袁成波，王 檀，仕 麗，陳夢(mèng)竹，劉琪華

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，長(zhǎng)春 130021）

2021 年1 月，通化市出現(xiàn)新冠肺炎疫情，此次新冠疫情的特點(diǎn)為患者年齡偏大、病情進(jìn)展快、基礎(chǔ)疾病較多，重癥病例的醫(yī)療救治面臨巨大挑戰(zhàn)，輕型病例亦占有相當(dāng)一部分比例。在治療過(guò)程中，本著將治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)前移，防止輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的目的，課題組在依據(jù)國(guó)家救治指南治療基礎(chǔ)上，以中醫(yī)辨證治療為主，西醫(yī)對(duì)癥治療為輔的診療思路，對(duì)70 例輕型新型冠狀病毒肺炎分期辨治，出具個(gè)體化的診療方案，療效較好。現(xiàn)筆者回顧分析于2021 年1 月16 日－3月3 日在通化市醫(yī)院收治的70 例輕型新型冠狀病毒肺炎的病例資料，對(duì)其流行病學(xué)特點(diǎn)、病因病機(jī)、臨床特征及中醫(yī)辨證診療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70 例輕型新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者均來(lái)自2021 年1 月16 日－3 月3 日通化市醫(yī)院，符合國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》關(guān)于新冠肺炎輕癥的診斷，經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)確診。70 例患者中男44 例，女26 例；平均年齡（37.78±18.03）歲；平均住院時(shí)間（26.63±16.32）d，年齡最大77 歲，最小3 歲，其中以青年患者（18 ～44 歲）28 例（40.00%）居多，其次為中年患者（45 ～59 歲）21 例，老年（60 ～歲）6 例，少年（12～18歲）6例，兒童（5～11歲）8例，幼兒（1～4歲）1 例。有基礎(chǔ)疾病者16 例，其中合并冠心病1 例，高血壓12 例，糖尿病3 例。

1.2 流行病學(xué)特征 70 例患者中40 例（57.14%）暴露于家庭聚集病例后，5 例（7.14%）暴露于小區(qū)密切接觸確診病例，25 例（35.71%）暴露于社會(huì)公共場(chǎng)合，均為聚集性發(fā)病，流行病學(xué)明確。

1.3 臨床癥狀特征 70 例患者中，潛伏期為3 ～18 d，發(fā)病時(shí)間（5.61±4.53）d。23 例（32.85%）患者無(wú)明顯首發(fā)癥狀，15 例（21.42%）出現(xiàn)發(fā)熱，12 例（17.14%）首發(fā)癥狀以咳嗽、咯痰為主，10例（14.28%）輕微乏力，8 例（11.42%）嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙，7 例（10.00%）患者咽干；3 例（4.28%）鼻塞流涕。病程中新發(fā)4 例患者發(fā)熱。70 例患者均無(wú)胸悶、胸痛、喘促、呼吸困難等癥狀。70 例患者均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查特征 70 例患者中血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 例輕度升高，1 例偏高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)10 例輕度降低，3 例升高；淋巴細(xì)胞百分比9 例輕度下降，4 例升高；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)35 例偏低，3 例偏高；中性粒細(xì)胞百分比20 例下降；血紅蛋白均正常。生化指標(biāo)中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、肌鈣蛋白均正常，3 例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶偏高，4 例乳酸脫氫酶偏高，4 例肌酸激酶同工酶偏高，3 例C 反應(yīng)蛋白偏高，3 例肌紅蛋白偏高。

1.5 影像學(xué)特征 70 例患者均行肺CT 檢查，其中55例CT無(wú)異常，5例存在纖維條索影，4例存在微小結(jié)節(jié)，3 例存在小斑片狀影，2 例存在磨玻璃結(jié)節(jié)。

1.6 中醫(yī)舌脈特征 入院首診（初期），舌質(zhì)淡紅者36 例，舌暗紅8 例，舌紅26 例；舌體正常36 例，胖大34 例，兼有齒痕15 例；舌苔薄者26 例，苔厚者44 例，其中白膩者24 例，黃膩者20 例；舌苔白（滑）36 例，黃者25 例，燥者8 例，苔少者1 例。脈象多細(xì)、滑、濡。

