李庚營 劉晶晶

晶體主要是依靠懸韌帶與睫狀體相連接,懸吊在房水中。晶體半脫位則是因外傷、先天性懸韌帶發(fā)育不完全、眼內(nèi)病變等一系列因素導(dǎo)致人體懸韌帶溶解后,晶體位置改變所引起的［1］。當(dāng)患者發(fā)生晶體半脫位的時候,瞳孔區(qū)可以見到部分晶體,散大瞳孔后可以看見部分晶體的赤道部,且該區(qū)的懸韌帶處于斷裂狀態(tài)［2］。對于該類患者來講,在進(jìn)行超聲乳化手術(shù)治療的時候,不僅會增大操作難度,術(shù)中還易發(fā)生一系列不良事件,例如：撕囊不完全、后囊膜破裂、后房壓力上升、玻璃體脫出,從而影響手術(shù)治療效果［3］。此外,晶體半脫位患者采用超聲乳化手術(shù)治療后,患者容易并發(fā)各種并發(fā)癥,進(jìn)而對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響,不利于患者康復(fù)［4］。隨著醫(yī)療水平不斷提升,植入囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)應(yīng)運(yùn)而生,已成為目前臨床治療晶體半脫位患者最有效、最安全的手段之一［5］。CTR 是一種開放的彈性環(huán),植入囊袋后產(chǎn)生向外的彈性支撐力,能對抗殘留晶體懸韌帶的牽引力以穩(wěn)定囊袋,防止懸韌帶離斷的進(jìn)一步擴(kuò)展,并使塌陷的囊袋恢復(fù)成正常形狀,避免玻璃體的進(jìn)一步脫出,減少對懸韌帶及視網(wǎng)膜的牽拉；同時防止人工晶體(IOL)偏位,不僅可以有效提高手術(shù)安全性,減少手術(shù)并發(fā)癥,還能提高術(shù)后患者視覺質(zhì)量［6］。因此,本文主要回顧性納入2015 年1 月～2019 年10 月期間,21 例在本院采用Ⅰ期超聲乳化聯(lián)合張力環(huán)植入Ⅱ期囊袋固定人工晶體治療白內(nèi)障合并晶體半脫位患者的臨床資料,對其應(yīng)用效果進(jìn)行分析,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015 年1 月～2019 年10 月收治的21 例(21 眼)白內(nèi)障合并晶體半脫位(脫離范圍5～7 點(diǎn))患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合白內(nèi)障合并晶體半脫位相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②無認(rèn)知障礙者；③無溝通障礙者；④無精神疾病者；⑤臨床資料完整者；⑥無前囊膜鈣化者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重障礙者；③合并惡性腫瘤疾病者；④排除伴有虹膜根部離斷者?；颊咧心姓急?7.14%(12/21),女占比42.86%(9/21)；年齡最小34 歲,最大79 歲,平均年齡(69.34±11.78)歲；就診時患者裸眼視力范圍在0.06～0.30 內(nèi),平均視力(0.18±0.04)；傷后病程1 d～10 個月,平均病程(4.65±1.28)個月；外傷性患者17 例(80.95%),先天性患者4 例(19.05%)。脫離在5～6 點(diǎn)范圍占71.43%(15/21),6～7 點(diǎn)范圍占28.57%(6/21)。晶體偏心10 眼,傾斜3 眼。裂隙燈下檢查有8 眼呈現(xiàn)明顯的晶體混濁,無移位。

