陳仁華 劉漢鋒 楊忠明 黃軍 黃明山

患者女,54 歲,突發(fā)頭暈伴惡心嘔吐、乏力3 天入院。心電圖:異位心律,心房顫動,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并交界性自主心律,心率36次/分,既往高血壓病史,未正規(guī)服藥。入院時體溫36.4℃,脈搏36 次/分,呼吸20 次/分,血壓148/81 mm Hg。其他無特殊。入院后,急行臨時起搏器置入保護(hù)。入院3天后,患者仍為心房顫動,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并交界性自主心律,心率慢。患者無心肌炎,心肌梗死等導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯及心率慢的原因,長時間不能恢復(fù)正常心電傳導(dǎo),心電圖表現(xiàn)符合起搏器植入指征,遂擬行永久起搏器植入。穿刺左腋靜脈,回血暗紅色,撤注射器針尾滴血緩慢,置入導(dǎo)絲并固定。透視下見鋼絲走行于心影左側(cè),考慮永存左上腔靜脈,交換置入鞘管行造影進(jìn)一步證實(shí)為永存左上腔靜脈(圖1左),冠狀竇粗大。遂送入右室電極,固定彎鋼絲將電極送入右房后,交換送入大彎鋼絲將電極送到右房上部后,逐漸后退鋼絲,利用電極頭端重力及血流動力將電極送入右室,反復(fù)調(diào)整位置并螺旋固定于右室間隔上部(圖1右),起搏閾值0.5 V,脈寬1.5 ms,阻抗580Ω,感知大于10 m V。

圖1 患者胸部影像

討論 永存左上腔靜脈是先天性的血管畸形,發(fā)生率在正常人群中約0.3%～0.5%[1],是胚胎期左前主靜脈退化不良而留下的異常通道[2]。經(jīng)永存左上腔靜脈行起搏器植入術(shù)面臨的最大難題是不能通過常規(guī)途徑到達(dá)有效的起搏部位及保證電極的穩(wěn)固性[3]。有術(shù)者通過長鞘輸送電極導(dǎo)線,利用右房壁支撐構(gòu)成一個α型大環(huán),然后過三尖瓣環(huán)進(jìn)入右心室[4]。也有術(shù)者通過冠狀竇電極將6250s鞘送至右室,之后撤出冠狀竇電極,送入SelectSecureTM3830 主動電極,電極送至高位間隔部并旋轉(zhuǎn)固定電極頭端[5]。還有術(shù)者建議在放置右室間隔電極時使用主動固定電極的同時,將導(dǎo)引鋼絲塑形為非同一平面的雙彎“s”型,確保心室電極的遠(yuǎn)端在右房內(nèi)指向三尖瓣環(huán)2～3點(diǎn)的位置,然后回撤指引導(dǎo)絲并推送心室電極,起搏電極可較為容易地達(dá)到右室間隔的中上部[6]?？傊?經(jīng)永存左上腔行起搏器植入術(shù),電極到達(dá)理想起搏位置的關(guān)鍵在于跨越三尖瓣及電極的定位與固定。本例患者是利用大彎鋼絲過三尖瓣,利用電極自身彈性在右室內(nèi)打圈后進(jìn)入右室流出道后逐漸后撤并尋找理想起搏點(diǎn)固定。