■ 熊昌娥 陳 曉 許珊丹

在衛(wèi)生系統(tǒng)中，醫(yī)院作為政府、醫(yī)務(wù)人員之間的橋梁，醫(yī)院的行為往往包含各種價(jià)值沖突，主要是道德價(jià)值沖突和利益價(jià)值沖突，化解沖突的過(guò)程就是價(jià)值觀引導(dǎo)或協(xié)調(diào)的過(guò)程，如果政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員三者的價(jià)值觀能相互協(xié)調(diào)一致，會(huì)帶來(lái)醫(yī)院正向的工作態(tài)度與行為，并改變醫(yī)院績(jī)效[1]。建立公立醫(yī)院價(jià)值觀管理協(xié)同機(jī)制是促使價(jià)值觀管理系統(tǒng)演化的重要力量。本研究中的三維主體是指政府、公立醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源。2013-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.1.2 變量選擇。對(duì)政府、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的狀態(tài)參量分別進(jìn)行界定。狀態(tài)參量是在一個(gè)開放的非線性的遠(yuǎn)離平衡態(tài)的系統(tǒng)中，系統(tǒng)內(nèi)部的各個(gè)子系統(tǒng)的參量或因素的性質(zhì)對(duì)系統(tǒng)的影響是不平衡的，這些系統(tǒng)在演化過(guò)程中所處的狀態(tài)變量就是系統(tǒng)的狀態(tài)參量[2]。本研究中政府衛(wèi)生系統(tǒng)的狀態(tài)參量為衛(wèi)生投入、服務(wù)公平、醫(yī)療服務(wù)效率；醫(yī)院系統(tǒng)的狀態(tài)參量為節(jié)約成本、質(zhì)量與安全、監(jiān)督與管理；醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的狀態(tài)參量為醫(yī)護(hù)人員生活工作平衡、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍。

1.2 分析方法

采用協(xié)同學(xué)理論和哈肯模型進(jìn)行理論剖析，用EVIEWS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院價(jià)值觀管理的協(xié)同學(xué)內(nèi)涵

公立醫(yī)院價(jià)值觀管理系統(tǒng)包含政府系統(tǒng)、醫(yī)院系統(tǒng)和醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)，是一個(gè)開放的、復(fù)雜的系統(tǒng)，政府、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值協(xié)同，能使系統(tǒng)的共享價(jià)值觀效應(yīng)達(dá)到最大化，促使個(gè)人行為、組織行為圍繞系統(tǒng)共享價(jià)值理念，進(jìn)而提高整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)化于外的行為一致性。

在我國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)中，政府、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員三者之間存在內(nèi)生的協(xié)同機(jī)制，共同影響著醫(yī)院系統(tǒng)的發(fā)展。哈肯模型能夠識(shí)別系統(tǒng)演變中的主要驅(qū)動(dòng)因素并了解這些因素之間的相互作用（協(xié)同水平進(jìn)行評(píng)估）[3]。

2.2 狀態(tài)參量及量化指標(biāo)

政府、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值觀狀態(tài)參量分別用表1的指標(biāo)表示，為了表述方便，醫(yī)護(hù)人員相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)用醫(yī)生的數(shù)據(jù)代替。

表1 協(xié)同價(jià)值觀狀態(tài)參量及量化指標(biāo)

2.3 序參量的計(jì)算

假設(shè)系統(tǒng)的狀態(tài)變量分別為q1、q2，哈肯模型的數(shù)學(xué)表達(dá)式[4]：

假設(shè)系統(tǒng)由一個(gè)作用力和一個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成，構(gòu)建如下模型遞推公式：

