陽宏奇 雷青 陳松 陳立 劉峰 周偉力 蔡立宏 王康 楊軍 劉文前

關(guān)節(jié)周圍為關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶附著，當(dāng)發(fā)生不可預(yù)料的肌肉收縮或機(jī)械外力作用時(shí)，常導(dǎo)致肌腱或韌帶附著部位發(fā)生撕脫性骨折。內(nèi)外踝、尺骨鷹嘴、第五跖骨基底部、髕骨下極、掌指關(guān)節(jié)等是發(fā)生撕脫性骨折的常見部位。這些部位多位于關(guān)節(jié)周圍皮下，位置表淺，骨折內(nèi)固定物引起軟組織激惹的現(xiàn)象常見，常常是患者要求取出內(nèi)固定的原因。較小的骨折塊固定困難，治療具有挑戰(zhàn)性。為了穩(wěn)定固定不同大小的撕脫性骨折，提供骨折塊間加壓，且減少撕脫性骨折塊部位內(nèi)植物的體積，降低軟組織激惹的發(fā)生率，2019 年1 月至2020 年4 月，筆者采用一種新型撕脫性骨折固定裝置固定內(nèi)外踝撕脫性骨折并對患者進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入18例患者。其中，男12例，女6例；平均年齡40.6 歲（22～73 歲）；致傷原因：摔傷10例，交通事故傷5例，扭傷2例，重物擠壓傷1例。按照Lauge-Hansen分型，旋后內(nèi)收型4例，旋后外旋型9例，旋前外旋型5例；受傷至手術(shù)治療時(shí)間平均4 d（0～15 d）。術(shù)前常規(guī)予以患肢石膏托外固定或跟骨結(jié)節(jié)骨骼牽引術(shù)，抬高患肢、冰敷、消腫、消炎鎮(zhèn)痛等治療。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2019-KL-002），所有患者術(shù)前均告知其可選擇的治療方案、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2 撕脫性骨折固定裝置的設(shè)計(jì)

依據(jù)不同部位骨折形態(tài)設(shè)計(jì)尺寸合適的小的矩形鋼板，鋼板兩側(cè)設(shè)計(jì)圓柱形通道，供克氏針通過，鋼板中心留置一個(gè)螺釘孔用于螺釘固定，機(jī)器將克氏針折彎成袢后，雙臂經(jīng)鋼板雙側(cè)通道穿出，根據(jù)骨折部位解剖學(xué)形態(tài)預(yù)彎克氏針末端成鉤狀，鉤緊密貼附于撕脫性塊及近端骨皮質(zhì)。一枚拉力螺釘將鋼板固定于骨面，另一枚拉力螺釘緊貼袢的遠(yuǎn)側(cè)緣向近側(cè)斜行置入，鉤向近側(cè)滑動以實(shí)現(xiàn)骨折端加壓。撕脫性骨折固定裝置的形態(tài)見圖1。

圖1 撕脫性骨折固定裝置的形態(tài)（實(shí)用新型名稱：一種用于撕脫性骨折的固定裝置；專利號：ZL 2018 2 2108346.X）

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在腰麻或氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，大腿近側(cè)上氣壓止血帶。術(shù)前1 h 予以頭孢唑啉2.0 靜滴預(yù)防感染。外踝骨折患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，行外踝外側(cè)切口或踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露骨折端，骨折復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折，撕脫性骨折固定裝置貼服于骨皮質(zhì)，必要時(shí)根據(jù)外踝形態(tài)預(yù)彎克氏針鉤，使鉤緊密把持骨折塊，經(jīng)鋼板螺釘孔鉆孔，測深，置入拉力螺釘，屈伸、內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)，驗(yàn)證骨折穩(wěn)定性；若骨折端加壓不夠，緊貼袢的遠(yuǎn)側(cè)緣向近側(cè)斜行置入另一枚拉力螺釘，使骨折端加壓。對合并后踝骨折者，分離踇長屈肌腱、腓骨短肌腱間隙，復(fù)位后踝骨折，空心螺釘固定。生理鹽水沖洗傷口，依層縫合傷口。

內(nèi)踝骨折患者取仰臥位，對側(cè)臀部墊高。行內(nèi)踝后側(cè)弧形切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露骨折端，清除骨折端嵌入的軟組織，復(fù)位骨折，點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折，撕脫性骨折固定裝置貼附于骨皮質(zhì)，必要時(shí)預(yù)彎克氏針鉤使之緊密把持內(nèi)踝骨折塊，余處理同鉤鋼板固定外踝。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予頭孢唑啉2.0g 靜脈滴注1 次預(yù)防感染。患肢石膏托外固定并抬高，予以消腫、消炎鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后1 d 予以低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成，患肢禁止負(fù)重，指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。術(shù)后1 d 復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT 成像?；颊吣苣褪艿那闆r下扶拐患肢不負(fù)重行走。術(shù)后2 周去除石膏托外固定開始踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，雙踝骨折患者一般術(shù)后4 周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動，骨折脫位型患者術(shù)后6 周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動，骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷患者術(shù)后8 周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動。雙踝骨折且骨質(zhì)好的患者術(shù)后6 周患肢開始部分負(fù)重；骨折脫位患者及骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷或骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷并行下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)固定者，術(shù)后8～10 周患肢開始部分負(fù)重，根據(jù)功能鍛煉情況逐步過渡到患肢完全負(fù)重。

