雷莉莎 席云祝（通訊作者） 顏燦群 羅 婧 譚 偉

（1.南華大學(xué)衡陽(yáng)區(qū)學(xué)院<附屬第二醫(yī)院健康管理中心>，湖南衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院<附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科>，湖南衡陽(yáng) 421001）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）近年來(lái)隨著生活條件的改善，發(fā)病率有明顯的上升[1]。評(píng)價(jià)NAFLD 患者肝纖維化程度不僅可以對(duì)患者病癥的不同程度給予判斷，同時(shí)對(duì)治療時(shí)機(jī)的評(píng)估也極為重要[2]。作為肝纖維化診斷金標(biāo)準(zhǔn)的肝活檢，由于有創(chuàng)治療的并發(fā)癥較多、價(jià)格昂貴、取樣誤差等因素，在臨床應(yīng)用有一定的局限性，因此臨床研究一直致力于無(wú)創(chuàng)肝纖維化診療的新手段[3]。其中瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（FS）和實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像技術(shù)（RTE）均對(duì)肝臟纖維化程度的診斷有良好的效能[4-5]。本文即對(duì)比觀察了兩種診斷方法對(duì)NAFLD 患者肝纖維化程度的評(píng)估效果及對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：觀察組選取2019 年1 月至2020年5 月體檢的241 例NAFLD 患者為研究對(duì)象，所有患者入選前均給予CT、生化、彩超檢查，符合NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除合并藥物性、酒精性脂肪肝患者。其中合并肝纖維化患者136 例為觀察組，其他105 例為對(duì)照組。觀察組患者肝臟影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合NAFLD 合并肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：兩組均給予RTE 檢查及FS 檢查。檢查儀器選用GE 彩超儀。其中RTE 探頭型號(hào)EUP-L52，頻率3～7MHZ。受檢者取平臥位，抬舉右臂將手放到耳旁，將探頭對(duì)右肝前葉進(jìn)行觀察。確定切面后標(biāo)記并開(kāi)始彈性成像，自右側(cè)的肝包膜下肝實(shí)質(zhì)處確定取樣框，避開(kāi)大管道及肋骨陰影，彌散定量的ROI 范圍在2.5cm×2.5cm。屏息5s 至應(yīng)變曲線的波形連續(xù)且穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像。選取穩(wěn)定的波形中波谷成像，利用RTE 分析軟件計(jì)算變量，計(jì)算纖維化指數(shù)（LFI）。連續(xù)讀取5 次，取平均值。FS檢查儀器選用海斯凱爾Fibrotouch 系統(tǒng)，探頭頻率3.5MHZ。受檢者體位同RTE 檢查。換能器探頭垂直于皮膚，掃查標(biāo)記處，標(biāo)記處圖像采集時(shí)按住按鈕，軟件提示是否成功采集到測(cè)定圖像。軟件記錄肝硬度值（LSM），每位受檢者檢測(cè)10 次取中位數(shù)。

1.2.2 治療方法：兩組患者均給予平衡膳食、脂肪攝入控制等常規(guī)干預(yù)措施，觀察組給予口服恩替卡韋治療，服用劑量0.5mg/d，連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者治療前臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況。比較兩組患者治療前后影像學(xué)檢查L(zhǎng)FI 值及LSM 值水平及與兩指標(biāo)聯(lián)合ROC曲線下靈敏度和特異性差別。對(duì)比觀察組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及LFI 值、LSM 值差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。ROC 曲線評(píng)估診斷效能，且曲線下面積AUC≥0.7 表示較高的診斷效能，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：兩組患者在性別、年齡、IBM 指數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察組在ALT、AST、TC、TG 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

組別 性別（男/女） 年齡 BMI（Kg/m2） ALT（U/L）觀察組 96/40 41.28±5.11 23.16±3.01 97.68±18.65對(duì)照組 77/28 41.05±5.07 22.85±2.94 39.51±8.75統(tǒng)計(jì)量 0.428 0.351 0.284 42.856 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 AST（U/L）113.52±14.55 50.28±7.25 56.952<0.05 TC（mmol/L） TG（mmol/L）6.05±1.35 3.14±1.78 3.48±0.64 1.52±1.01 78.245 49.521<0.05 <0.05

2.2 診斷效能：治療前觀察組LFI 值平均為3.82±1.42，高于對(duì)照組2.78±0.83，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組LSM 值平均為19.52±2.98，高于對(duì)照組5.51±1.11，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LFI 值、LSM 值及其聯(lián)合診斷的ROC 曲線參數(shù)面積均高于0.7，說(shuō)明兩指標(biāo)均具有較高的診斷效能，但兩者聯(lián)合的靈敏度及特異度高于單一指標(biāo)診斷結(jié)果（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 LFI 值、LSM 值及其聯(lián)合診斷的ROC 曲線參數(shù)比較

2.3 預(yù)后評(píng)估：觀察組給予連續(xù)6 個(gè)月抗肝纖維化藥物治療后，二次給予生化及RTE 及FS 檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及LFI、LSM 值均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明RTE 及FS 檢測(cè)對(duì)患者治療預(yù)后無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有顯著的評(píng)估能力，詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后觀察組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及LFI、LSM 值比較 （±s）

