張寧 李新華 張守文 魏延津

患者女,63歲。因“反復(fù)頭暈、黑矇半月”入院。入院前動態(tài)心電圖示:右位心可能,竇性心律,平均心率38次/分,交界性逸搏并逸搏心律,大于2 s的長R-R 間歇共計7 309次,最長9.9 s。入院檢查:心電圖示交界性逸搏、竇性心律不齊(圖1);心臟彩色超聲心動圖示鏡像右位心、左房內(nèi)徑36 mm、左室內(nèi)徑48 mm、左室射血分?jǐn)?shù)0.55,二尖瓣輕度返流,主動脈瓣中度返流。胸部X 線示右位心(圖2)。患者有永久起搏器植入術(shù)指征,建議行永久起搏器植入術(shù)。

圖1 術(shù)前心電圖(按右位心連接導(dǎo)聯(lián)線)

圖2 術(shù)前胸部X 線

首先經(jīng)右股靜送入臨時起搏電極至右室保護性起搏。穿刺左側(cè)腋靜脈,送入導(dǎo)絲,制做囊袋。將His束鞘管(美敦力,S10)塑形以適應(yīng)右位心模式(圖3),鞘管塑形后送至His區(qū)域,送入起搏電極導(dǎo)線(美敦力,3830),進行His定位及標(biāo)測,記錄到His束電位,測HV 間期50 ms(圖4A)。將鞘管繼續(xù)向心尖方向前移約1 cm,在X 線下以垂直于室間隔的方向順時針旋轉(zhuǎn)電極,至V1導(dǎo)聯(lián)QRS波由“W”形變?yōu)閞SR形后停止旋轉(zhuǎn),tip阻抗554Ω,ring阻抗256Ω,可見左束支電位,左束支電位距QRS波起始時間為22 ms(圖4B),左室壁激動時間為67 ms(圖4C),QRS時限108 ms(圖4D),且高低電壓起搏左室壁激動時間一致。術(shù)中測試閾值0.6 V,感知14.2 m V,阻抗747Ω,電極各項參數(shù)達標(biāo)。將心房電極(美敦力,4574)送至右房心耳部,測閾值0.3 V,感知13.4 m V,阻抗674Ω。固定電極導(dǎo)線,將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接后埋于囊袋內(nèi)(圖5)。

圖3 His鞘管塑形

圖4 術(shù)中心電圖

圖5 術(shù)后X 線(左前斜30°)

術(shù)后3個月隨訪,傷口愈合良好,起搏功能穩(wěn)定,心室阻抗572Ω,閾值0.625 V,感知15.68 m V。

討論 左束支區(qū)域起搏相較傳統(tǒng)右室心尖部起搏具有諸多優(yōu)勢,最大區(qū)別在于前者起搏左束支區(qū)域,激動沿傳導(dǎo)束下傳,保持左室收縮同步性[1－3]。作為一項新技術(shù)[4],左束支區(qū)域起搏雖已取得顯著效果,但尚處于臨床探索階段,在心臟解剖結(jié)構(gòu)異?；颊咧械膽?yīng)用經(jīng)驗較少,植入工具種類有限?？焖俣鴾?zhǔn)確的His束定位能提高左束支起搏的成功率、縮短手術(shù)時間。陳驍?shù)萚5]總結(jié)了常規(guī)及復(fù)雜病例的His束定位方法,陳倩等[6]報告了雙電極交替標(biāo)測His束的方法。本例為鏡像右位心,His束鞘管需重新塑形,筆者通過將S10鞘管的尖端拐角彎向?qū)?cè),以適應(yīng)鏡像右位心的結(jié)構(gòu),進行His束定位后沿His束區(qū)域向心尖部前移約1 cm,成功將3830電極送至左束支區(qū)域,可見左束支電位,起搏心電圖QRS時限108 ms,左室壁激動時間67 ms且高低電壓起搏左室壁激動時間保持一致,心電圖V1導(dǎo)聯(lián)形態(tài)呈rSR型,為選擇性左束支起搏。

鏡像右位心的發(fā)病率約1/10 000～2/10 000,臨床較少見,鏡像右位心并發(fā)心動過緩需植入起搏器的患者更罕見,目前暫無專門為這類患者設(shè)計的His束鞘管,但是我們可以通過對現(xiàn)有鞘管重新塑形,達到同樣的臨床效果。