術(shù)后每個(gè)月骨科門診復(fù)查至骨折愈合，以后每3～6 個(gè)月復(fù)查，據(jù)復(fù)查情況決定患肢負(fù)重情況。隨訪滿1 年者按照AOFAS 踝-后足評分系統(tǒng)行踝關(guān)節(jié)功能評定。

2 結(jié)果

本組共18例患者，隨訪12～27 個(gè)月，撕脫性骨折固定裝置用于固定內(nèi)踝撕脫性骨折13例，用于固定外踝撕脫性骨折5例。術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT 成像均示骨折對位對線好，內(nèi)固定位置好。術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、傷口不愈合及皮膚壞死。骨折均I 期愈合，骨折無繼發(fā)性移位、不愈合或畸形愈合。末次隨訪AOFAS 踝-后足評分93.6 分（80～100 分）。影像學(xué)檢查未見骨關(guān)節(jié)炎征象及異位骨化表現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)功能及對線良好。1例內(nèi)踝骨折患者和1例外踝骨折患者偶感內(nèi)/外踝輕微刺痛，1例內(nèi)踝骨折患者和1例外踝骨折患者感長距離行走后內(nèi)/外踝輕微疼痛，均行內(nèi)固定取出術(shù)，軟組織激惹的發(fā)生率為22.2%（4/18）。其他14例患者踝關(guān)節(jié)無疼痛，其中4例患者行內(nèi)固定取出術(shù)，10例患者拒絕行內(nèi)固定取出術(shù)。

典型病例1：患者，男，65 歲。交通事故致右踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限1 d 入院（見圖2）。

圖2 A、B.右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示右三踝骨折，旋后外旋型4°；C、D.右踝關(guān)節(jié)CT 成像示右三踝骨折，右內(nèi)踝撕脫性骨折；E、F.術(shù)后1 d 右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示右踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位，右內(nèi)踝以撕脫性骨折固定裝置固定；G、H.術(shù)后1 年右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示右踝關(guān)節(jié)骨折愈合好，撕脫性骨折固定裝置固定右內(nèi)踝

典型病例2：患者，女，29 歲。摔傷致左外踝疼痛、活動受限2 h 急診入院（見圖3）。

圖3 A、B.左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折，旋后外旋型2°；C、D.左踝關(guān)節(jié)CT 成像示左外踝撕脫性骨折并移位；E、F.術(shù)后1 d 左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折解剖復(fù)位，撕脫性骨折固定裝置固定；G、H.術(shù)后1 年左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折以撕脫性骨折固定裝置固定，骨折愈合好；I、J.左外踝撕脫性骨折固定裝置取出術(shù)后1 d 復(fù)查左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折愈合好，內(nèi)固定已取出

3 討論

撕脫性骨折大多是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多位置淺表，治療原則上要求達(dá)到解剖復(fù)位。主要固定方式包括螺釘、克氏針鋼絲張力帶、帶線錨釘和鋼板螺釘固定。使用螺釘或可吸收螺釘固定大骨塊，但是對于骨質(zhì)疏松患者、小的骨折塊，或粉碎性骨折，當(dāng)鉆孔或擰入螺釘時(shí)易破壞骨折塊，因此，螺釘固定更適合大的撕脫性骨折塊且無重度骨質(zhì)疏松者[1-2]。對嚴(yán)重粉碎性骨折不能用螺釘固定者，可選擇克氏針鋼絲張力帶或帶線錨釘，然而，手術(shù)操作在骨折塊和韌帶間的過渡區(qū)，操作不方便。當(dāng)使用細(xì)的不銹鋼絲固定時(shí)，過大張力將損傷韌帶和破壞骨折塊。盡管鋼絲張力帶固定內(nèi)踝穩(wěn)定性好，F(xiàn)owler 等[3]認(rèn)為由于內(nèi)踝皮膚薄，骨折的解剖位置和軟組織激惹，似乎成為避免使用這種固定的理由。帶線錨釘應(yīng)用于小的骨折塊不能提供精確的復(fù)位，因?yàn)樗峁┬D(zhuǎn)向量[4-5]。鋼板固定小的骨折塊的作用有限，當(dāng)骨折線到外踝尖端的距離小于2 cm 時(shí)，鋼板不能有效固定[6]。雖然鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定的出現(xiàn)一定程度上改進(jìn)了外踝遠(yuǎn)端的固定，但是其價(jià)格昂貴，增加了醫(yī)療費(fèi)用，外踝外側(cè)鋼板由于位置淺表，出現(xiàn)內(nèi)植物突出，外踝后側(cè)鋼板向遠(yuǎn)端放置時(shí)易出現(xiàn)腓骨肌腱激惹。Lee 等[7]報(bào)道鋼板螺釘內(nèi)固定治療外踝骨折患者中內(nèi)固定引起癥狀的發(fā)生率達(dá)45.5%，同時(shí)95.5%的患者要求取出內(nèi)固定。Brown 等[8]報(bào)道31%的患者在外踝內(nèi)固定部位存在疼痛，即使取出內(nèi)固定，仍有50%的患者繼續(xù)存在疼痛。

