■ 羅 鑫 漆加興 李曉莉 黃蓉蓉 陳貴儒

醫(yī)療錯(cuò)誤披露指醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)與患者及家屬就意外醫(yī)療事件/錯(cuò)誤進(jìn)行完整和誠實(shí)的溝通，討論發(fā)生的事件，并說明錯(cuò)誤和后果的關(guān)系及對患者的意義[1-2]。目前我國披露醫(yī)療錯(cuò)誤相關(guān)研究較少，主要集中在醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知醫(yī)療錯(cuò)誤的看法和經(jīng)驗(yàn)，以及醫(yī)療糾紛溝通、如何道歉方面[3-8]，對醫(yī)院管理者的認(rèn)知及態(tài)度的研究不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是披露醫(yī)療錯(cuò)誤的主體，基于管理者視角詮釋醫(yī)院披露醫(yī)療錯(cuò)誤規(guī)律非常重要。本研究旨在了解醫(yī)院管理者對醫(yī)療錯(cuò)誤披露的認(rèn)知、態(tài)度和決策過程，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)披露項(xiàng)目，構(gòu)建披露體系提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年7～10月選擇貴州、四川省4所綜合性三級甲等醫(yī)院管理者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，現(xiàn)任職務(wù)為護(hù)士長、科主任、醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任（副主任）、院長（副院長）職務(wù)，具有醫(yī)師、技師、藥師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；排除標(biāo)準(zhǔn)：任現(xiàn)職時(shí)間≤3年，所任職務(wù)分管內(nèi)容與臨床無關(guān)者。樣本量遵守信息飽和原則及理論類屬飽和原則。

1.2 研究設(shè)計(jì)

基于詮釋性哲學(xué)范式的扎根理論研究，使用半結(jié)構(gòu)式訪談，首先通過有目的滾雪球抽樣方法選擇研究對象，然后根據(jù)理論類屬再抽樣，數(shù)據(jù)分析遵循扎根理論原則[9]。

1.3 資料收集及分析

3名經(jīng)過訓(xùn)練的訪談員訪談前1周與參與者取得聯(lián)系，告知訪談目的和內(nèi)容，約定訪談時(shí)間、地點(diǎn)；訪談?dòng)?名訪談員對1名受訪者，首先進(jìn)行自我介紹及履行知情同意告知，然后按照訪談提綱逐個(gè)提問（適時(shí)試探及追問），最后參與者填寫一般資料問卷。訪談結(jié)束48小時(shí)內(nèi)由訪談員完成錄音或訪談筆記的整理、翻譯、轉(zhuǎn)錄，由4名經(jīng)培訓(xùn)的校對員校對轉(zhuǎn)錄稿。3名訪談員同時(shí)獨(dú)立編碼前5份錄音訪談資料，然后對比編碼的差異，通過討論統(tǒng)一編碼后形成代碼本（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對代碼本進(jìn)行比較、審核）；資料轉(zhuǎn)錄、編碼、分析均采用手工方式。數(shù)據(jù)分析與采集同期進(jìn)行，新的訪談資料在96小時(shí)內(nèi)完成編碼分析。對編碼進(jìn)行描述比較和分類，然后使用類別進(jìn)行后續(xù)分析形成理論類屬，根據(jù)理論類屬進(jìn)行目的抽樣，直至信息及理論類屬飽和。通過比較解釋、異常數(shù)據(jù)解釋、參考研究的概念框架修正和完善理論。采用聽取參與者反饋及回歸數(shù)據(jù)2種方法檢驗(yàn)編碼、理論類屬及構(gòu)建理論對數(shù)據(jù)的匹配度以確保研究效度。

1.4 研究工具

1.4.1 訪談提綱。根據(jù)研究目的編制訪談提綱，經(jīng)1名質(zhì)性研究方法學(xué)專家、1名心理學(xué)專家和2名醫(yī)院管理專家審核通過：（1）雙方自我介紹，訪談前知情同意；（2）研究者首先通過舉例向參與者介紹“醫(yī)院告知患方用藥錯(cuò)誤事件并請求原諒”的案例，要求參與者用自己的語言描述對“披露”的理解；（3）向參與者介紹國外對“披露”的定義；（4）您對醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者/家屬披露醫(yī)療錯(cuò)誤有什么看法？（5）您怎么看待醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)向患者及家屬披露醫(yī)療錯(cuò)誤的要求？（6）從管理者的角度，您覺得促使醫(yī)院披露的因素有哪些？阻礙醫(yī)院披露的因素有哪些？（7）關(guān)于披露，您還有什么補(bǔ)充嗎？