q1、q2為狀態(tài)參量，a、b、λ1、λ2為控制參數(shù)，k代表時(shí)間。

將2013-2017年的數(shù)據(jù)帶入模型，將選取的8個(gè)狀態(tài)參量納入方程進(jìn)行計(jì)算。如果驗(yàn)算結(jié)果︱λ2︳〉〉︱λ1︳，且λ2＞0，則滿足絕熱近似原理，可以確定序參量[5]。經(jīng)過(guò)演算后，有15對(duì)狀態(tài)參量滿足驗(yàn)證條件，再計(jì)算這15對(duì)參量的擬合優(yōu)度，擬合優(yōu)度R2＞0.4，認(rèn)為擬合較好，可以確定13個(gè)序參量q1。對(duì)入選的狀態(tài)參量用相應(yīng)的字母表示，A——醫(yī)生生活工作平衡，B——優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍，C——節(jié)約成本，D——醫(yī)療服務(wù)公平，E——政府衛(wèi)生投入，F(xiàn)——醫(yī)療服務(wù)效率，G——醫(yī)療質(zhì)量與安全，H——醫(yī)療監(jiān)督與管理。見表2。

表2 哈肯模型計(jì)算結(jié)果

2.4 協(xié)同得分的計(jì)算結(jié)果

協(xié)同得分d值越大，表明系統(tǒng)越不協(xié)調(diào)，反之，d值越小，系統(tǒng)協(xié)同度越高[6-7]。對(duì)d進(jìn)行正向化處理，得到協(xié)同得分值，見表3。三維主體之間協(xié)同的強(qiáng)度和方向見圖1。

圖1 政府-醫(yī)院-個(gè)人價(jià)值觀協(xié)同度模型

從表3可以看出，協(xié)同度依次比較好的是M3、M4、M8、M6、M5，協(xié)同度比較差的是M2、M1、M7。

表3 系統(tǒng)的協(xié)同得分值

M3、M4：政府的服務(wù)效率、醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量隨著醫(yī)院的業(yè)務(wù)成本而變化，相互之間的協(xié)同程度較高。M8：醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量隨著政府的服務(wù)效率而變化，并且二者之間的協(xié)同程度較高。M1、M2：醫(yī)院與醫(yī)生之間的協(xié)同較差。

3 討論

3.1 醫(yī)生與醫(yī)院、政府之間的價(jià)值協(xié)同

3.1.1 醫(yī)生與醫(yī)院之間。醫(yī)生與醫(yī)院的價(jià)值協(xié)同較好，但是醫(yī)院與醫(yī)生缺乏主動(dòng)的價(jià)值協(xié)同。分析結(jié)果顯示，醫(yī)院和醫(yī)生之間滿足哈肯模型的條件，而且是眾多模型中較優(yōu)的模型之一，但是其協(xié)同度是眾多模型中最小的，即模型擬合程度與協(xié)同程度不一致。醫(yī)生工作-生活平衡是系統(tǒng)非常重要的序參量之一，但是醫(yī)院與醫(yī)生的主動(dòng)協(xié)同不佳。提示醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)以人為本組織價(jià)值觀管理，并將其落到實(shí)處，讓醫(yī)務(wù)人員有獲得感[8]。醫(yī)院即使強(qiáng)調(diào)以人為本，往往從緩和醫(yī)患矛盾的視角，將焦點(diǎn)放在以患者為中心，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員心身發(fā)展的關(guān)注還不夠。以往對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院價(jià)值觀的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院非常關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的工作-生活平衡，而且將其作為醫(yī)院的主要價(jià)值觀明確地提出來(lái)[9]，對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在管理制度和流程上可以進(jìn)行優(yōu)化，將醫(yī)務(wù)人員的工作-家庭平衡作為重要變量進(jìn)行考慮。

