲得感提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究小組? 研究小組由山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院門診管理者6名組成，男2名，女4名，平均年齡（43.50±10.91）歲，平均門診管理年限（6.42±3.14）年。職稱：主任護(hù)師2名，主任醫(yī)師1名，高級(jí)講師1名，經(jīng)濟(jì)師2名。研究小組主要承擔(dān)：擬定研究主題，編制專家咨詢問(wèn)卷，確定咨詢專家并實(shí)施咨詢，對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理反饋，進(jìn)行研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析等工作。

1.1.2 咨詢專家? 咨詢專家29人，均為山東省門診管理質(zhì)量控制中心第二屆專家委員會(huì)成員，均在省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院擔(dān)任分管門診副院長(zhǎng)或門診部主任、副主任職務(wù)。專家年齡42～56歲，平均（50.21±4.42）歲;從事門診管理年限1～17年，平均（6.81±4.66）年。職稱：高級(jí)職稱12人，副高級(jí)職稱14人，中級(jí)職稱3人。學(xué)歷：博士2人，碩士9人，本科18人。

1.2 方法

1.2.1 擬定專家咨詢問(wèn)卷? 根據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策對(duì)門診服務(wù)、質(zhì)量等管理要求，結(jié)合日常門診管理工作，多次召開小組會(huì)議，反復(fù)分析討論，篩選初步條目，并進(jìn)行層次結(jié)構(gòu)歸類，形成專家咨詢問(wèn)卷。問(wèn)卷包括：（1）前言，說(shuō)明研究背景、目的、填表說(shuō)明等;（2）專家一般情況調(diào)查，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、從事門診管理年限;（3）對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度及判斷依據(jù);（4）主體，包括8個(gè)維度，41個(gè)具體條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法編制，分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要供專家選擇，并留有空間供專家發(fā)表意見。第二輪問(wèn)卷根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果及研究小組分析討論調(diào)整形成。因兩輪咨詢專家完全一致，因此專家一般情況、熟悉程度、判斷依據(jù)僅在一次問(wèn)卷中進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 德爾菲咨詢過(guò)程? 第一輪采用現(xiàn)場(chǎng)填寫的方式收發(fā)問(wèn)卷，并現(xiàn)場(chǎng)訪談專家意見。研究小組經(jīng)過(guò)對(duì)第一輪專家問(wèn)卷及意見進(jìn)行匯總、整理、分析，并經(jīng)研究小組討論，形成第二輪專家問(wèn)卷，再次征詢專家意見。第二輪采用電子郵件方式發(fā)放問(wèn)卷，2周內(nèi)收回。經(jīng)兩輪咨詢，專家意見趨于一致，故結(jié)束研究。

1.2.3 專家咨詢問(wèn)卷賦值情況? 各條目的重要性等級(jí)評(píng)價(jià)：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，依次賦5，4，3，2，1分。熟悉程度評(píng)價(jià)：很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，依次賦1，0.8，0.5， 0.2，0分。判斷依據(jù)：分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、專家直覺4個(gè)維度，每個(gè)維度又根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度分為大、中、小，依次賦值為理論分析（0.3，0.2，0.1）、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3）、同行了解（0.1，0.1，0.1）、專家直覺（0.1，0.1，0.1）。

1.2.4 條目篩選標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)專家對(duì)各條目的重要性等級(jí)評(píng)分，計(jì)算出算術(shù)均數(shù)（Mj）、滿分比（Kj）、變異系數(shù)（Vj），用“界值法”進(jìn)行篩選。其中，重要性分?jǐn)?shù)均值、滿分比為高優(yōu)指標(biāo)，其界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差;變異系數(shù)為低優(yōu)指標(biāo)，其界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差。重要性分?jǐn)?shù)均值、滿分比得分低于界值且變異系數(shù)高于界值的作為擬刪除條目。擬刪除條目及專家意見中提出的應(yīng)增加或刪除的條目，最終經(jīng)研究小組討論后予以修改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，專家一般情況用均數(shù)描述。專家的積極性用應(yīng)答率表示。專家意見的集中程度用條目的重要性等級(jí)評(píng)分的算術(shù)均數(shù)、滿分比表示。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性

第一輪咨詢問(wèn)卷發(fā)放29份，回收29份，應(yīng)答率100%，提出建議的專家29人，占100%;第二輪咨詢問(wèn)卷發(fā)放29份，回收29份，應(yīng)答率100%，提出建議的專家2人，占6.89%。

2.2 專家權(quán)威程度

權(quán)威系數(shù)（Cr）為熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2=（0.876+0.928）/2=0.902。

2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度

兩輪咨詢各條目的重要性評(píng)分的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)見表1。兩輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)Kendalls W=0.306、0.311，χ2=425.603、441.977，P=0.00、0.00。

2.4問(wèn)卷指標(biāo)的處理

2.4.1 第一輪? 第一輪問(wèn)卷包括8個(gè)維度、41個(gè)具體條目，根據(jù)擬界值法，刪除均數(shù)<4.06、滿分比<38.96%、變異系數(shù)>22.31%的條目，即“預(yù)約成效”、“感控管理”、“爽約率”、“復(fù)診率”、“耗占比”5個(gè)，并結(jié)合專家及研究小組意見增加“門診流量監(jiān)測(cè)分析”、“排班管理”、“實(shí)名制就診”、“檢查等待時(shí)間”、“窗口等待時(shí)間”、“檢驗(yàn)檢查報(bào)告出具時(shí)間準(zhǔn)時(shí)率” 6個(gè)條目。