1.2 方法 所以患者均接受Ⅰ期超聲乳化聯(lián)合張力環(huán)植入Ⅱ期囊袋固定人工晶體治療。

術(shù)前：散瞳后裂隙燈下確定懸韌帶損傷范圍和有無玻璃體疝,輔助檢查應(yīng)用UBM 進(jìn)一步明確懸韌帶斷裂范圍,備虹膜拉鉤和CTR。

方法：①Ⅰ期超聲乳化術(shù)操作：a.常規(guī)消毒鋪巾,對于存在玻璃體疝者,需先使用前部玻切清理干凈,再進(jìn)行撕囊；b.術(shù)中進(jìn)行撕囊操作時,應(yīng)盡量完成中心性連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù) (4C),且位置需居于晶體前囊中央,囊口直徑5.0～5.5 mm；c.根據(jù)脫位大小,采用2～3 個虹膜拉鉤,確保前囊口邊緣沒有過度的張力,固定前囊,并盡量讓晶體處于居中位置,充分進(jìn)行水分離與水分層；d.適當(dāng)?shù)慕档凸嘧?并同時提高超聲乳化能量以及負(fù)壓,使用劈核鉤的劈轉(zhuǎn)運(yùn)送保護(hù)功能,不僅有助于提升超聲乳化效率,還能有效的預(yù)防擴(kuò)大晶體脫位的范圍；e.超聲乳化完畢吸凈皮質(zhì)之后,注入粘彈劑,并將CTR 置入；f.吸凈粘彈劑,將虹膜拉鉤去除之后,水密角膜各切口；g.當(dāng)眼壓達(dá)到Tn+后,脫位側(cè)囊袋略后傾,赤道部尚留有間隙。整個手術(shù)過程中,無論何時從眼內(nèi)取出器械,都要用粘彈劑穩(wěn)定前房,因?yàn)榍胺克菘赡軐?dǎo)致進(jìn)一步的晶體懸韌帶離斷。②Ⅱ期手術(shù)操作：2～4 周后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。a.此時患者的囊袋已處于機(jī)化狀態(tài),術(shù)中先對患者進(jìn)行球后麻醉,上開瞼器、剪開脫位處張力環(huán)相應(yīng)方位球結(jié)膜暴露鞏膜,止血處理；b.作一個長5 mm 的三角形板層鞏膜瓣,并在相對位置角膜作一側(cè)切口,同時選取適當(dāng)位置角膜緣作一輔助側(cè)切口；c.注入粘彈劑,用單針雙線人工晶體縫合線至脫位處張力環(huán)正位后相應(yīng)點(diǎn)角膜緣外2.5 mm 處進(jìn)針；d.在輔助器械下,從后向前穿過脫位處中間最高點(diǎn)張力環(huán)正位后相應(yīng)點(diǎn)囊袋和張力環(huán),選取側(cè)角膜側(cè)切口出針,線套進(jìn)入眼內(nèi)后,停留在可視囊袋與襻后下方；e.縫針再從對側(cè)角膜側(cè)切口返回眼內(nèi),在輔助器械下,自囊袋與張力環(huán)上方經(jīng)過后穿過縫線套環(huán),經(jīng)鞏膜瓣下進(jìn)針處出針；f.拉緊縫線,使囊袋赤道部至睫狀溝；g.將縫線結(jié)扎于出針附近板層鞏膜上,并將囊袋固定在正常位置上；h.結(jié)節(jié)縫合鞏膜瓣1 針,結(jié)膜瓣2 針；i.注入適量粘彈劑,盡量分離囊袋前后囊；j.植入人工晶體調(diào)至正位,若前后囊分開即植入囊袋內(nèi),若分不開即植入囊前；k.雙手抽吸凈前房粘彈劑,縮瞳后水密側(cè)切口眼壓正常；涂抗生素眼膏,包扎術(shù)眼。術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液,并根據(jù)炎癥反應(yīng)程度逐漸減量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療結(jié)果、不同時間段的視力、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。測量所有患者術(shù)后第1 天、術(shù)后1 年隨訪的視力與眼壓,正常范圍10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),次要觀察指標(biāo)包括患者術(shù)后晶體的穩(wěn)定性與CTR 位置,以及圍手術(shù)期并發(fā)癥(眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎癥)發(fā)生情況。術(shù)后隨訪,時間為1 年。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 21 眼均順利將CTR 植入,無后囊膜破裂。其中,植入晶體囊袋內(nèi)占57.14%(12/21),植入晶體囊袋前占42.86%(9/21)。術(shù)后1 d,5 眼眼壓增高。隨訪觀察1 年,僅有1 眼眼壓超過正常范圍。見表1。