結(jié)果顯示，高效的醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)成本價(jià)值觀而變化，并且協(xié)同度較好，說(shuō)明醫(yī)生的價(jià)值觀與醫(yī)院協(xié)同的較好。這也許與中國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)強(qiáng)調(diào)個(gè)人服從集體的傳統(tǒng)文化有關(guān)[10]，即使醫(yī)院成本受限，醫(yī)生還是愿意接受醫(yī)院的價(jià)值理念，并愿意積極踐行，保持高效。但是，傳統(tǒng)的價(jià)值觀也許面臨挑戰(zhàn)，比如有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅9.6%的醫(yī)務(wù)人員最認(rèn)同的價(jià)值觀是無(wú)私奉獻(xiàn)，并認(rèn)為醫(yī)院核心價(jià)值觀建設(shè)中存在知行不一的問(wèn)題[11]。一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)價(jià)值觀出現(xiàn)了偏差，進(jìn)而導(dǎo)致職業(yè)認(rèn)知度低、職業(yè)目標(biāo)偏差和職業(yè)道德缺失[12]。這些傳統(tǒng)價(jià)值挑戰(zhàn)的出現(xiàn)，可能會(huì)影響整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效。

3.1.2 醫(yī)生與政府之間。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍隨著醫(yī)療服務(wù)公平的價(jià)值觀而改變，醫(yī)療服務(wù)公平的價(jià)值觀是系統(tǒng)序參量，而且兩者之間的協(xié)同程度較好。研究并未發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值觀會(huì)對(duì)政府的價(jià)值觀產(chǎn)生影響，也不存在價(jià)值協(xié)同關(guān)系。暗示醫(yī)生在與政府進(jìn)行價(jià)值協(xié)同的時(shí)候既缺乏協(xié)同的意識(shí)、行為上也缺乏影響政府價(jià)值的力量。在新的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，雖然有醫(yī)護(hù)人員滿意度這一考核指標(biāo)，但是做到醫(yī)護(hù)人員滿意還需要整個(gè)內(nèi)外環(huán)境的改變[13-14]。比如醫(yī)生希望能夠做到工作-生活平衡，并從高負(fù)荷的醫(yī)療工作中解脫，但是這種愿望需要被政府高度重視并采取措施改變，醫(yī)務(wù)人員自身卻缺乏引起政府重視工作-生活平衡的動(dòng)力。這個(gè)研究結(jié)果提示，醫(yī)院作為政府與醫(yī)生之間的橋梁，要加強(qiáng)價(jià)值觀的傳遞，加強(qiáng)衛(wèi)生健康政策方針的宣傳，既要發(fā)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員按照政府價(jià)值觀改善個(gè)體行為，也要將新時(shí)期醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)狀和工作價(jià)值觀傳遞給政府，進(jìn)而增強(qiáng)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性，加快衛(wèi)生健康領(lǐng)域的改革落地見效。

3.2 政府與醫(yī)院、醫(yī)生之間的價(jià)值協(xié)同

政府與醫(yī)院、政府與醫(yī)生之間的協(xié)同較好，且政府與醫(yī)生之間的協(xié)同要優(yōu)于政府與醫(yī)院之間的協(xié)同。與以往的研究證明體制、機(jī)制對(duì)醫(yī)院文化價(jià)值有影響的結(jié)論一致[15-16]。

3.2.1 政府與醫(yī)院之間。政府和醫(yī)院之間的模型有效，在系統(tǒng)中，政府提高醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)院節(jié)約業(yè)務(wù)成本的價(jià)值觀協(xié)同程度很好。政府希望優(yōu)化投入產(chǎn)出比例，醫(yī)院希望降低業(yè)務(wù)成本，在理論和實(shí)踐上兩者關(guān)于成本與效率的價(jià)值觀上是一致的，在現(xiàn)有的序參量模型中是協(xié)同程度最好的模型之一。

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全價(jià)值觀隨著政府醫(yī)療服務(wù)公平而改變，在現(xiàn)有的序參量模型中，這一組的協(xié)同度比較差，醫(yī)療質(zhì)量與安全一般屬于醫(yī)院效率指標(biāo)之一[17]。政府強(qiáng)調(diào)公平性，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)療效率，兩者需要進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)同，醫(yī)院需要在加強(qiáng)效率的同時(shí)注重公平性。