1.4.2 參與者一般資料問卷。研究組自制問卷，包括參與者年齡、性別、學(xué)歷、民族、職業(yè)、職稱、崗位及從事該崗位的時(shí)間；單獨(dú)問題：我覺得醫(yī)生對待病人是完全誠實(shí)的，要求參與者對選項(xiàng)非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意進(jìn)行選擇。

1.5 研究采納的理論及概念框架

計(jì)劃行為理論假設(shè)的前提是人的行為是在其主體意識支配下發(fā)生的，各種行為發(fā)生前要進(jìn)行信息加工、分析和思考，一系列的理由決定了人們實(shí)施行為的動(dòng)機(jī)，人們所認(rèn)為的“合理性”是行為發(fā)生和維持的主要原因[10]。本研究旨在探索管理者采取披露行為的主體意識和決策過程，因此建立了以行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制、行為意向、實(shí)際行動(dòng)的概念框架。

1.6 研究倫理及質(zhì)量控制

本研究經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，倫理編號：阿醫(yī)倫審研2019008。研究倫理考量還包括：提前1周告知訪談內(nèi)容，參與者知情同意后，可選擇或拒絕訪談錄音（拒絕錄音者使用訪談?dòng)涗洠?；不記錄參與者姓名、電話等敏感個(gè)人信息，采用編碼標(biāo)識代替參與者姓名，保護(hù)個(gè)人隱私，確保匿名性。參與者可拒絕本研究，可在任何時(shí)候退出本研究。滾雪球抽樣過程中，潛在受訪者參與意向通過已受訪者間接傳遞，確認(rèn)參與后履行知情同意程序。知情同意包括口頭和書面兩種形式。

質(zhì)量控制：基于扎根理論原則進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及理論構(gòu)建；及時(shí)資料轉(zhuǎn)錄、校對、翻譯、編碼、分析；使用經(jīng)培訓(xùn)的轉(zhuǎn)錄、校對、編碼員，對不同編碼研究員數(shù)據(jù)編碼的一致性進(jìn)行審查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)備和文本資料分析階段的質(zhì)量；使用聽取參與者的反饋及回歸數(shù)據(jù)的方法控制研究效度。

2 研究結(jié)果

2.1 參與者一般資料

參與者共18人，當(dāng)訪談至第15人時(shí)，不能提取出新的編碼和理論類屬，繼續(xù)訪談3人后停止納入新的參與者。其中4人在訪談深入后，認(rèn)為討論問題太敏感中途退出，2人在結(jié)束訪談后認(rèn)為“訪談中論述可能有不當(dāng)”要求退出，最終僅12名參與者（P1～12，原始數(shù)據(jù)見表1）資料納入分析。12名參與者中有3名參與者接受了回訪，對研究理論編碼和框架給予反饋。訪談最終獲得錄音8份，訪談筆記4份，訪談時(shí)間16～38分鐘。參與者年齡39～55歲，女性6人，碩士及以上學(xué)歷4人，漢族9人，藏族3人；職業(yè)：護(hù)士5人，醫(yī)生5人，藥劑師2人；職稱：中級1人，高級11人；崗位：護(hù)士長2人，科主任5人，護(hù)理部主任/副主任3人，院長2人；參與者任職當(dāng)前崗位年限5～17年。

表1 研究原始數(shù)據(jù)示例

2.2 參與者對披露醫(yī)療錯(cuò)誤的認(rèn)知

2.2.1 參與者對披露的看法。研究者舉例向參與者介紹“醫(yī)院告知患方用藥錯(cuò)誤事件并請求原諒”的案例，要求參與者用自己的語言描述對“披露”的理解，主要描述為“醫(yī)院向患者/家屬告知醫(yī)療差錯(cuò)、事故，解釋錯(cuò)誤的原因取得理解和原諒，協(xié)商后續(xù)處理的辦法及賠償”。其中，“披露的對象為患者及家屬，披露的主體為醫(yī)院”參與者表述一致；對醫(yī)療差錯(cuò)、事故的描述為“醫(yī)院存在過錯(cuò)的事件”，對事件的范疇描述為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、糾紛事故、不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療錯(cuò)誤、安全事件、護(hù)理問題、護(hù)理缺陷、護(hù)理不良事件、投訴、患者不滿；參與者一致同意披露“患方知情的錯(cuò)誤”；對“患方不知情的錯(cuò)誤”是否納入披露看法不一致，如P2、P6。

