孫焱 黃永輝 屠海霞 孫繼芾

加速康復(fù)外科（enhancedrecovery after surgery，ERAS）自1997 年由Kehlet 等[1]提出后，在各外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用及接受。ERAS 的宗旨是通過加強患者對手術(shù)的準(zhǔn)備工作，降低手術(shù)過程中的整體侵犯性以及并發(fā)癥發(fā)生率，以提高患者的舒適度和滿意度，最終達(dá)到縮短住院時間的目的。盡管ERAS在許多外科領(lǐng)域都有大量的文獻(xiàn)報道，但在脊柱外科中，由于手術(shù)的復(fù)雜程度較高，很多學(xué)者致力于手術(shù)方式和技巧的改良和提高，卻相對容易忽視圍術(shù)期管理對患者快速康復(fù)的重要意義，所以至今ERAS 在脊柱外科中的應(yīng)用并不像在其他外科領(lǐng)域中那樣被重視。本文的目的在于通過分析ERAS在單節(jié)段經(jīng)椎間孔融合術(shù)治療腰椎退變性疾病中的應(yīng)用的效果，來探討及證明加速康復(fù)流程在脊柱外科手術(shù)中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取回顧性分析方法，自2019 年1 月至2020 年6 月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科共50例接受單節(jié)段腰椎經(jīng)椎間孔融合術(shù)（trans foraminal lumbar interbody fusion，TLIF）的患者被納入到本項研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)診斷為單節(jié)段腰椎退變性疾病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、椎間盤源性腰痛等；②經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效并且需進(jìn)行腰椎管減壓融合術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行多節(jié)段減壓融合術(shù)患者（≥2 個節(jié)段）；②近期或正在使用麻醉禁忌藥物且無法停藥的患者；③短期內(nèi)曾有全身活動性感染患者或腫瘤患者；④嚴(yán)重的合并癥導(dǎo)致手術(shù)無法耐受者。其中，25例接受加速康復(fù)外科管理的患者為ERAS 組，25例接受傳統(tǒng)圍術(shù)期管理的患者為對照組。

1.2 圍術(shù)期管理方法

ERAS 組：①入院宣教及術(shù)前評估。宣教內(nèi)容包括疼痛宣教[2]、呼吸功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練的準(zhǔn)備、改善睡眠及戒煙[3-4]、術(shù)前對患者的手術(shù)風(fēng)險、基礎(chǔ)疾病狀況及營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評估。②手術(shù)入路。采取Wiltse 肌間隙入路，行雙側(cè)減壓。③麻醉管理。全麻，術(shù)前2 h 服用碳水化合物飲料400 mL。④疼痛管理。采用多模式鎮(zhèn)痛模式，包括術(shù)前疼痛評估并應(yīng)用不影響血小板的藥物，術(shù)中以0.25%羅哌卡因3 mL 行脊神經(jīng)后內(nèi)支阻滯，雙側(cè)胸腰筋膜封閉，PCA（右美托咪定+布托啡諾），術(shù)后72 h 內(nèi)按時給予靜脈注射帕瑞昔布，72 h 后口服塞來昔布。⑤血液管理。低蛋白血癥應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度口服或靜脈補充白蛋白，圍術(shù)期以血栓彈力圖指導(dǎo)是否需要進(jìn)行成分輸血治療，術(shù)中單次靜脈給予氨甲環(huán)酸15～30 mg/kg 或1～2 g。⑥管道管理。選擇性使用引流管，減壓側(cè)放置引流管，若引流量小于50 mL，手術(shù)次日拔除引流管。⑦營養(yǎng)支持。術(shù)后鼓勵患者攝入高蛋白、高維生素飲食。⑧康復(fù)鍛煉。術(shù)后針對患者具體情況，主張個性化康復(fù)鍛煉，鼓勵患者術(shù)后早期（3～7 d）帶支具下床。

對照組：①手術(shù)方式及入路同ERAS 組。②麻醉管理。全麻，術(shù)前禁食禁飲至少8 h。③疼痛管理。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵或應(yīng)用阿片類藥物。④血液管理。術(shù)中不應(yīng)用止血藥。⑤管道管理。術(shù)后48 h 拔除引流管。⑥營養(yǎng)支持。術(shù)后常規(guī)飲食。⑦康復(fù)鍛煉：拔除引流管后進(jìn)行5 點式腰背肌鍛煉，手術(shù)切口拆線后根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸進(jìn)行下床活動。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后1 d 及3 d血紅蛋白（Hb）、術(shù)后1 d CRP、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 引流量?；颊咝g(shù)前及術(shù)后1 d、2 d、3 d 疼痛控制情況，以視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale，VAS）衡量?；颊咝g(shù)前及術(shù)后腰椎功能以JOA 評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，組內(nèi)不同時間點以重復(fù)測量方差分析比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、性別比例、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血紅蛋白、CRP 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2 兩組患者一般情況比較

