任曄 祝文濤 楊洲 熊留陽 張津銘

肩關(guān)節(jié)前脫位是急診中常見的關(guān)節(jié)脫位，占所有脫位的45%，病因多見于創(chuàng)傷以及習(xí)慣性脫位等[1]?；颊呙撐缓髸?huì)出現(xiàn)較為明顯的“方肩畸形”、疼痛以及活動(dòng)障礙，患者因?yàn)樯鲜龅牟贿m和明顯的畸形會(huì)主動(dòng)就醫(yī)，緊急尋求醫(yī)療處理[2]。研究表明，多次嘗試技術(shù)復(fù)位會(huì)增加神經(jīng)血管損傷、肌肉撕裂的幾率以及降低復(fù)位成功率[3]。簡單易行以及成功率高的復(fù)位技術(shù)，是一線急診醫(yī)生以及骨科醫(yī)生的必備技能。

隨著復(fù)位方法的進(jìn)步及醫(yī)源性損傷少等優(yōu)勢(shì)，單人技術(shù)復(fù)位已經(jīng)逐漸取代了教科書中的Hippocratic 法[4]。然而在實(shí)際操作過程中，單人技術(shù)復(fù)位也存在復(fù)位成功率不穩(wěn)定的情況，成功率為60%～100%[5]。筆者實(shí)際操作中體會(huì)，如果患者軟組織豐富、肌肉緊張且處于疼痛保護(hù)，則嚴(yán)重影響單人技術(shù)復(fù)位的成功率。

筆者在2018 年1 月～2019 年12 月在急診接診肩關(guān)節(jié)急性脫位患者共16例，拍片確診肩關(guān)節(jié)前脫位后，首先行單人Spaso 技術(shù)復(fù)位，若Spaso 技術(shù)復(fù)位失敗，再行Spaso技術(shù)復(fù)位聯(lián)合肩胛骨技術(shù)。其目的是為增加非麻醉下Spaso技術(shù)復(fù)位的成功率，避免行手術(shù)室全麻下技術(shù)復(fù)位。

本研究回顧性分析Spaso技術(shù)聯(lián)合肩胛骨技術(shù)在肩關(guān)節(jié)前脫位急診復(fù)位的臨床資料。研究目的：①探討兩種技術(shù)聯(lián)合后的復(fù)位成功率；②探討仰臥位肩胛骨技術(shù)增加復(fù)位幾率的機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診肩關(guān)節(jié)前脫位，無上肢神經(jīng)及血管異常；②無合并其他部位骨折或脫位；③復(fù)位前后資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①切開復(fù)位患者；②局麻下復(fù)位患者；③自行復(fù)位患者；④脫位后超過8 h；⑤在其他醫(yī)院復(fù)位失敗患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月在本院筆者接診的肩關(guān)節(jié)急性脫位患者16例。其中，男12例，女4例。喙突下脫位11例，盂下脫位5例，伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折5例。習(xí)慣性脫位6例，其余10例為首次脫位，皆外傷后導(dǎo)致。

復(fù)位前患肩正側(cè)位片檢查明確患者為肩關(guān)節(jié)前脫位。急診完善上肢神經(jīng)血管檢查，肩關(guān)節(jié)外形、活動(dòng)度肌力等?？茩z查。16例患者中15例表現(xiàn)為典型方肩畸形，健側(cè)上肢主動(dòng)托承患肢，因疼痛保護(hù)拒絕行肩部主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。1例為上抬過肩、內(nèi)旋外展。