2.2.2 基于參與者視角識別披露的類型。主動(dòng)披露：主動(dòng)告知患者不知曉的事件，如P6。被動(dòng)披露：告知患者知曉的事件，如P1。選擇性披露：對發(fā)生的事件選擇性納入披露或者對披露的具體內(nèi)容進(jìn)行選擇，如P1、P8。完整披露：對發(fā)生的所有事件及事件相關(guān)的信息均予以告知，如P8。

2.2.3 參與者對披露的其他看法。挑戰(zhàn)性新理念：參與者對披露的態(tài)度是謹(jǐn)慎的，他們認(rèn)為落實(shí)披露對醫(yī)務(wù)人員個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有挑戰(zhàn)性，如P1。

承認(rèn)人的易錯(cuò)性：參與者認(rèn)為“人犯錯(cuò)”客觀存在，人無完人，如P3、P11。

嚴(yán)重醫(yī)療錯(cuò)誤難以被原諒：參與者認(rèn)為嚴(yán)重后果的醫(yī)療錯(cuò)誤患者及家屬是難以原諒的，如P7。

預(yù)先告知的作用：預(yù)先告知影響責(zé)任程度的判定，如“首先事先告知清楚，即使發(fā)生了不好的結(jié)果，你的責(zé)任的確是要小得多”?；挤秸`解預(yù)先告知是醫(yī)生推卸醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，如P5。充分預(yù)先告知不等于逃避責(zé)任：預(yù)先告知的動(dòng)機(jī)不是逃避責(zé)任，有充分預(yù)先告知，但醫(yī)院仍承擔(dān)了一定責(zé)任和賠償?shù)陌咐?，如P12、P5。

現(xiàn)實(shí)與道德沖突：基于道德實(shí)施披露是對患者權(quán)益的保護(hù)，但現(xiàn)實(shí)中可能導(dǎo)致不利后果。如P4。

承擔(dān)管理責(zé)任也承受巨大壓力：向患者及家屬溝通取得理解和原諒是管理者的職責(zé)，但處理過程中個(gè)人承擔(dān)了巨大心理壓力和倦怠，如P7。

2.3 參與者披露醫(yī)療錯(cuò)誤的態(tài)度

2.3.1 通過訪談識別參與者披露態(tài)度。根據(jù)患者對醫(yī)療錯(cuò)誤是否知情，參與者披露態(tài)度有區(qū)別。當(dāng)患方知情時(shí)參與者均同意進(jìn)行披露，如P2、P3。當(dāng)患方不知情時(shí)，同意披露的有7人（其中2人同意披露一般后果事件，4人同意披露嚴(yán)重后果事件，1人同意披露所有事件），態(tài)度中立的有3人，不同意的有2人。

2.3.2 通過單獨(dú)問題“我覺得醫(yī)生對待病人是完全誠實(shí)的”識別參與者披露態(tài)度，回答非常同意的有2人、同意有7人、態(tài)度中立有1人、不同意有2人。

2.4 促進(jìn)醫(yī)院披露醫(yī)療錯(cuò)誤的因素

保障患者權(quán)利：包括知情權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)、獲得賠償?shù)臋?quán)利，如P3。

掌握主動(dòng)權(quán)：醫(yī)院主動(dòng)解決問題不僅能夠獲得患方理解信任，還取得一定優(yōu)勢，如P10。

促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)改進(jìn)：從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)能夠促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)改進(jìn)，如P3。

體現(xiàn)個(gè)人-機(jī)構(gòu)-社會的價(jià)值體系：包括公立醫(yī)院公益性屬性，保護(hù)患方作為受害者權(quán)益的社會認(rèn)同，個(gè)人坦蕩、誠懇的處世原則和為人民服務(wù)的認(rèn)知傾向，如P8、P10。

