呂振雷，柳艷松，陳瀟逸，王妍，賈鳳南，張?jiān)票?，毛智?/p>

自傳體記憶是關(guān)于個人人生經(jīng)歷的記憶，具有鮮明的自我特征與情緒色彩，與傳統(tǒng)記憶研究中采用無意義的“數(shù)字或字符串”作為記憶研究材料相比，自傳體記憶研究被認(rèn)為是“活”記憶，即日常生活中的記憶[1]。研究表明抑郁癥患者在進(jìn)行自傳體記憶回憶時，他們的具體性記憶減少，概括性記憶增加[2-3]。近年來，一些研究者開始關(guān)注自傳體記憶與抑郁癥復(fù)發(fā)的關(guān)系，認(rèn)為自傳體記憶的損害可能是抑郁癥較為穩(wěn)定的認(rèn)知特質(zhì)，是抑郁癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素[4-6]。然而，也有研究認(rèn)為自傳體記憶的損害不是抑郁癥復(fù)發(fā)的認(rèn)識特質(zhì)[7]。之所以出現(xiàn)不同的研究結(jié)果可能是不同的研究者采用了不同臨床特征的抑郁癥患者，復(fù)發(fā)性抑郁癥患者的臨床特征與自傳體記憶是否存在關(guān)聯(lián)還需要進(jìn)一步研究。本研究探討自傳體記憶損害是否是抑郁癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素以及與臨床特征的關(guān)系，對預(yù)防與治療復(fù)發(fā)抑郁癥具有重要的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2019年6月在無錫市精神衛(wèi)生中心與蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院門診或住院的首發(fā)抑郁癥患者與復(fù)發(fā)性抑郁癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)關(guān)于“首發(fā)抑郁癥”或“復(fù)發(fā)抑郁癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②漢族，年齡18～65周歲；③17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表[9](Hamilton depression scale，HAMD-17)評分≥17分；④入組前至少2周內(nèi)未服用抗抑郁藥治療、未接受任何形式的心理治療；⑤知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦器質(zhì)性疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病患者；②雙相抑郁或其他疾病所致抑郁患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并其他精神疾病患者；⑤經(jīng)評估有自殺可能者。共收集首發(fā)抑郁癥患者54例(首發(fā)組)，復(fù)發(fā)性抑郁癥患者65例(復(fù)發(fā)組)。

本研究經(jīng)無錫市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)同意(Z201605)，所有被試均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集及量表評定 對所有符合入組條件的被試采用自制的一般資料調(diào)查表收集社會人口學(xué)及臨床特征等信息。社會人口學(xué)資料包括被試的性別、年齡、受教育程度；臨床特征包括首次起病時年齡、有無抑郁癥家族史等。采用HAMD-17與漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[9]評估被試入組時的抑郁與焦慮癥狀。資料收集與量表評定由兩名精神科主治醫(yī)師完成，研究開始前對兩名醫(yī)師進(jìn)行研究方案、量表評定培訓(xùn)，并對他們在HAMD、HAMA的評定一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)分別為0.86、0.84。

1.2.2 自傳體記憶的測評 自傳體記憶的測評采用Williams的自傳體記憶測驗(yàn)范式[10]，姚樹橋等[11]于2010年對其中文版進(jìn)行了修訂。該測驗(yàn)通過向被試呈現(xiàn)一系列帶有情緒效價的線索詞(積極線索詞、消極線索詞)，要求被試在1 min內(nèi)根據(jù)線索詞回憶與自己有關(guān)的在特定時間與特定地方發(fā)生的具體事情，并把回憶到的有關(guān)內(nèi)容寫下來。其中積極的線索詞有輕松、快樂、成功、友好、熱情、機(jī)靈；消極線索詞有愧疚、失望、孤獨(dú)、憤怒、無望、傷心。在正式測驗(yàn)之前，被試均會對2個中性線索詞(春天、衣服)進(jìn)行練習(xí)，保證其正確理解該測驗(yàn)的要求。

待所有被試完成自傳體記憶測驗(yàn)后，由兩名不知道本研究目的的主治醫(yī)師來對測驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。自傳體記憶包括具體性記憶與概括性記憶(overgeneral autobiographical memory，OGM)。具體性記憶是指發(fā)生在特定的時間與地點(diǎn)、且不超過1 d的回憶,如2014年5月1日我去了上海外灘游玩后感到很高興。概括性記憶以2種形式出現(xiàn)：一種是范疇記憶，是指反復(fù)從事彼此相似的事件的記憶，如我總是無聊；另一種是擴(kuò)展型記憶，是指缺少特定事件的記憶，如今年春節(jié)我到國外旅游了；在限定的時間內(nèi)沒有回憶出來視為沒有相關(guān)的記憶。具體性記憶與OGM均以被試對做出相應(yīng)回憶的線索詞的數(shù)量為指標(biāo)。在兩名醫(yī)師正式評估自傳體記憶結(jié)果之前，對他們進(jìn)行關(guān)于自傳體記憶評定的培訓(xùn)，并對他們的評定一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)在0.82～0.95之間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；復(fù)發(fā)抑郁癥組OGM與臨床變量的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；采用單因素Logistic回歸分析影響抑郁癥復(fù)發(fā)的因素；進(jìn)一步將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸，采用Stepwise 法篩選變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及自傳體記憶水平比較 兩組在起病年齡、有無家族史、病程、認(rèn)知障礙因子分、OGM等的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；在性別、年齡、受教育年限、HAMD總分與軀體焦慮化因子分、體質(zhì)量、遲緩、睡眠障礙因子分、HAMA總分與精神性焦慮、軀體性焦慮因子分、具體性記憶等的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征以及自傳體記憶水平比較(例數(shù)