鉤鋼板的優(yōu)點(diǎn)是通過將張力轉(zhuǎn)化為經(jīng)過骨折部位的壓力而實(shí)現(xiàn)機(jī)械效能，與張力帶原則一致[9]。鉤鋼板已經(jīng)成功用于治療手部小的撕脫性骨折，較縫合錨為拇指尺側(cè)副韌帶撕脫性骨折提供更堅(jiān)強(qiáng)的固定，為骨折塊提供更精確的復(fù)位，并能提供穩(wěn)定固定以早期開始功能鍛煉[4]。鉤鋼板已被成功用于橈骨遠(yuǎn)端分水嶺以遠(yuǎn)骨折塊的固定[10]。特殊的鉤設(shè)計(jì)能成功固定腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折塊，由于鉤鋼板的設(shè)計(jì)，鋼板和腓骨肌腱的撞擊可能引起腓骨肌腱炎[11]。

該研究使用一種新型撕脫性骨折固定裝置固定13例內(nèi)踝撕脫性骨折，5例外踝撕脫性骨折，術(shù)中踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻運(yùn)動證實(shí)骨折固定穩(wěn)定，術(shù)后無繼發(fā)性骨折移位，骨折均I 期愈合，說明撕脫性骨折固定裝置固定踝關(guān)節(jié)周圍撕脫性骨折穩(wěn)定性可靠，骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)小。無傷口感染、傷口不愈合等并發(fā)癥。4例患者出現(xiàn)內(nèi)/外踝輕微疼痛，軟組織激惹的發(fā)生率為22.2%（4/18），低于Ostrum 等[12]研究克氏針鋼絲張力帶固定內(nèi)踝骨折、鋼板螺釘固定外踝骨折軟組織激惹的發(fā)生率38%（10/26）；撕脫性骨折固定裝置固定外踝骨折未出現(xiàn)腓骨肌腱撞擊，說明撕脫性骨折固定裝置的軟組織友好性，這與撕脫性骨折固定裝置在內(nèi)外踝尖內(nèi)固定物體積小、緊貼骨面、低切跡的特點(diǎn)密切相關(guān)。對于較小的骨折塊，通過設(shè)計(jì)合適尺寸的撕脫性骨折固定裝置，改進(jìn)材料的力學(xué)性能，有望實(shí)現(xiàn)較小骨折塊的可靠固定。

與空心螺釘固定內(nèi)外踝骨折相比，這種新型撕脫性骨折固定裝置無需經(jīng)過骨折面固定，減少了經(jīng)過骨折面鉆孔對骨的熱損傷，對于小于螺釘直徑3 倍骨塊，亦能穩(wěn)定固定，減少了固定過程中骨塊碎裂的風(fēng)險(xiǎn)，對于兒童內(nèi)外踝骨折可減少螺釘內(nèi)固定相關(guān)骺板損傷的發(fā)生。相對于克氏針鋼絲張力帶固定內(nèi)外踝骨折，這種新型撕脫性骨折固定裝置固定有操作簡便、內(nèi)外踝尖內(nèi)固定體積小、低切跡等優(yōu)點(diǎn)。

由于解剖個(gè)體的差異，術(shù)中必要時(shí)需預(yù)彎克氏針鉤使其與骨質(zhì)緊密貼合，牢固把持骨塊，通過螺釘?shù)墓潭ǎ瑢?shí)現(xiàn)鉤對骨折端的加壓，鉤的加壓方向必須垂直于骨折線。

該研究的不足之處是樣本量較小，無對照研究，隨訪時(shí)間有限，有望通過大樣本、對照研究、更長時(shí)間的隨訪來驗(yàn)證這種新型撕脫性骨折固定裝置在踝關(guān)節(jié)周圍撕脫性骨折固定中的有效性。

新型撕脫性骨折固定裝置固定踝關(guān)節(jié)周圍撕脫性骨折有固定穩(wěn)定、軟組織友好的特點(diǎn)，可作為踝關(guān)節(jié)周圍撕脫性骨折固定的一種選擇。