2 治療方法

參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》《長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒肺炎（NCP）防治方案（試行第五版）》，采用中醫(yī)辨證治療為主，西醫(yī)對(duì)癥治療為輔的診療思路，分期論治。

初期：臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽干等為主。癥見(jiàn)發(fā)熱，乏力，周身酸痛，舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白或厚膩，脈濡或滑者，應(yīng)用寒濕疫方；癥見(jiàn)乏力、發(fā)熱，咳嗽，咽痛，舌質(zhì)紅，苔黃或厚膩，脈滑或細(xì)滑者，應(yīng)用清肺排毒湯。癥見(jiàn)發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咽干，倦怠，納差，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈濡滑或濡者，應(yīng)用濕熱蘊(yùn)肺方。癥見(jiàn)干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡者，應(yīng)用寒濕阻肺方。癥見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，咽干，便秘不暢，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃，脈滑數(shù)或弦滑者，應(yīng)用宣肺敗毒散。癥見(jiàn)發(fā)熱，面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，疲乏倦怠，口干苦黏，咽干，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，應(yīng)用化濕敗毒方。

中期：臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰、咽干、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等為主。癥見(jiàn)乏力，咳嗽，痰少，色黃黏稠，自汗盜汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，應(yīng)用養(yǎng)陰解毒方。癥見(jiàn)咳嗽，動(dòng)則氣短，面色暗滯，嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙，手足逆冷，舌質(zhì)淡，或暗紅，苔白（滑）者，應(yīng)用溫肺化濕方。病程中，患者若出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，咳嗽，胸悶，舌紅，苔薄黃，或膩，脈浮數(shù)，應(yīng)用解肌清熱方。

恢復(fù)期：臨床表現(xiàn)為輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等為主。癥見(jiàn)乏力，咳嗽，痰中帶血，汗出，肢冷，嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙，舌胖暗紅，苔厚膩或微黃而燥，脈滑數(shù)，或沉滑者，應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎方。癥見(jiàn)乏力，咳嗽，痰少，心悸，少寐，神疲，手足心熱，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，應(yīng)用養(yǎng)陰增液方。

3 結(jié)果

70 例輕型新冠肺炎患者無(wú)一例轉(zhuǎn)重癥，至2021年3 月3 日均已治愈出院。

3.1 患者臨床癥狀改善情況 1）發(fā)熱：15 例首發(fā)癥狀為發(fā)熱的患者入院后1 ～7 d 熱退，4 例病程中新起發(fā)熱患者也予對(duì)癥治療后緩解。2）咳嗽：12 例咳嗽患者中8例入院后1～5 d消失，4例偶咳，10 d后好轉(zhuǎn)。3）乏力：10 例輕微乏力中6 例入院后7 ～10 d 好轉(zhuǎn)，4 例14 d 好轉(zhuǎn)。4）嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙：8 例嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙患者中3 例7 ～9 d 消失，5 例20 d 后好轉(zhuǎn)。5）咽部不適：7 例咽部不適患者中4 例1 ～3 d 好轉(zhuǎn)，3例7 d 消失；6）鼻塞：3 例鼻塞流涕，3 d 消失。從癥狀上看，患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽干、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等癥狀消失率較高。

3.2 患者治療前后舌脈改善情況 患者舌苔、脈象較前好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后舌脈改善情況 例（%）

3.3 患者相關(guān)理化檢查情況 血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比全部恢復(fù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比僅有1 例輕度降低，較前好轉(zhuǎn)，其余全部恢復(fù)正常。生化指標(biāo)中，乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶恢復(fù)正常，2 例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶偏高，較前好轉(zhuǎn)。C 反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白恢復(fù)正常。14 例肺CT 存在異常患者出院前復(fù)查顯示均有好轉(zhuǎn)。患者連續(xù)2 次核酸轉(zhuǎn)陰用時(shí)（間隔24 h 以上）為7 ～28 d，平均（18±6.69）d。