2.4.2 第二輪? 第二輪問(wèn)卷包括8個(gè)維度和42個(gè)具體條目，根據(jù)擬界值法，刪除均數(shù)<4.19、滿分比<33.34%、變異系數(shù)>15.98%的條目，即刪除“次均費(fèi)用”、“藥占比”2個(gè)條目，“健康宣教”雖符合擬刪除標(biāo)準(zhǔn)，但考慮其在拓展門診服務(wù)、預(yù)防疾病、促進(jìn)健康中的重要作用，予以保留。

3 討論

3.1 研究結(jié)果的科學(xué)性

德爾菲法是結(jié)構(gòu)化處理過(guò)程，近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)大量采用該方法對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作預(yù)測(cè)、評(píng)估以及決策分析等[13]。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為一般經(jīng)過(guò)2-3輪咨詢后專家意見協(xié)調(diào)程度和誤差控制即可滿足分析要求，通常專家數(shù)以15-50人左右為宜[13]，本研究均符合上述要求。

本研究咨詢專家為山東省門診管理質(zhì)控中心成員，包括國(guó)家衛(wèi)健委委屬委管三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家、山東省衛(wèi)健委委屬委管三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家及山東省內(nèi)16地市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16家門診部負(fù)責(zé)人，所有專家均具備中級(jí)及以上職稱和本科以上學(xué)歷，大多數(shù)專家具有多年醫(yī)院管理和門診管理經(jīng)驗(yàn)。專家權(quán)威系數(shù)是影響研究結(jié)果的重要指標(biāo)，有資料表明專家權(quán)威系數(shù)≥0.7具有較好的權(quán)威性，大于0.8則表明專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的選擇具有較大把握，本研究中專家權(quán)威系數(shù)為高達(dá)0.902，因此本研究咨詢專家具有較好的代表性和權(quán)威性，保證了本研究的質(zhì)量和可靠性。問(wèn)卷的應(yīng)答率代表了專家對(duì)該研究的積極性，本研究?jī)奢喿稍儐?wèn)卷的應(yīng)答率均為100%，充分體現(xiàn)了專家高度的關(guān)注程度和研究積極性。變異系數(shù)代表專家對(duì)某條目意見的一致性，該研究通過(guò)界值法，將變異系數(shù)控制在較低水平，以保障專家對(duì)各條目意見的協(xié)調(diào)程度。

3.2指標(biāo)體系的特色

研究小組和咨詢專家均普遍認(rèn)為，門診管理具有多面性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，有些指標(biāo)需進(jìn)行量化評(píng)估，如門診量、預(yù)約率、滿意度等，有些則存在量化難度，如就診環(huán)境、患者安全等。為保障指標(biāo)體系的實(shí)用性和操作性，該體系的架構(gòu)囊括了定性指標(biāo)和定量指標(biāo)，既能夠定性評(píng)價(jià)又可便于量化。

從兩輪專家咨詢結(jié)果看，重要性評(píng)分均數(shù)較高、變異系數(shù)較低，即專家意見一致性高的條目，主要集中在組織建設(shè)、就診環(huán)境、勞動(dòng)紀(jì)律、患者安全等以保障診療質(zhì)量和服務(wù)為主的指標(biāo)。而符合刪除標(biāo)準(zhǔn)的，如次均費(fèi)用、藥占比、耗占比，可能因其與門診質(zhì)量、患者就診感受無(wú)直接關(guān)系，未被專家作為門診管理的首要指標(biāo)。

此外，該體系還兼具全面評(píng)估和突出重點(diǎn)的特點(diǎn)。除常規(guī)的組織建設(shè)、就診環(huán)境、流程管理、患者安全等維持門診質(zhì)量和安全的必要管理指標(biāo)外，又突出了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)等關(guān)注的預(yù)約診療、MDT等方面，符合目前國(guó)家要求和門診管理需求。

3.3開展本研究的意義

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療安全的核心，醫(yī)療質(zhì)量不僅影響醫(yī)院的生存和發(fā)展，更加影響到患者的生命安全和健康[14]。加強(qiáng)門診質(zhì)量控制才能保障醫(yī)療安全、提升管理能力、提高服務(wù)水平[15]。本研究初始問(wèn)卷由研究小組精心編制，通過(guò)兩輪德爾菲法咨詢及研究小組充分論證，最終建立了包括8個(gè)維度40個(gè)條目的門診質(zhì)量管理體系。參與本研究的專家為本省門診管理領(lǐng)域的帶頭人，其制定的標(biāo)準(zhǔn)符合本省實(shí)際情況，代表本省門診管理的先進(jìn)水平，填補(bǔ)了我省三級(jí)醫(yī)院門診質(zhì)量管理體系的空白，為全省三級(jí)醫(yī)院提供了統(tǒng)一的門診管理依據(jù)和量化標(biāo)準(zhǔn)，也為全國(guó)門診質(zhì)量管理提供了重要的參考。

3.4 不足之處

目前該項(xiàng)工作取得的研究成果，已在我院門診管理中應(yīng)用，但尚未在全省三級(jí)綜合醫(yī)院中推廣使用，下一步，需依托我省門診管理質(zhì)量控制中心平臺(tái)，將該標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用到全省三級(jí)醫(yī)院。此外，由于門診質(zhì)量管理的相關(guān)研究相對(duì)較少，本研究中構(gòu)建的門診管理體系還需在具體應(yīng)用中驗(yàn)證并不斷完善，確保其更好的促進(jìn)我省門診管理質(zhì)量的提高和同質(zhì)化水平的提升。

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（收稿日期：2021-01-09）