鄧向濤，蘇永林，王素娟，錢玉梅

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材為原料，按規(guī)定的處方、特殊的生產(chǎn)工藝及高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的制劑，具有療效確切、安全性較高、服用和攜帶方便等優(yōu)勢(shì)[1]。中成藥在腫瘤輔助治療中具有增加放療和化療療效、降低放療和化療毒性反應(yīng)、提高患者免疫功能和生活質(zhì)量的作用，臨床應(yīng)用比較普遍，但同時(shí)也存在一定的不合理用藥現(xiàn)象。加強(qiáng)中成藥處方管理，提升患者臨床用藥安全，具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)2019年本院門診中成藥處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)和研究分析，針對(duì)不合理用藥問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策，以期為中成藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2019年1～12月本院門診中成藥處方4800張，每月400張，約占中成藥處方總量的32%。參照《處方管理辦法》[2]、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》[3]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]及藥品說(shuō)明書(shū)，同時(shí)結(jié)合本院實(shí)際情況，對(duì)所抽查的處方建立Excel表格，進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)和歸類統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括患者年齡、中成藥品種和用量、不合理處方類型。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

4800張?zhí)幏街校?5～59歲患者最多，占40.68%；其次為60～74歲患者，占33.90%。臨床診斷以肺癌最多，其次為宮頸癌、乳腺癌、甲狀腺癌。見(jiàn)表1。

表1 2019年本院門診中成藥處方一般資料

2.2 中成藥品種和用量

2019年本院門診開(kāi)具的中成藥品種共36種，其中口服制劑34種、中藥注射劑2種。平均每張?zhí)幏介_(kāi)具中成藥1.26種。常用的中成藥有補(bǔ)益的參一膠囊、清熱解毒的西黃膠囊、攻補(bǔ)兼施的養(yǎng)正消積膠囊等。見(jiàn)表2。

表2 2019年本院門診中成藥用量排名前10的品種

2.3 處方點(diǎn)評(píng)

在抽取的4800張中成藥處方中，發(fā)現(xiàn)不合理處方共546張，占處方總數(shù)的11.38%。其中，不規(guī)范處方302張，占不合理處方的55.31%；不適宜處方180張，占不合理處方的32.97%；超常處方64張，占不合理處方的11.72%。不規(guī)范處方存在的主要問(wèn)題為臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全，不適宜處方存在的主要問(wèn)題為適應(yīng)癥和用法用量不適宜。不合理處方的具體類型及分布見(jiàn)表3。

表3 不合理處方的類型分布

3 討論

3.1 腫瘤患者使用中成藥應(yīng)受到重視

中成藥以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)原則用于臨床，辨證論治是臨床醫(yī)生開(kāi)具中成藥的理論基礎(chǔ)[5]。本院作為腫瘤?？漆t(yī)院，大部分醫(yī)生未經(jīng)系統(tǒng)的中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，選用中成藥時(shí)可能只是單純“辨病”而非“辨證”。腫瘤患者多為老年人，體質(zhì)虛實(shí)摻雜，其機(jī)體藥代學(xué)和藥效學(xué)特征與年輕人相比存在一定差異。如果不能根據(jù)患者實(shí)際情況靈活選用中成藥，不僅達(dá)不到治療效果，還會(huì)引起不良反應(yīng)，甚至加重病情。因此，腫瘤患者使用中成藥的合理性和安全性問(wèn)題應(yīng)受到足夠重視。

3.2 不規(guī)范處方

3.2.1臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全

《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》明確指出，按照中醫(yī)診斷(包括病名和證型)結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥[6]。在抽查到的546張不合理處方中，有36.45%的處方臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全，普遍缺少中醫(yī)病名和辨證分型。如臨床診斷僅填寫(xiě)為“食管癌”“肺癌”“肝癌術(shù)后”等西醫(yī)病名，缺少中醫(yī)辨證，單純辨病而不辨證，未能抓住疾病的實(shí)質(zhì)問(wèn)題。

3.2.2超量處方

《處方管理辦法》明確規(guī)定，處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)當(dāng)注明理由[2]。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，有些處方用量超過(guò)30日，如參一膠囊開(kāi)具56日用量、華蟾素膠囊開(kāi)具53日用量、平消膠囊開(kāi)具50日用量，且均未注明理由。本院為腫瘤?？漆t(yī)院，慢性病患者較多，超量處方問(wèn)題較常見(jiàn)。中成藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，易在體內(nèi)蓄積中毒，引起不良反應(yīng)，尤其是抗腫瘤中成藥，處方組成中往往含有毒性成份。