4 討論

通化市70 例輕型新冠肺炎病例中，年齡最大77 歲，最小3 歲，平均住院時(shí)間（26.63±16.32）d。此次新冠疫情輕癥患者臨床特點(diǎn)為癥狀較輕、預(yù)后較好，可能與患者年齡偏輕，基礎(chǔ)疾病少有關(guān)。本次疫情確診病例以“肺脾兩虛、寒濕偏盛”為發(fā)病內(nèi)在條件，首發(fā)癥狀不明顯。“疫毒”（即新冠病毒）為直接致病因素，存在普遍易感。病機(jī)發(fā)展以“寒濕疫毒”郁于肺脾，臟腑氣機(jī)失調(diào)為主線，病位在“肺脾”兩臟，后可累及他臟、他腑。臨床表現(xiàn)以低熱、咳嗽、咯痰、咽干、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙多見(jiàn)。辨治要點(diǎn)初期為“寒濕郁肺”，中期為“痰熱傷陰”，后期為“脾腎虛寒”。傳變易從熱化，隨著“疫毒”深入可出現(xiàn)“化熱、化毒、傷津、傷陰、損心、傷腎”等病理狀態(tài)。治療原則以“救護(hù)肺氣”為要，隨證治之，謹(jǐn)防傳變。[1-3]

4.1 中醫(yī)病因分析

4.1.1 致病因素 遵循新型冠狀病毒感染的普遍認(rèn)識(shí)，新型冠狀病毒（2019-nCoV）是本病直接致病因素，中醫(yī)將其歸屬于“瘟疫”“疫病”“疫癘”等范疇，具有高傳染性及高致病性特征。本研究70 例患者中，男44 例，女26 例，平均年齡（37.78±18.03）歲，無(wú)特異性差異，表明患者群體普遍易感，傳染源為新型冠狀病毒感染患者及無(wú)癥狀感染者。

4.1.2 外在因素 通化市發(fā)生疫情時(shí)正值我國(guó)東北冬季時(shí)節(jié)，1 月份平均氣溫-22 ℃以下，冬季寒冷地域，寒邪凜盛，易耗傷機(jī)體陽(yáng)氣，致寒邪所傷部位之氣血津液凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯，故陰寒之邪傷人，陽(yáng)氣受損，失其溫煦[4]。彼時(shí)外有厲寒，衛(wèi)陽(yáng)四布以抗寒，我國(guó)北方室內(nèi)取暖，加之北方人喜飲酒、易動(dòng)的性格特點(diǎn)，抗寒同時(shí)，加劇陽(yáng)氣耗傷。寒邪侵襲，失其溫煦，濕邪乘虛而入，寒與濕結(jié)合，形成寒濕，若其不即病，潛藏于體內(nèi)，久之成寒邪體態(tài)，寒濕滯留，形成寒濕之體[5]。

4.1.3 內(nèi)在因素 通化地區(qū)疫情爆發(fā)時(shí)，寒邪當(dāng)令，由寒生濕，使“疫癘”之氣滋生[6]，同時(shí)濕寒氣候在內(nèi)損傷人體陽(yáng)氣，在外感之“寒濕疫毒”，兩邪相挾寒濕內(nèi)困脾胃，使人處于“肺脾兩虛、寒濕偏盛”狀態(tài)。本次疾病因“疫毒”對(duì)寒濕狀態(tài)的偏嗜性而發(fā)病。寒傷陽(yáng)氣或寒邪阻遏肺脾腎，均可影響水液轉(zhuǎn)化，代謝不利而形成濕邪，加之東北人形體彪悍，且常嗜食肥甘厚味易蘊(yùn)生內(nèi)濕。所以，北方人群久居寒地，寒伏濕蘊(yùn)，易成寒濕體態(tài)。以上均可導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰、寒邪內(nèi)生、濕邪滯留的狀態(tài)。

