周桂庭，唐 娜，陳楚瑤，康 亮，褚慶民

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；3 白云區(qū)三元里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州 510406)

秋水仙堿是急性痛風(fēng)發(fā)作期的主要治療藥物之一，可以減輕炎癥反應(yīng)、降低白細胞趨化及吞噬作用，進而緩解患者的疼痛癥狀[1]。全血細胞減少主要是指血常規(guī)化驗中紅細胞、白細胞和血小板減少，骨髓增生異常的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用秋水仙堿，以避免出現(xiàn)血細胞減少等不良反應(yīng)[2]。本院于2021年2月14日收治1例因服用秋水仙堿出現(xiàn)全血細胞減少的病例，現(xiàn)將其診治過程報道如下。

1 臨床資料

李某，男性，80歲。因反復(fù)胸悶、胸痛13年，加重1個月余于2021年2月14日入住本院。既往有主動脈夾層(DeBakeyⅢ型，支架植入術(shù)后)、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)病史。

2021年1月18日～2021年2月2日患者曾在本院住院治療，期間因心房撲動反復(fù)發(fā)作，行電生理檢查+心導(dǎo)管射頻消融術(shù)，術(shù)前查血常規(guī)：白細胞(WBC)5.19×109/L，紅細胞(RBC)2.07×1012/L，血小板(PLT)63×109/L，血紅蛋白(HGB)68 g/L，中性粒細胞(NEU)4.01×109/L；生化8項：鉀4.15 mmol/L，鈉131.9 mmol/L，肌酐170 μmol/L，尿素20 mmol/L；腦鈉肽(BNP)4941.5 pg/ml；肝功8項：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)57 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)77 U/L，白蛋白35.8 g/L；心酶5項、心梗定量2項、感染4項、糖化血紅蛋白、血脂4項等未見明顯異常。予以擴張冠脈、抗凝、控制心率、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、抑酸護胃、利尿消腫等對癥治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。2021年2月7日患者至本院門診復(fù)診，訴偶有雙下肢紅腫熱痛，考慮急性痛風(fēng)發(fā)作，門診予以口服秋水仙堿片0.5 mg，qd，囑患者規(guī)律門診復(fù)診，如有不適，門急診隨診。

2021年2月14日患者因胸悶、胸痛復(fù)發(fā)，加重半天至本院急診就診，查血常規(guī)：WBC 2.40×109/L，RBC 1.39×1012/L，PLT 50×109/L，HGB 43 g/L，NEU 1.79×109/L；生化8項：鉀4.34 mmol/L，鈉133.6 mmol/L，肌酐185 μmol/L，尿素11.2 mmol/L；BNP 1763.2 pg/ml；大便檢查3項：隱血試驗(-)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(-)；心酶5項、心梗定量2項等未見明顯異常。急診擬“胸痛查因”收住入院，入院后考慮患者在服用秋水仙堿片后出現(xiàn)全血細胞減少，立即停用秋水仙堿片，完善相關(guān)檢查，予以抗感染、控制心率、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、止血、抑酸護胃、利尿消腫、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥治療，經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊咧委熎陂g血常規(guī)、生化、凝血等指標(biāo)的變化情況見表1、表2和圖1。

表1 患者血常規(guī)的變化情況

表2 患者生化、凝血等指標(biāo)的變化情況

A:白細胞；B:血小板；C:紅細胞；D:血紅蛋白圖1 血常規(guī)變化情況

2 討論

秋水仙堿是臨床上較為常用的一種抗痛風(fēng)藥，對于預(yù)防和治療急性痛風(fēng)發(fā)作具有較好的效果。該藥本身毒性較小，但是會在肝臟代謝轉(zhuǎn)換為二秋水仙堿，產(chǎn)生毒性。由于該藥的中毒劑量和治療劑量非常接近，所以不良反應(yīng)發(fā)生率較高。長期大劑量服用甚至?xí)霈F(xiàn)秋水仙堿中毒，嚴(yán)重者會出現(xiàn)多臟器功能障礙甚至死亡[3]。研究顯示[4]，臨床使用秋水仙堿所導(dǎo)致不良反應(yīng)的出現(xiàn)時間最長為23天，最短為大劑量服用后即刻出現(xiàn)，以2～3天較為多見。因此，在此期間應(yīng)對患者進行嚴(yán)密觀察以判斷有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生。本例患者在服用秋水仙堿1周后至本院急診就診，查血常規(guī)提示全血細胞減少，與該藥不良反應(yīng)發(fā)生時間相符。

秋水仙堿的不良反應(yīng)主要包括胃腸道損害、血液系統(tǒng)損害、肌肉骨骼神經(jīng)損害、泌尿系統(tǒng)損害以及皮膚黏膜損害等。其中，以胃腸道損害最為多見，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝細胞損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道出血等，其不良反應(yīng)發(fā)生率可以達到80%[4-6]。血液系統(tǒng)損害較為少見。肖章武等[7]研究報道5例急性重癥秋水仙堿中毒患者均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，其中以血小板和白細胞的進行性下降最為明顯。張伊莉等[8]研究報道3例急性秋水仙堿中毒患者在早期出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制情況，其中2例在及時給予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，1例合并有多器官功能衰竭、心源性休克救治無效死亡。邱偉偉等[1]研究報道1例89歲男性患者因服用秋水仙堿后出現(xiàn)粒細胞、血小板減少，建議高風(fēng)險人群在服用秋水仙堿時應(yīng)及時監(jiān)測血常規(guī)變化情況，避免因骨髓抑制造成嚴(yán)重后果。

中性粒細胞減少的主要原因包括感染、放射以及藥物因素等；血小板減少的主要原因有再生障礙性貧血、病毒感染、遺傳因素以及藥物因素等[1]。結(jié)合本例患者病史，其在服用秋水仙堿之前白細胞無明顯下降，在停止服用秋水仙堿后白細胞得以逐漸回升，因此考慮秋水仙堿導(dǎo)致全血細胞減少的可能性大。

秋水仙堿不良反應(yīng)的發(fā)生往往受劑量、聯(lián)合用藥以及患者年齡等因素的影響。中老年患者臟器功能逐漸衰退，對藥物的耐受性和敏感性均不如青壯年患者，并且藥物的吸收、分布以及排泄都會受到很大的影響，藥物容易在體內(nèi)蓄積，不良反應(yīng)發(fā)生率也會更高[4,9-10]。本例患者80歲高齡，既往基礎(chǔ)疾病多，免疫功能低下，不排除在服用秋水仙堿后出現(xiàn)抑制中性粒細胞的黏附、趨化以及吞噬作用，從而使得中性粒細胞大幅下降。相對于胃腸道不良反應(yīng)而言，秋水仙堿導(dǎo)致骨髓抑制的情況較為少見，容易被忽略?；颊唛L期服用秋水仙堿而又未能及時監(jiān)測血常規(guī)變化情況，甚至不少患者在痛風(fēng)發(fā)作時自行增加服藥劑量，往往會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

綜上所述，醫(yī)生開具藥方時對于高齡患者尤其是可能存在骨髓增生低下的患者應(yīng)引起足夠重視，慎用秋水仙堿等可能引起全血細胞減少的藥物，同時重點監(jiān)測血常規(guī)變化情況。對于已使用秋水仙堿治療的患者，應(yīng)囑咐其不能擅自加大劑量和延長藥物使用療程，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥就醫(yī)，盡可能降低不良反應(yīng)造成的危害。