王瑤

摘 要：在日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)背景下，公立醫(yī)院既要保持其公立性屬性，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能，也要積極推動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度改革。全面預(yù)算管理作為內(nèi)部控制的重要組成部門(mén)，是醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的核心?；贑OSO框架，從內(nèi)控五要素——控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督——出發(fā)，簡(jiǎn)要分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理管理的現(xiàn)狀，探究如何加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算內(nèi)控建設(shè)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;COSO框架;內(nèi)部控制

中圖分類(lèi)號(hào)：R179.322? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）27-0076-03

引言

當(dāng)前，我國(guó)正值公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵時(shí)期，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，多項(xiàng)公立醫(yī)院改革相關(guān)政策文件都明確要求需進(jìn)一步完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，強(qiáng)化公立醫(yī)院的精細(xì)化管理，嚴(yán)格預(yù)算管理，推行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化內(nèi)部控制，完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系。這有利于合理控制成本，提升資源利用效益，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性，促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。但由于我國(guó)公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理和內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)間較晚，尚未構(gòu)建一套完善的全面預(yù)算管理體系，內(nèi)部控制體系建設(shè)沒(méi)有受到應(yīng)有的重視，內(nèi)部控制和預(yù)算管理在醫(yī)院精細(xì)化管理中的作用尚未完全發(fā)揮。COSO框架是由美國(guó)反虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)（COSO）提出的內(nèi)部控制框架，COSO框架指出內(nèi)部控制系統(tǒng)由五要素構(gòu)成，分別是控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督，使得整個(gè)內(nèi)控系統(tǒng)涉及組織內(nèi)所有部門(mén)、所有人員及業(yè)務(wù)活動(dòng)。因此，從COSO框架視角探究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理新模式，有助于構(gòu)建更加科學(xué)、完善的全面預(yù)算管理體系，對(duì)發(fā)揮預(yù)算管理和內(nèi)部控制在公立醫(yī)院精細(xì)化管理中的作用，提高醫(yī)院運(yùn)行效率、防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

一、基于COSO框架分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

第一，控制環(huán)境。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)全面預(yù)算管理的重視程度不足，多數(shù)公立醫(yī)院缺乏精細(xì)化的預(yù)算管理機(jī)制，沒(méi)有完善的以預(yù)算管理為主線的內(nèi)控制度，部分領(lǐng)導(dǎo)未全面落實(shí)預(yù)算授權(quán)審批制度，對(duì)預(yù)算編制和預(yù)算調(diào)整把關(guān)不嚴(yán)。醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門(mén)不理解預(yù)算工作，認(rèn)為預(yù)算管理僅是財(cái)務(wù)科的事，各部門(mén)對(duì)預(yù)算工作的參與程度低，在全院范圍內(nèi)缺少良好的預(yù)算管理環(huán)境。同時(shí)，負(fù)責(zé)預(yù)算相關(guān)崗位人員內(nèi)部控制意識(shí)薄弱，更多關(guān)注自己崗位的具體業(yè)務(wù)操作，較少涉及內(nèi)部控制理論，故難以在內(nèi)部培育出具有本單位特色的內(nèi)控組織文化。

第二，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)院缺乏對(duì)預(yù)算項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估辦法，對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的類(lèi)型、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的后果缺乏系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)估辦法，無(wú)法根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行差異化的管控。預(yù)算目標(biāo)設(shè)置與國(guó)家醫(yī)改政策、醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃聯(lián)系不緊密，科室預(yù)算編制缺乏全面的實(shí)地調(diào)研和預(yù)算論證。醫(yī)院整體預(yù)算編制主要由財(cái)務(wù)科牽頭，各業(yè)務(wù)部門(mén)之間缺乏互聯(lián)互通，預(yù)算項(xiàng)目缺乏可行性論證過(guò)程，導(dǎo)致預(yù)算編制與實(shí)際情況相脫節(jié)，可能出現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)偏高或偏低的風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)院資金配置不均，資金使用效率低，與全面預(yù)算管理的初衷相悖。