主動(dòng)上報(bào)不良事件：上報(bào)的不良事件越多，披露的機(jī)會越多，如P1。

2.5 阻礙醫(yī)院披露醫(yī)療錯(cuò)誤的因素

披露前評估：估計(jì)披露后潛在的損失和危險(xiǎn)，包括糾紛賠償增加，負(fù)面新聞傳播，影響醫(yī)院名譽(yù)，增加員工心理、職業(yè)負(fù)擔(dān)，如P1、P6、P8、P9。

缺乏“犯錯(cuò)是人的天性”認(rèn)識：患方、醫(yī)務(wù)人員、社會對“人會犯錯(cuò)的客觀現(xiàn)實(shí)”缺乏認(rèn)識，認(rèn)為醫(yī)療錯(cuò)誤是不能發(fā)生和被原諒的，如P1～2、P4。

復(fù)雜的披露決策：事件性質(zhì)、患者損傷程度影響參與者披露決定，如P2～3、P11。尊重地區(qū)民俗習(xí)慣和信仰，如P5。

缺乏組織指導(dǎo)：批露的決定和實(shí)施不是個(gè)人行為，應(yīng)當(dāng)多部門合作參與，如P2、P6～7。

缺乏法律和政策保障：包括醫(yī)院訴訟多需賠償，政策指引傾向患方，缺乏針對主動(dòng)披露的法律、文件，沒有成功案例可借鑒，如P2、P4～5。

患方特征：參與者認(rèn)為有醫(yī)學(xué)背景，產(chǎn)科和兒科，錙銖必較有糾紛歷史或傾向的，機(jī)關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎披露，如P1～2、P7。

對披露的結(jié)果不樂觀：參與者反饋認(rèn)為實(shí)施告知時(shí)醫(yī)院和患方是相互作用的，難以提前預(yù)估患方的反應(yīng)，如P7。

2.6 管理者披露醫(yī)療錯(cuò)誤的決策流程

對編碼和理論類屬進(jìn)行比較、關(guān)聯(lián)、分類，最終得出管理者披露醫(yī)療錯(cuò)誤的決策流程，見圖1。披露前評估、披露決策及披露方式選擇為決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

圖1 管理者披露醫(yī)療錯(cuò)誤決策流程

2.7 管理者披露醫(yī)療錯(cuò)誤的理論框架

基于概念框架，納入管理者披露醫(yī)療錯(cuò)誤決策流程，進(jìn)一步整合歸納研究的編碼和理論類屬，最終形成了管理者披露醫(yī)療錯(cuò)誤的理論框架，見圖2。披露意向、披露前評估、披露決策是該理論框架的核心，醫(yī)院內(nèi)部、外部文化環(huán)境構(gòu)成了具有影響力的文化意義體系。

圖2 管理者披露醫(yī)療錯(cuò)誤理論框架

3 討論

3.1 醫(yī)院管理者對披露的關(guān)鍵要素認(rèn)識不足

研究顯示參與者對披露關(guān)鍵要素認(rèn)知不足，主要表現(xiàn)為對披露范疇、形式、目的及內(nèi)容的認(rèn)識比較局限。如表2所示與相關(guān)研究結(jié)果有一定差異[2-3，11]。參與者對披露患者不知情事件看法比較復(fù)雜，可能與作為管理者處理醫(yī)療錯(cuò)誤、事故采取相對回避策略及缺乏積極管理體驗(yàn)有關(guān)；部分管理者認(rèn)為基于道德，病人有“權(quán)利”知道和得到誠實(shí)的溝通；但主動(dòng)披露也可能增加糾紛風(fēng)險(xiǎn)和賠償成本。從披露的類型看，參與者傾向于選擇性披露。

表2 管理者對披露關(guān)鍵要素的認(rèn)知及與相關(guān)研究比較

3.2 提高對披露認(rèn)識有助于改善管理者的披露態(tài)度

醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的原因非常復(fù)雜，包括人的易錯(cuò)性、臨床復(fù)雜性、制度缺陷、防御障礙等[12-13]，參與者可能過度關(guān)注“人犯錯(cuò)”而形成“不能犯錯(cuò)，所有錯(cuò)誤均能預(yù)防”“錯(cuò)誤難以被原諒”“必須有充分預(yù)先告知”的偏見，從而導(dǎo)致披露態(tài)度差異。而管理者往往先評估披露后果[5]，再選擇披露形式、類型[6]。不同研究關(guān)于披露結(jié)果的報(bào)道有差異：有研究顯示醫(yī)療糾紛判決判賠率、醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定率均較高[14-15]；有研究顯示839例錯(cuò)誤事件中僅6.3%被患方有意提起訴訟[16]；披露不僅能預(yù)防不良事件發(fā)生，還能降低醫(yī)院訴訟成本[4]，因此不能片面認(rèn)定披露后糾紛賠償一定增多。披露本身可能導(dǎo)致參與者生理、心理、職業(yè)傷害，構(gòu)建組織支持項(xiàng)目，加強(qiáng)安全文化建設(shè)非常重要[17]。