3.2.3處方醫(yī)生未手寫(xiě)簽名

本院門診自全面實(shí)行電子處方以來(lái)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容缺項(xiàng)、字跡潦草的情況已大大改善，但處方后記中醫(yī)生忘記簽字的現(xiàn)象偶有發(fā)生。醫(yī)生處方簽字應(yīng)與留樣備案一致。

3.3 不適宜處方

3.3.1適應(yīng)癥不適宜

從表3可以看出，適應(yīng)癥不適宜處方占不合理處方的14.65%，在不適宜處方類型中占比最大，主要表現(xiàn)為臨床診斷與中成藥說(shuō)明書(shū)中的功能主治不符[7]。如臨床診斷為鼻咽癌，開(kāi)具解郁丸，解郁丸疏肝解郁、養(yǎng)心安神，用于心神不安、失眠多夢(mèng)等；臨床診斷為“體檢”，開(kāi)具蘇黃止咳膠囊；臨床診斷為肺腺癌、肺脾氣虛證，開(kāi)具平消膠囊，平消膠囊活血化瘀、散結(jié)消腫、解毒止痛，更適用于毒瘀內(nèi)結(jié)患者。

3.3.2用法用量不適宜

《處方管理辦法》規(guī)定，藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，處方藥品的用法用量與說(shuō)明書(shū)不符時(shí)，均未注明原因。如威麥寧膠囊正確用量為一次6～8粒，tid，處方開(kāi)具為一次5粒，tid；香菇菌多糖片正確用量為一日20～40 mg，處方開(kāi)具為一次30 mg，bid。用量過(guò)小達(dá)不到理想的治療效果，用量過(guò)大易增加不良反應(yīng)。

3.3.3聯(lián)合用藥不適宜

中成藥組成復(fù)雜，如果配伍不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致藥效降低、不良反應(yīng)增加等后果。如平消膠囊與養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)用，二者組成中存在“相畏”的藥物：平消膠囊含有五靈脂，養(yǎng)正消積膠囊含有人參，二者聯(lián)用違反了“人參畏五靈脂”的配伍禁忌。養(yǎng)正消積膠囊與復(fù)方消化酶膠囊聯(lián)用，前者所含的生物堿成份可與胃蛋白酶產(chǎn)生沉淀，降低酶活性。對(duì)于此類情況，醫(yī)院窗口藥師應(yīng)給出用藥指導(dǎo)，建議將二者的服藥時(shí)間間隔延長(zhǎng)0.5～1.0 h，避免出現(xiàn)減效效應(yīng)。

3.3.4重復(fù)用藥

含有相同成份、功效相似的中成藥原則上不宜疊加使用[8]。例如，西黃膠囊與小金丸均具有解毒散結(jié)、消腫止痛的功效，均含有麝香、乳香、沒(méi)藥3味中藥，麝香藥性峻烈，中病即止，二者合用有超量用藥風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)方斑蝥膠囊與養(yǎng)正消積膠囊均含有人參、黃芪、莪術(shù)、半枝蓮4味中藥，莪術(shù)藥性峻烈，二者合用亦有超量用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

通過(guò)以上分析可以看出，本院中成藥應(yīng)用覆蓋臨床主要病種，涉及各年齡段人群，不合理應(yīng)用現(xiàn)象各異。為了促進(jìn)臨床中成藥的合理使用，保障患者用藥安全，醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施：① 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生中醫(yī)基礎(chǔ)理論、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)中醫(yī)中藥知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，提升其辨證論治水平[9]。② 建立處方前置審核系統(tǒng)。國(guó)家衛(wèi)生健康委要求所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)[10]。因此，建立處方前置審核系統(tǒng)很有必要，可以有效規(guī)避事前事后用藥風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上干預(yù)處方開(kāi)具，滿足合理用藥需求。本院已于2020年引進(jìn)合理用藥軟件，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做好數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)，修訂各種細(xì)則，如存在“十八反十九畏”中藥配伍禁忌的應(yīng)限制開(kāi)方、功效相同或類似的中成藥只能開(kāi)一種等，從技術(shù)層面上規(guī)范中成藥的使用。③ 制定和完善中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)存在嚴(yán)重不合理用藥問(wèn)題的處方醫(yī)生進(jìn)行全院通報(bào)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核范圍。④ 強(qiáng)化窗口處方審核和藥師服務(wù)作用，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與處方醫(yī)生溝通、解決，通過(guò)人工干預(yù)避免不合理用藥情況的發(fā)生。⑤ 重視腫瘤患者在使用中成藥過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，做到密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)上報(bào)，并采取多種形式加大宣傳力度，保障患者用藥安全。

綜上所述，促進(jìn)中成藥合理使用是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，需要醫(yī)院、醫(yī)生、藥師等多方共同努力，不斷持續(xù)改進(jìn)，確保中成藥安全有效地合理使用。