表1 不同時間階段眼壓情況［眼(%)］

2.2 不同時間段的視力 隨訪1 年,視力>0.6 占28.57%(6/21),視力0.4～0.6 占66.67%(14/21),視力≤0.3占4.76%(1/21)。見表2。

表2 不同時間段的視力(眼)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪1 年,所有患者散瞳,UBM 檢查CTR 均位于囊袋內(nèi),人工晶體在位無晃動,且晶體光學(xué)區(qū)位于視軸處,無偏心和傾斜。4 眼出現(xiàn)后囊膜混濁,占19.05%(4/21)。21 眼均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫和眼內(nèi)炎。

3 討論

誘發(fā)晶體脫位或半脫位的原因可分為3 種：①先天性因素：主要是因部分晶體懸韌帶存在先天性發(fā)育不全所導(dǎo)致的；②外傷性因素：主要因眼球受到挫傷所引起的,同時也是晶體脫位或半脫位最常見的因素；③自發(fā)性因素：主要是在多種因素下導(dǎo)致懸韌帶薄弱或是機(jī)械性伸長所導(dǎo)致的,病因相對來講比較復(fù)雜［7,8］。晶體脫位或半脫位主要指的是人體的晶體懸韌帶出現(xiàn)局限性離斷,從而導(dǎo)致晶體的位置發(fā)生偏移；若是不及時、正確的治療,患者可能會表現(xiàn)出視力下降、散光、視物變形等臨床癥狀,嚴(yán)重者可并發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,如視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等［9］。通常情況下,治療白內(nèi)障合并晶體半脫位的方法包括平坦部晶體切除術(shù)和囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù)。晶體完全脫入玻璃體腔,應(yīng)選擇平坦部晶體切除術(shù)。選擇白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)治療的白內(nèi)障合并晶體脫位或半脫位,發(fā)生玻璃體脫出的幾率高達(dá)60%～87.2%［10］,同時慢性炎癥的風(fēng)險也相應(yīng)增加。因此,臨床需找尋一種更加有效,且安全的方法治療白內(nèi)障合并晶體半脫位。CTR 植入進(jìn)行超聲乳化是治療晶體半脫位白內(nèi)障的首選方案。白內(nèi)障超聲乳化,在穩(wěn)定的空間有良好的囊袋支撐移除晶體,可以進(jìn)一步減少玻璃體的流失。因此,降低了視網(wǎng)膜脫離,青光眼和其他并發(fā)癥。