1.3 手術(shù)方法

首先采用Spaso 技術(shù)[6]，患者仰臥，醫(yī)生握持患側(cè)的腕關(guān)節(jié)，輕柔向天花板方向牽引提拉。提拉上臂同時(shí)做外旋技術(shù)。復(fù)位同時(shí)如果出現(xiàn)明顯疼痛，維持牽引狀態(tài)直到疼痛減退。理想情況下患者放松后肱骨頭會(huì)自行復(fù)位。本技術(shù)要求肩胛骨內(nèi)緣須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂，或者需要通過技術(shù)將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。如上述技術(shù)在5 min內(nèi)無法完成復(fù)位，則視為Spaso 技術(shù)失敗?；颊咝菹?0 min 內(nèi)后再次牽引下行Spaso 技術(shù)聯(lián)合肩胛骨技術(shù)[7]，術(shù)者另一只手在患側(cè)肩胛骨外緣及下角位置，輕柔緩慢將肩胛骨向內(nèi)側(cè)及中心旋轉(zhuǎn)，肱骨頭會(huì)主動(dòng)復(fù)位。如上述技術(shù)在5 min 內(nèi)無法完成復(fù)位，則視為Spaso 技術(shù)聯(lián)合肩胛骨技術(shù)失敗（見圖1）。

圖1 Spaso 技術(shù)聯(lián)合肩胛骨技術(shù)手法復(fù)位大體圖

1.4 觀察指標(biāo)

復(fù)位后外觀糾正方肩畸形，可輕松進(jìn)行上肢貼附胸壁搭肩動(dòng)作，并在此姿勢(shì)下被動(dòng)前屈活動(dòng)，疼痛基本消失。術(shù)后X 片提示肩關(guān)節(jié)肱盂關(guān)節(jié)對(duì)位正常，復(fù)位成功。

2 結(jié)果

16例患者在急診室試行單人Spaso技術(shù)復(fù)位，牽引5 min內(nèi)8例復(fù)位成功。剩余8例患者中，Spaso 技術(shù)聯(lián)合肩胛骨技術(shù)7例復(fù)位成功，5 min 后仍有1例未復(fù)位，認(rèn)為復(fù)位失敗。最后1例患者在手術(shù)室靜脈麻醉下采用Spaso 技術(shù)聯(lián)合肩胛骨技術(shù)復(fù)位成功。所有患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性骨折及神經(jīng)血管損傷。

典型病例：患者，男，55 歲，摔傷后右肩關(guān)節(jié)前脫位，行Spaso 技術(shù)聯(lián)合仰臥位肩胛骨技術(shù)后復(fù)位（見圖2）。

圖2 A.肩關(guān)節(jié)喙突下脫位正位片；B.肩關(guān)節(jié)喙突下脫位側(cè)位片；C.復(fù)位后肩關(guān)節(jié)正位片提示復(fù)位成功，撕脫大結(jié)節(jié)復(fù)位后對(duì)位對(duì)線良好；D.圖示肩關(guān)節(jié)喙突下脫位肩關(guān)節(jié)前屈，未牽引狀態(tài)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系；E.Spaso 技術(shù)下盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系；F.Spaso 技術(shù)聯(lián)合肩胛骨技術(shù)后盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系

3 討論

3.1 兩種技術(shù)聯(lián)合后的復(fù)位成功率

選擇Spaso 技術(shù)的原因包括：牽引狀態(tài)下，會(huì)解除部分交鎖情況，相對(duì)于一些單純外旋的技術(shù)來說，Spaso 技術(shù)包括了牽引和外旋的手法，適應(yīng)證會(huì)更多，如一些前脫位合并Hill-Sachs 損傷，肱骨頭后方在肩胛盂前緣會(huì)發(fā)生交鎖的狀態(tài)，缺乏必要的牽引很難解除交鎖狀態(tài)。所以，筆者認(rèn)為單純外旋技術(shù)無法有效解除交鎖。同樣，廣為應(yīng)用的Milch 技術(shù)會(huì)先采用外旋技術(shù)，然后再進(jìn)行肢體外展和輕度牽引。筆者前期實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)單純的外旋會(huì)引起患者的明顯不適，部分患者甚至在外旋很小的角度后就出現(xiàn)了明顯疼痛，疼痛又進(jìn)一步加重了肌肉緊張，導(dǎo)致無法繼續(xù)實(shí)施外旋動(dòng)作。因此，筆者認(rèn)為Milch 技術(shù)主要的缺點(diǎn)是單純外旋也不能有效解除交鎖。最常用的幾個(gè)技術(shù)在發(fā)明初期都沒有牽引的動(dòng)作，而后期的改良版本都增加了牽引的動(dòng)作[4]。