ERAS 組住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 引流量（mL）、術(shù)后1 d CRP、術(shù)后1 d 及3 d 血紅蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 引流量、術(shù)后1 d CRP、術(shù)后Hb 比較（）

表2 兩組患者住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 引流量、術(shù)后1 d CRP、術(shù)后Hb 比較（）

2.3 兩組患者VAS 評分比較

兩組術(shù)前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，ERAS 組術(shù)后1、2、3 d VAS，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組內(nèi)各時間點間VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后各時間點VAS 評分比較（，分）

表3 兩組患者手術(shù)后各時間點VAS 評分比較（，分）

2.4 兩組患者腰椎功能比較

兩組間術(shù)前及術(shù)后 JOA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后JOA 評分比較（，分）

表4 兩組患者手術(shù)前后JOA 評分比較（，分）

3 討論

近年來，加速康復(fù)外科（ERAS）理念被臨床普遍接受，脊柱外科ERAS 起步相對較晚，目前已有部分研究開始討論在復(fù)雜的脊柱手術(shù)圍術(shù)期管理中ERAS 流程的效果[5-6]。本研究重點關(guān)注經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)圍術(shù)期ERAS 管理。本文主要針對以下幾個方面進(jìn)行討論。

3.1 疼痛管理

脊柱外科手術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)、延長住院時間，有研究表明在單節(jié)段MIS-TLIF 術(shù)中，采用多模式鎮(zhèn)痛的患者獲得的鎮(zhèn)痛效果與采用單純患者自控鎮(zhèn)痛相當(dāng)，同時減少了住院患者麻醉藥物用量，從而減少了患者術(shù)后惡心/嘔吐的情況，縮短了住院時間[7]。參考中國脊柱外科加速康復(fù)專家共識[8]，本研究中ERAS 組患者圍術(shù)期使用以非甾體類抗炎藥物為主（口服塞來昔布、靜脈注射帕瑞昔布鈉），結(jié)合患者自控鎮(zhèn)痛[布托啡諾注射液3.5 g/（kg·h）＋右美托咪定0.08 g/（kg·h）]，從而減少鴉片類藥物的使用量，以有效減少相關(guān)的不良反應(yīng)[9-10]。由于腰椎后方入路融合手術(shù)不可避免地會對脊柱后方結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定程度的損傷，如脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支以及其所支配的腰椎小關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉[11]，這將引起術(shù)后手術(shù)區(qū)域急性疼痛，單純的中樞性鎮(zhèn)痛模式可能無法滿足鎮(zhèn)痛需要，故本研究選擇性地對手術(shù)損傷部位脊神經(jīng)后支進(jìn)行阻滯（對手術(shù)間隙上一椎間關(guān)節(jié)外側(cè)橫突根部阻滯），以及切口周圍2.5%羅哌卡因的局部注射，都有助于緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期功能鍛煉[12-13]。本研究術(shù)中的局部神經(jīng)阻滯以及切口周圍封閉能達(dá)到消除無菌性炎癥、改善局部血液循環(huán)、解除神經(jīng)的壓迫、阻斷痛覺的傳導(dǎo)、恢復(fù)其功能的作用，在本研究中體現(xiàn)了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，ERAS 組的患者術(shù)后鮮有嚴(yán)重的急性腰背痛發(fā)生，術(shù)后1、2、3 d 的VAS 評分均優(yōu)于對照組。