表3 治療前后觀察組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及LFI、LSM 值比較 （±s）

組別 ALT（U/L） AST（U/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L）觀察組 97.68±18.65 113.52±14.55 6.05±1.35 3.14±1.78對(duì)照組 45.57±11.32 60.53±10.24 3.85±0.92 1.47±1.65統(tǒng)計(jì)量 51.354 49.257 61.354 39.554 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 LFI 值3.82±1.42 2.93±0.85 34.685<0.05 LSM 值19.52±2.98 10.35±1.96 52.248<0.05

3 討論

NAFLD 患者肝纖維化進(jìn)程是病情進(jìn)展的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。未對(duì)患者肝纖維化進(jìn)程進(jìn)行有效的診斷及治療，患者病情最終將發(fā)展為肝硬化，出現(xiàn)肝功能的一系列失代償改變，從而出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥[8]?；顧z病理穿刺除了創(chuàng)傷帶來(lái)的較多并發(fā)癥外，可能由于穿刺部位或樣本比例等特殊原因，導(dǎo)致檢查的結(jié)果偏差，因此臨床對(duì)無(wú)創(chuàng)、全面診療方法有了更高的要求。血清檢測(cè)指標(biāo)種類目前較多，如III 型前膠原、IV 型膠原等，但目前尚未確定單一血清指標(biāo)對(duì)肝纖維化程度有敏感性準(zhǔn)確性檢測(cè)效能[9]。影像學(xué)檢查中CT 檢查對(duì)肝臟形態(tài)、密度、包膜情況等檢查效果較為明顯，但是對(duì)于早期形態(tài)學(xué)無(wú)明顯變化的肝纖維化診斷有些乏力。近些年來(lái)隨著彈性剪切力成像在MRI 中的應(yīng)用，其對(duì)肝纖維化的進(jìn)程評(píng)估準(zhǔn)確性有了顯著的成效。其能夠運(yùn)用機(jī)械波的定量測(cè)定，對(duì)纖維化程度直觀全面的進(jìn)行反饋。但是這項(xiàng)技術(shù)費(fèi)用極為昂貴，因此在基層醫(yī)院中應(yīng)用較少，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，可重復(fù)性差，對(duì)其在預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用也帶來(lái)的一定的影響[10]。

本文結(jié)果顯示，與未合并肝纖維化的NAFLD患者比較，F(xiàn)S 檢測(cè)LSM 值顯著增高，且其ROC 曲線下面積>0.7。表明FS 檢測(cè)對(duì)患者肝纖維化程度的診斷準(zhǔn)確性極高。同時(shí)對(duì)抗肝硬化治療后患者重復(fù)性操作，相應(yīng)LSM 值有顯著性改善，表明其對(duì)患者治療預(yù)后評(píng)估效能也有極高的價(jià)值。同時(shí)有報(bào)道表明FS 檢測(cè)在肝纖維化檢測(cè)中還可以及早發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓的特性。但是FS 檢測(cè)也有一定的局限性，由于其仍為一維成像，因此容易受到肝內(nèi)大血管的干擾，另外腹水、肝外膽汁淤積、肝炎活動(dòng)期、進(jìn)食異常等都可能影響其判斷的準(zhǔn)確性，因此對(duì)其取樣范圍和結(jié)果帶來(lái)一定潛在影響。

RTE 技術(shù)通過(guò)將超聲成像和數(shù)字信號(hào)、圖像處理結(jié)合技術(shù)，其最大特點(diǎn)為成像二維圖像且實(shí)時(shí)顯示。加壓時(shí)可與周圍組織彈性進(jìn)行比較形成壓力差異圖像，并通過(guò)組織彌散定量分析系統(tǒng)記錄各種變量，計(jì)算出追蹤的LFI 值，對(duì)肝纖維化程度定量評(píng)估。由于其實(shí)時(shí)成像的特點(diǎn)，操作時(shí)可直觀調(diào)整定位，使取樣更為精準(zhǔn)，且不受肋間隙狹窄的影響，因此適用范圍更廣。其動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)記算系統(tǒng)能夠排除不同醫(yī)師壓迫力量大小、頻率的差異，準(zhǔn)確性得到一定的提升。本文結(jié)果顯示RTE 檢測(cè)LFI 值和FS 檢測(cè)對(duì)患者診斷效能均較高。表明RTE 檢測(cè)對(duì)患者肝纖維化程度的診斷準(zhǔn)確性也非常高。同樣對(duì)抗肝硬化治療后患者重復(fù)性操作，相應(yīng)LFI 值也有顯著性改善，這表明其對(duì)患者治療預(yù)后評(píng)估效能也有極高的價(jià)值。同樣，值得注意的是RTE 技術(shù)也有一定的缺陷，其探查深度一般不超過(guò)5cm，因此無(wú)法對(duì)位置較深的肝組織進(jìn)行徹查，且對(duì)肥胖患者有一定的限制。本文結(jié)果顯示，對(duì)NAFLD 患者聯(lián)合使用FS 和RTE 檢測(cè)，對(duì)肝纖維化診斷的靈敏性和特異性均高于單一檢測(cè)方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，F(xiàn)S 和RTE 對(duì)NAFLD 患者肝纖維化進(jìn)程的診斷效果均有較高的價(jià)值，能夠準(zhǔn)確的判斷肝纖維化的程度，操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確度高，可重復(fù)性強(qiáng)，可作為患者抗纖維化治療預(yù)后評(píng)估的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段。二者結(jié)合應(yīng)用，能夠減少更多干擾因素，值得臨床推廣應(yīng)用。