3.3 醫(yī)院實(shí)施披露需控制促進(jìn)和阻礙因素

向患方披露不良事件已成為國際規(guī)范和趨勢[3]，但仍面臨多種挑戰(zhàn)和障礙。本研究顯示披露前評估、地區(qū)民俗習(xí)慣、事件相關(guān)方對醫(yī)療行為的容錯(cuò)態(tài)度可能阻礙管理者做出積極的披露決策。有學(xué)者認(rèn)為披露的挑戰(zhàn)還包括安全理論與患者期望之間的沖突，法律特權(quán)與公開披露之間的沖突，披露信心和技能等[3，18-19]。目前，我國披露相關(guān)研究較少，有研究認(rèn)為主動(dòng)披露有顧慮，存在害怕失去患者信任和責(zé)備等障礙[5-7]。在臨床中，披露實(shí)踐以被動(dòng)披露為主，絕大多數(shù)涉及醫(yī)療糾紛。因此，研究者尚需從披露認(rèn)知、態(tài)度、行為、教育、政策、法律等多方面開展深入研究，進(jìn)一步了解、控制披露的影響因素，為提高醫(yī)院披露能力、構(gòu)建透明患者安全文化提供依據(jù)。

3.4 識別管理者披露決策流程及理論框架有利于披露實(shí)踐

從圖1、圖2可以看出，披露意向、披露前評估、披露決策及披露方式選擇是關(guān)鍵的決策環(huán)節(jié)和理論要素，各環(huán)節(jié)具有連續(xù)性。披露不是獨(dú)立存在的，它與社會和醫(yī)院整個(gè)文化體系密切相關(guān)，圖2理論框架提示文化意義體系影響管理者的披露意向（例如“默會”和“潛意識”）。本研究識別的醫(yī)院內(nèi)部患者安全文化包括報(bào)告文化、“人的易錯(cuò)性”；有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)有的組織文化不利于醫(yī)療差錯(cuò)披露，組織氛圍干擾了披露過程[20]；其他學(xué)者認(rèn)為還包括公正文化、員工培訓(xùn)等[18，21]。其次，廣泛的社會文化例如社會價(jià)值體系、現(xiàn)實(shí)與道德沖突、現(xiàn)有的政策法律體系等使披露實(shí)踐更加復(fù)雜[3-4，22]。由此可見，披露決策流程及理論框架能夠一定程度解釋、預(yù)測管理者對披露認(rèn)識、決策的規(guī)律，為醫(yī)院和政府制定披露相關(guān)政策、方案提供參考。

4 總結(jié)

醫(yī)院管理者對披露醫(yī)療錯(cuò)誤認(rèn)識不足，糾正偏見提高認(rèn)知以改進(jìn)披露態(tài)度是實(shí)施披露的必要條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參考披露決策流程及理論框架，逐步構(gòu)建和應(yīng)用符合當(dāng)?shù)匦枨蟮呐扼w系。

本研究的局限性：參與者僅來源于2省4所醫(yī)院，其中有6名參與者決定退出研究；訪談員與受訪者均為上下級關(guān)系對訪談結(jié)果有一定影響；4名主要研究者均為醫(yī)院管理者，處理糾紛事件不良體驗(yàn)可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

研究組認(rèn)為“管理者披露患者安全事件的理論框架”仍不能預(yù)測和解決披露的情感（披露的情感挑戰(zhàn)是指管理者和醫(yī)務(wù)人員對于披露醫(yī)療錯(cuò)誤內(nèi)心的恐懼、害怕等不良情緒和心理反映）挑戰(zhàn)，建議進(jìn)一步了解管理者實(shí)施披露具體的感受和成功經(jīng)驗(yàn)。