3.2 血液管理

復(fù)雜的脊柱外科手術(shù)往往伴有大量的術(shù)中出血，脊柱外科手術(shù)后患者的貧血率達(dá)到51%[14]。術(shù)后的治療結(jié)果可能會受到貧血、血腫形成和大量失血引起的凝血傾向增加帶來的負(fù)面影響，隨之而來的對輸血的需求也有可能會帶來相關(guān)一系列不良反應(yīng)，同時增加住院治療的費用，本研究中發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)中出血量并不多，但術(shù)后1 d 及3 d 兩組患者的紅細(xì)胞及血紅蛋白水平均有不同程度的下降，考慮除外術(shù)中及術(shù)后的顯性失血、隱形失血以及營養(yǎng)不良引起的貧血也是重要原因，對于失血引起的貧血患者可應(yīng)用促紅素及鐵劑糾正貧血，如血紅蛋白低于70 g/L，應(yīng)給予靜脈輸血。同時本研究ERAS 組圍手術(shù)期使用抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸，TXA）來維持紅細(xì)胞的數(shù)量。氨甲環(huán)酸已被證明可以減少圍手術(shù)期和創(chuàng)傷性出血[15-16]。氨甲環(huán)酸可通過賴氨酸分子對結(jié)構(gòu)蛋白纖溶酶原、纖溶酶原和組織纖溶酶原激活物的可逆結(jié)合和競爭性抑制來干擾纖溶[17]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行后路內(nèi)固定脊柱融合的患者術(shù)中維持使用氨甲環(huán)酸至縫皮，可使手術(shù)過程中的失血量約減少30%[18]。根據(jù)專家共識的推薦[19]，本研究中對ERAS 組患者應(yīng)用靜脈用藥單次+術(shù)中維持給藥方式，手術(shù)切皮前15min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸，給藥劑量為15～30 mg/kg或1～2 g，獲得滿意的止血效果，術(shù)中出血量及術(shù)后1 d引流量均有明顯減少，同時ERAS 組術(shù)后兩次復(fù)測血紅蛋白水平均高于對照組。

3.3 術(shù)后拔管與早期活動

傳統(tǒng)脊柱外科術(shù)后外科醫(yī)師習(xí)慣于切口下常規(guī)放置引流管24～48 h，以減少手術(shù)區(qū)域積血并減輕術(shù)區(qū)腫脹程度，但同時使患者術(shù)后血紅蛋白丟失量增加，并且提高了經(jīng)管道逆行性感染的風(fēng)險[8]，有研究表明，在經(jīng)歷微創(chuàng)TLIF 手術(shù)后，不放置引流管的患者相比放置引流管的患者在出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯區(qū)別，而且能夠?qū)崿F(xiàn)更早的下地行走[20]。本研究在術(shù)后管道中實行選擇性使用引流管的策略，在術(shù)中選擇于切口深層放置引流管，術(shù)后當(dāng)天若引流量<50 mL，則當(dāng)日夜間拔除引流管，得益于ERAS 理念下的血液管理及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，本研究中ERAS 組術(shù)后1 d 切口引流量（45.80±30.06）mL 要明顯少于對照組（92.40±114.20）mL，故切口引流管最長放置時間不超過1 d，盡早拔除引流管并且影像學(xué)復(fù)查確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后，ERAS 組患者能比傳統(tǒng)管理下的患者進(jìn)行更早的術(shù)后康復(fù)功能鍛煉、下床活動及出院。本研究中兩組患者術(shù)后均建議佩戴腰椎支具保護(hù)，隨訪中均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、拔出或融合器移位或椎間融合失敗等不良現(xiàn)象，根據(jù)兩組的JOA 評分相較于術(shù)前，術(shù)后兩組的腰椎功能均有顯著改善。

3.4 手術(shù)技術(shù)

本研究實施個體化及微創(chuàng)治療方案，術(shù)中采取Wiltse 肌間隙入路，明顯減輕肌肉的損傷以及術(shù)中的出血量，縮短住院時間，術(shù)中減少對于硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉，術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)由于神經(jīng)根牽拉帶來的不良反應(yīng)及馬尾神經(jīng)損害并發(fā)癥[21]。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在ERAS 流程中有至關(guān)重要的作用，因為微創(chuàng)手術(shù)明顯提高患者滿意度、降低疼痛評分、減少并發(fā)癥以及縮短恢復(fù)時長[22-23]。

3.5 展望與挑戰(zhàn)

ERAS 理念已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，其最終目的是減少患者術(shù)后生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)，減少住院時間。本研究中ERAS 組通過一系列優(yōu)化措施，有效降低患者術(shù)后疼痛不良反應(yīng)，減少術(shù)中、術(shù)后失血，改善術(shù)后脊柱功能，縮短住院時間。脊柱外科ERAS 理念應(yīng)注重患者的體驗以及多學(xué)科的團(tuán)隊合作（脊柱外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師），本研究仍需加強定期對患者報告的結(jié)果（包括滿意度、疼痛和功能能力）進(jìn)行隨訪評估，將有助于改進(jìn)方案以改善結(jié)果，ERAS理念必將在發(fā)展中有進(jìn)一步的改善以及更廣泛的推廣。