2.2 復(fù)發(fā)性抑郁癥組OGM水平與臨床變量的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，復(fù)發(fā)性抑郁癥患者OGM水平與起病年齡(r=0.45，P<0.01)、家族史(r=0.38，P<0.01)、HAMD中認(rèn)知障礙(r=0.39，P<0.01)、遲緩因子分(r=0.39，P<0.01)呈正相關(guān)；與性別、年齡、受教育年限、病程、HAMD總分與軀體焦慮化因子分、體質(zhì)量、睡眠障礙、HAMA總分與精神性焦慮、軀體性焦慮因子分無相關(guān)(P均>0.05)。

2.3 抑郁癥患者復(fù)發(fā)影響因素的Logistic回歸分析 以是否患復(fù)發(fā)抑郁癥為兩分類因變量，將單因素回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的起病年齡、有無家族史、認(rèn)知障礙以及OGM為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示OGM水平與是否患復(fù)發(fā)性抑郁癥患者相關(guān)聯(lián)(P=0.01)。OGM水平越高，患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險就越高。見表2。

表2 抑郁癥復(fù)發(fā)的影響因素Logistic回歸分析

3 討論

認(rèn)知障礙是抑郁癥一種常見癥狀，表現(xiàn)為執(zhí)行功能、注意功能、記憶等功能受損[12]。而自傳體記憶損害是記憶功能受損的一種，主要表現(xiàn)為具體性記憶減少，OGM增加。本研究結(jié)果顯示，與首發(fā)抑郁癥患者相比，復(fù)發(fā)抑郁癥患者自傳體記憶損害嚴(yán)重，即OGM更多，但是具體性記憶并無明顯差別。這與以往的一些相關(guān)研究結(jié)果一致， Sumner等[4]對抑郁癥與OGM的研究進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，OGM不僅是抑郁癥的發(fā)病原因，也是導(dǎo)致抑郁癥復(fù)發(fā)的重要原因；OGM越高的抑郁癥患者，其復(fù)發(fā)的概率就越大。神經(jīng)影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)了自傳體記憶損害與抑郁癥復(fù)發(fā)的關(guān)系，Philippi等[13]研究認(rèn)為默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(default mode network，DMN) 功能異常猶如殘留的“神經(jīng)疤痕”，會增加抑郁癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險，且DMN的異常激活可能會導(dǎo)致自傳體記憶損害。這些研究結(jié)果提示復(fù)發(fā)抑郁癥患者自傳體記憶損害更為嚴(yán)重，OGM可能長期影響抑郁癥的病程，還可能導(dǎo)致患者解決問題的能力減弱，從而促進(jìn)抑郁癥的復(fù)發(fā)；另一方面，復(fù)發(fā)抑郁癥患者自傳體記憶損害可能是由于患者DMN的異常激活所致，而DMN功能異常則增加了抑郁癥復(fù)發(fā)的頻率。

本研究結(jié)果還顯示，與首發(fā)抑郁癥患者相比，復(fù)發(fā)抑郁癥患者起病年齡更早，往往存在陽性家族史與認(rèn)知功能障礙。進(jìn)一步的相關(guān)分析表明復(fù)發(fā)性抑郁癥患者的OGM與其起病年齡、陽性家族史、認(rèn)知功能障礙、遲緩等方面存在關(guān)聯(lián)。既往有研究顯示抑郁癥患者起病年齡越早，其復(fù)發(fā)的可能性就越大[14]；有抑郁癥家族史也是抑郁癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素之一[15]；復(fù)發(fā)抑郁癥患者OGM與執(zhí)行功能損害、及時與延遲記憶等存在密切的關(guān)聯(lián)[16]；與本研究結(jié)果較為一致。這些研究結(jié)果反映了復(fù)發(fā)性抑郁癥患者的自傳體記憶受損是其認(rèn)知功能全面損害的一種表現(xiàn)，自傳體記憶的損害與被試的起病年齡、陽性家族史存在相關(guān)性，這也提示了自傳體記憶的損害可能在遺傳、基因等生物學(xué)因素方面存在異常，但這一假設(shè)有待有關(guān)的研究來驗(yàn)證。

Logistic回歸分析驗(yàn)證了OGM與患者復(fù)發(fā)抑郁癥存在相關(guān)，OGM水平越高，患者復(fù)發(fā)抑郁的風(fēng)險也就越高。既往有研究顯示OGM持續(xù)存在會引起抑郁癥患者解決問題能力、情緒調(diào)節(jié)能力下降，容易對未來生活產(chǎn)生消極的預(yù)期。因此，OGM在抑郁癥的維持與復(fù)發(fā)中起著重要作用[17]。

綜上所述，OGM是抑郁癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，OGM與患者的起病年齡、陽性家族史、認(rèn)知障礙等存在關(guān)聯(lián)，這對早期識別和預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)具有重要的臨床價值。本研究不足：所選取的樣本主要是住院的中年患者，其起病年齡較晚，且抑郁程度較為嚴(yán)重，因此所得出的結(jié)論代表性有限，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本；未能對首發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行隨訪研究，不能確定自傳體記憶的損害與抑郁癥狀變化的動態(tài)關(guān)系以及首發(fā)抑郁癥在恢復(fù)之后與復(fù)發(fā)抑郁癥的關(guān)系。