晶體脫位<6 點(diǎn)范圍者,直接植入CTR 為人工晶體提供了足夠的穩(wěn)定性和居中性,植入人工晶體順利,且術(shù)后人工晶體未見明顯偏位及傾斜［11］。在晶體懸韌帶破壞更廣泛的情況下,CTR 可有效地維持囊袋擴(kuò)張。這種擴(kuò)張的囊袋有助于保持后部的玻璃體,當(dāng)與虹膜鉤一起使用時,虹膜鉤可以將囊袋提到虹膜上,前房有效地與玻璃體腔隔離。這種在前房和玻璃體腔之間形成的密封有助于防止白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中進(jìn)一步的玻璃體脫出和房水誤入,從而導(dǎo)致后囊前移。當(dāng)超聲乳化術(shù)同時聯(lián)合治療,除了能提高手術(shù)的安全性外；且張力環(huán)還能更好地支撐囊袋,使囊袋維持相對比較完整的圓形輪廓,從而產(chǎn)生向外周擴(kuò)張的張力,進(jìn)而對抗囊袋收縮產(chǎn)生向心性牽引力,能幫助患者術(shù)后長期穩(wěn)定人工晶體位置的作用,可改善患者的后囊膜張力,預(yù)防囊膜混濁,使超聲乳化以及皮質(zhì)抽吸的操作過程能夠順利的進(jìn)行［12］。除此之外,CTR 還能使囊袋更緊繃,可降低囊袋折疊與后囊膜向前的幾率,減少囊膜穹隆部損傷、破裂的風(fēng)險；并且還有助于晶體-虹膜隔位置維持穩(wěn)定,減少手術(shù)中患者發(fā)生玻璃體脫出的幾率,維持囊袋的生理位置,降低并發(fā)癥發(fā)生率。對于晶體脫位范圍>6 點(diǎn)范圍者,可考慮CTR 植入聯(lián)合張力環(huán)睫狀溝縫線固定術(shù)。國外文獻(xiàn)報道,在外傷性晶體脫位范圍>6 點(diǎn)范圍的患者中,應(yīng)用CTR 縫線固定術(shù),也取得較好的術(shù)后效果,并且CTR 在外傷性晶體手術(shù)中的應(yīng)用,除了防止人工晶體的偏心和傾斜,還可以有效的減少前囊膜的皺縮［13］。在本次研究中,針對晶體脫位范圍在5～7 點(diǎn)之間合并有白內(nèi)障的患者進(jìn)行了治療,本次研究結(jié)果顯示,所有囊袋均得到了保留,并取得了良好的視覺效果,術(shù)后早期及終末期觀察人工晶體光學(xué)中心位于視軸處,且無偏位及傾斜。其原因分析為：選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用虹膜拉鉤,固定脫位處的晶體前囊,防止超聲時囊袋擾動影響操作。采用囊袋內(nèi)原位超聲,盡量不在脫位范圍內(nèi)進(jìn)行操作,超聲采用低負(fù)壓、低灌注、低流速迅速完成對晶體核塊的吸除,吸除皮質(zhì)時避免負(fù)壓加大懸韌帶脫離的范圍。Ⅱ期人工晶體選擇晶體襻和光學(xué)面直徑大的三片式折疊型人工晶體,并將晶體襻調(diào)整與晶體脫位方向一致。晶體襻及CTR 對囊袋的支撐,可有效地減輕術(shù)后囊膜縮窄。

5 眼出現(xiàn)了眼壓升高的現(xiàn)象,其中3 眼考慮術(shù)中粘彈劑置留所致,2 眼歸因于術(shù)后急性房角關(guān)閉。因此,雖然繼發(fā)性瞳孔阻滯是導(dǎo)致眼壓升高的主要機(jī)制,但晶體摘除并不能使眼壓恢復(fù)正常。在這些晶體大范圍脫位的眼睛中,還可能涉及其他機(jī)制,如房角后退等因素。盡管如此,4 眼的眼壓可以通過藥物控制,最終只有1 眼需要青光眼手術(shù)。與先天性白內(nèi)障患者相比,后囊膜混濁發(fā)病率相對較低,4 眼出現(xiàn)了后囊膜混濁,這可能與張力環(huán)的使用增加了囊膜的張力,減少了晶體上皮細(xì)胞移行；還可能與隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述,對于晶體懸韌帶脫離在5～7 點(diǎn)范圍的復(fù)雜性白內(nèi)障患者,采用超聲乳化吸除配合輔助工具使用,術(shù)中合理的設(shè)置參數(shù),Ⅰ期植入CTR,Ⅱ期植入人工晶體,能獲得較為顯著的治療效果,囊袋全部得到了保留,有助于恢復(fù)患者的視力,穩(wěn)定眼壓,能有效的避免懸韌帶范圍進(jìn)一步加大,減少玻璃體脫出,維持囊袋的完整性和遠(yuǎn)期人工晶體的穩(wěn)定性。大大降低了手術(shù)的并發(fā)癥,提高了手術(shù)的安全性,適合用于臨床。