第三，控制活動(dòng)。預(yù)算管理內(nèi)部控制的相關(guān)規(guī)章制度不健全，規(guī)章制度主要聚焦于預(yù)算管理目標(biāo)及相關(guān)原則，缺乏具體的預(yù)算管理流程和預(yù)算崗位職責(zé)。部分內(nèi)控制度未隨著醫(yī)院的發(fā)展及環(huán)境變化進(jìn)行同步更新處理。全面預(yù)算要求實(shí)施費(fèi)用歸口管理，預(yù)算歸口管理部門(mén)職責(zé)劃分不清晰，導(dǎo)致預(yù)算編制出現(xiàn)重報(bào)亂報(bào)現(xiàn)象，使得預(yù)算數(shù)據(jù)失真。對(duì)于預(yù)算調(diào)整審核管理不謹(jǐn)慎，預(yù)算調(diào)整論證不充分，導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整和審批隨意風(fēng)險(xiǎn)增加，損害預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性。由于缺少對(duì)預(yù)算項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)劃分，使得相應(yīng)的內(nèi)控活動(dòng)無(wú)法有的放矢，造成預(yù)算資金浪費(fèi)和預(yù)算控制失衡。對(duì)于預(yù)算執(zhí)行結(jié)果缺少相關(guān)預(yù)算績(jī)效考核，預(yù)算執(zhí)行情況與人員績(jī)效考評(píng)相脫節(jié)，缺少對(duì)預(yù)算執(zhí)行的激勵(lì)。

第四，信息與溝通。隨著公立醫(yī)院的快速發(fā)展，業(yè)務(wù)類(lèi)型不斷豐富，出現(xiàn)HIS系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)以及各類(lèi)移動(dòng)支付平臺(tái)等多個(gè)系統(tǒng)并行運(yùn)轉(zhuǎn)，系統(tǒng)之間彼此獨(dú)立運(yùn)行，沒(méi)有數(shù)據(jù)整合管理平臺(tái)，內(nèi)部數(shù)據(jù)之間未能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。醫(yī)院數(shù)據(jù)信息之間不聯(lián)動(dòng)，醫(yī)院管理智能化程度低，出現(xiàn)管理效率低下，資源浪費(fèi)現(xiàn)象。全面預(yù)算管理全流程中缺乏風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)報(bào)告渠道和流程，一旦流程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，相關(guān)崗位管理人員不知以何種方式通過(guò)何種渠道進(jìn)行及時(shí)預(yù)警與通報(bào)。公立醫(yī)院需進(jìn)一步加快預(yù)算管理信息化建設(shè)，加強(qiáng)前期調(diào)研分析、緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)需求，打破“信息孤島”和“數(shù)據(jù)煙囪”。促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部各單位之間的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)等信息的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享共用，為全面預(yù)算管理提供數(shù)據(jù)技術(shù)支撐。

第五，監(jiān)督。當(dāng)前，公立醫(yī)院預(yù)算資金的使用管理缺乏內(nèi)部監(jiān)督和外部第三方監(jiān)督。部門(mén)預(yù)算金額使用情況缺少預(yù)算考核，預(yù)算資金使用情況與部門(mén)負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核相脫節(jié)，不能及時(shí)反饋部門(mén)預(yù)算資金使用質(zhì)量。針對(duì)預(yù)算資金管理情況，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)、審計(jì)部門(mén)以及外部獨(dú)立第三方較少發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督作用。

二、基于COSO框架的公立醫(yī)院全面預(yù)算內(nèi)控建設(shè)

第一，培育預(yù)算管理的內(nèi)部控制環(huán)境。財(cái)務(wù)部作為公立醫(yī)院預(yù)算管理的牽頭部門(mén)，需積極尋求醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)們對(duì)預(yù)算管理業(yè)務(wù)板塊內(nèi)控建設(shè)的重視，同時(shí)爭(zhēng)取各類(lèi)同級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的支持與配合，將更多的資源投入到預(yù)算內(nèi)控建設(shè)工作中。部門(mén)預(yù)算管理工作需同時(shí)了解業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)等方面的相關(guān)知識(shí)，有一定的專業(yè)性，部門(mén)預(yù)算管理人員需嚴(yán)格按照相關(guān)內(nèi)控規(guī)章制度對(duì)預(yù)算工作編制、調(diào)整以及執(zhí)行工作負(fù)責(zé)。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的多樣化和復(fù)雜化，預(yù)算幾乎覆蓋全部臨床科室和職能部門(mén)，預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管控難度進(jìn)一步加大，需要醫(yī)院每一名職工積極參與內(nèi)控管理，嚴(yán)格遵守內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度。同時(shí)，針對(duì)預(yù)算管理崗位工作人員，建立以預(yù)算培訓(xùn)、技能交流等為內(nèi)容的定期培訓(xùn)制度，全院開(kāi)展內(nèi)部控制專題知識(shí)講座，并建立預(yù)算管理人員的定期考核和獎(jiǎng)懲制度。