肩胛骨技術(shù)患者常規(guī)俯臥位，患肢自然下垂。但是臨床操作中會(huì)面臨很多問題：①急診的病床高度在患者下垂患肢后，距離地面的距離非常近，很難再繼續(xù)垂吊重物。②急診通常應(yīng)用繃帶及生理鹽水懸吊患肢，捆綁重物過程中對(duì)肢體的血供、神經(jīng)等存在醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，且患者會(huì)出現(xiàn)捆綁后上肢充血腫脹等明顯不適。③患者俯臥過程相對(duì)直接仰臥更加艱難，沒有仰臥完成度簡單；④最重要的一點(diǎn)是，垂吊牽引無法有效完成外旋的動(dòng)作，導(dǎo)致復(fù)位成功率的下降。上述幾個(gè)不足導(dǎo)致大部分術(shù)者不會(huì)首選俯臥位，也不會(huì)首選肩胛骨技術(shù)。

本次研究中的聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是將上述兩種技術(shù)有效聯(lián)合，特別是應(yīng)用Spaso 技術(shù)為肩胛骨技術(shù)仰臥位使用提供了有力的支持。筆者認(rèn)為，Spaso 技術(shù)是將重力垂吊變成反向的縱向牽引，而且術(shù)者可以有效附加外旋的動(dòng)作。肩胛骨技術(shù)，在本次由俯臥位變成仰臥位，并沒有增加操作難度，主要的原因也正是因?yàn)檫x擇了Spaso 技術(shù)，因?yàn)榭v向牽引會(huì)不同程度地將患者拉向天花板的方向，患側(cè)肩胛骨會(huì)不同程度地離開床面，形成了一個(gè)內(nèi)推肩胛骨技術(shù)復(fù)位的操作空間。兩種技術(shù)聯(lián)合彌補(bǔ)了單純Spaso 技術(shù)及單純肩胛骨技術(shù)的不足。

本次研究中，有1例非麻醉下手法復(fù)位失敗的患者，該患者肌肉豐富，疼痛閾值很低。靜脈麻醉后，復(fù)位過程非常輕松，與非麻醉狀態(tài)判若兩人。所以筆者推測(cè)，非麻醉狀態(tài)下的疼痛閾值和肌肉發(fā)達(dá)程度可能是影響復(fù)位成功的主要因素。

3.2 仰臥位肩胛骨內(nèi)推技術(shù)增加復(fù)位率的機(jī)理

文獻(xiàn)中介紹Spaso 等技術(shù)的同時(shí)也談到，如果牽引外旋后沒有達(dá)到復(fù)位情況下，行肱骨頭的推擠或肱骨近端的推擠，可能會(huì)增加復(fù)位幾率[6,8-9]。筆者在操作過程中并沒有發(fā)現(xiàn)推擠的優(yōu)勢(shì)，而且患者的疼痛會(huì)增加。筆者認(rèn)為形成肩胛骨和肱骨的相對(duì)位置，是成功復(fù)位的主要要素，不一定需要通過肱骨頭外推來完成。在內(nèi)推旋轉(zhuǎn)肩胛骨的同時(shí)，其實(shí)是間接促成肩關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)關(guān)系，如圖2F 所示?；颊叩闹饔^感受會(huì)更好，基本沒有增加疼痛感，即使內(nèi)推的力量增加，患者并不會(huì)出現(xiàn)直接推擠肱骨頭或肱骨近端出現(xiàn)的疼痛不適，患者越舒適、越輕松，肌肉緊張程度會(huì)越低，復(fù)位的成功率也會(huì)增加。

本次研究中，聯(lián)合肩胛骨技術(shù)，可以將Spaso 技術(shù)復(fù)位成功率從50%提升至93.8%。雖然成功率大幅度提升，但是筆者認(rèn)為，技術(shù)復(fù)位必須是對(duì)既有損傷不造成醫(yī)源性加重為前提的。如果非麻醉下復(fù)位失敗，及時(shí)麻醉下復(fù)位仍然是有力的后備保證。