4.2 中醫(yī)病機(jī)分析 寒濕疫癘之邪侵襲于肺，肺氣不足、衛(wèi)外不固，使得疫毒之邪乘虛而入，恰逢人群寒濕、虛寒狀態(tài)之虛，二虛相得，一則寒濕偏盛，寒盛陽(yáng)虛，無(wú)力抗邪外出，疫毒趁虛而入，直傷肺臟；二則寒濕傷及脾胃，肺脾因濕困而萎頓不振，不能正常通調(diào)及運(yùn)化水濕，脾胃之陽(yáng)受損，水濕運(yùn)化不利，疫毒得以依附有形之質(zhì)而難以祛除。因此，外有寒濕疫毒，內(nèi)有寒濕、虛寒之體，兼有氣化頓滯之態(tài)，是本病發(fā)生的重要病因病機(jī)[7]。

在寒濕疫癘之邪侵襲中，患者肺氣不足、衛(wèi)外不固，使得疫毒所遇機(jī)體抵抗反應(yīng)能力減弱，導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng)。寒濕疫毒侵犯，肺氣不足，衛(wèi)外不固，正邪交爭(zhēng)，肺氣郁閉，故見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽；寒濕困著脾胃，升降出入不遂，運(yùn)化不及，則嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙、納差等；隨疫毒深入和氣機(jī)郁閉加重，病勢(shì)可向化熱、化毒、傷津、傷陰、損心、傷腎方面?zhèn)髯?。研究發(fā)現(xiàn)70 例患者中血清激酶偏高，考慮與病毒損傷心肌相關(guān)，故應(yīng)重視保護(hù)心臟。

4.3 中醫(yī)辨治特點(diǎn)

4.3.1 肺氣不足，病勢(shì)纏綿為本病的根本特點(diǎn) 絕大多數(shù)患者雖無(wú)明顯臨床癥狀，但病毒可不同程度損傷免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體功能的下降。患者肺部CT 多無(wú)異?；虿≡钶p淺，但臨床治療仍需謹(jǐn)慎。此外，患者連續(xù)兩次核酸轉(zhuǎn)陰用時(shí)（間隔24 h 以上）5 ～27 d，平均（16±7.19）d，其整體病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，此皆與患者肺氣不足，衛(wèi)外失利有關(guān)。

4.3.2 “散寒濕，溫脾腎”貫穿疾病的始終 疫癘之氣侵犯于肺，由口鼻、衛(wèi)表而入，肺不耐外邪及時(shí)行疫毒，寒者傷肺，濕者礙脾，寒濕之性均屬陰邪，故以“溫”藥散寒，開肺氣之宣肅；以“溫”藥化濕，助水道暢通。疾病后期、恢復(fù)期，脾胃虧虛，累及于腎，腎陽(yáng)虧虛，故應(yīng)注重“脾”“腎”兩臟，溫陽(yáng)化氣，溫補(bǔ)脾腎，固本培元，以資源泉[8]。考慮患者素體脾腎陽(yáng)虛，或病情久治不愈累及脾腎，隨著病情的遷延，疫毒因無(wú)所制而變本加厲，化火成毒，吞噬正氣，重耗脾腎之陽(yáng)，動(dòng)搖生命根本，因陽(yáng)虛之重，疫毒雖化火毒，僅能出現(xiàn)疫毒內(nèi)陷的陰證，寒、濕、痰、瘀等濁氣痹阻肺絡(luò)難除。縱觀患者舌苔、脈象變化，舌苔以白（滑），脈象以弦、滑為主，提示“寒濕疫毒”始終存在，治療重在“散寒濕，溫脾腎”。

4.3.3 恢復(fù)期以“顧護(hù)心陰，保腎氣”為主 研究發(fā)現(xiàn)，患者舌質(zhì)始終以“紅”為主，舌苔由“白、厚膩”逐漸轉(zhuǎn)為“黃苔或少苔”?！吧酁樾闹纭保噘|(zhì)紅是提示疾病向愈或易從熱化。隨疫毒深入和氣機(jī)郁閉加重，病勢(shì)可向化熱、化毒、傷津、傷陰、損心、傷腎方面?zhèn)髯僛9]；如若平素體弱，毒挾寒濕，化火成毒，逆?zhèn)餍陌?，可?dǎo)致心氣虧虛，火毒傷陰，心陰亦出現(xiàn)虧耗，心陰耗傷必然導(dǎo)致腎氣虧耗，所以恢復(fù)期應(yīng)注重“顧護(hù)心陰，保腎氣”。