3.2.2 政府與醫(yī)生之間。醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療隊(duì)伍隨著政府提高醫(yī)療服務(wù)效率、公平的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值觀而改變。說(shuō)明政府的價(jià)值觀對(duì)醫(yī)生的影響是非常顯著的，也具備協(xié)同醫(yī)生價(jià)值觀的能力。但是，正如上文所述，這種協(xié)同過(guò)程中，政府主要關(guān)注的是整體衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，以及對(duì)于患者的公平，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生本身生存狀態(tài)的關(guān)注。因此，雖然政府對(duì)醫(yī)生的價(jià)值影響甚大，但除了業(yè)務(wù)規(guī)范化的價(jià)值普及之外，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人本關(guān)懷，包括物質(zhì)、精神的激勵(lì)。

4 結(jié)論與政策建議

4.1 結(jié)論

政府和醫(yī)院之間的價(jià)值觀協(xié)同較好，政府價(jià)值觀得到醫(yī)生很好的協(xié)同，但是政府、醫(yī)院有必要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)體價(jià)值觀的關(guān)注。

在醫(yī)生與醫(yī)院之間：醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的價(jià)值協(xié)同較好，但是醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的價(jià)值觀協(xié)同度有待提升。

總之，在政府-醫(yī)院-醫(yī)生三維主體的價(jià)值協(xié)同模型中，如果政府、醫(yī)院、醫(yī)生是自上而下的3個(gè)層次，研究顯示，下一層次對(duì)上一層次的協(xié)同較好，上一層次對(duì)下一層次的協(xié)同缺乏，尤其是醫(yī)生的價(jià)值觀被普遍忽視，政府在價(jià)值協(xié)同時(shí)站在系統(tǒng)的角度，醫(yī)院在價(jià)值協(xié)同時(shí)站在組織的角度，整個(gè)價(jià)值協(xié)同系統(tǒng)的協(xié)同方向是一個(gè)非常明顯的和權(quán)力強(qiáng)弱有關(guān)的單項(xiàng)協(xié)同系統(tǒng)，不是一個(gè)平衡的、相互協(xié)同的雙向影響系統(tǒng)。在這個(gè)系統(tǒng)中，醫(yī)生缺乏與政府、醫(yī)院進(jìn)行價(jià)值協(xié)同的意識(shí)、動(dòng)力、能力和行為，但是醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值觀是其認(rèn)知中的核心部分，會(huì)直接影響醫(yī)療行為，其對(duì)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的重要性應(yīng)該被重視，進(jìn)而促進(jìn)整個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)部協(xié)調(diào)性。

4.2 建議

在整個(gè)價(jià)值協(xié)同體系中，醫(yī)生的價(jià)值訴求應(yīng)該被關(guān)注，尤其是可能出現(xiàn)的對(duì)傳統(tǒng)價(jià)值的挑戰(zhàn)，其對(duì)整個(gè)衛(wèi)生體系的影響不應(yīng)該被低估。整個(gè)系統(tǒng)價(jià)值協(xié)同的平衡性、雙向性有待加強(qiáng)，暗示衛(wèi)生行政部門需要深入了解醫(yī)院、醫(yī)生的價(jià)值訴求，醫(yī)院需要更深入了解醫(yī)生的價(jià)值訴求，即上一層級(jí)子系統(tǒng)應(yīng)站在下一層級(jí)子系統(tǒng)的角度來(lái)思考彼此的協(xié)同點(diǎn)。醫(yī)院作為政府和醫(yī)生之間的中介，一方面要加強(qiáng)政府政策宣傳，做好政策解釋工作，另一方面在進(jìn)行人力資源管理時(shí)，有必要采取現(xiàn)代化的醫(yī)院管理手段將醫(yī)院和醫(yī)生的價(jià)值觀進(jìn)行良好的匹配，以促進(jìn)價(jià)值協(xié)同，更有利于提升個(gè)人和組織的工作績(jī)效。