蔡磊，朱文禮

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD)是較為常見的一類兒童精神疾病，meta分析顯示我國(guó)兒童ADHD發(fā)病率約為5.6%[1]～6.26%[2]，沖動(dòng)型是較為常見的一種分型[2]。Fogleman等[3]研究顯示ADHD患兒內(nèi)化性行為與同伴侵害發(fā)生率更高，往往能預(yù)測(cè)隨后6個(gè)月內(nèi)沖動(dòng)事件的發(fā)生。ADHD患兒的核心認(rèn)知缺陷表現(xiàn)在注意力和抑制控制方面，即注意能力不足、控制和抑制行為能力減低[4]，因此將其分為注意缺陷型、沖動(dòng)型和混合型。相關(guān)研究顯示注意力缺陷癥狀為主和沖動(dòng)癥狀為主對(duì)不同性別的ADHD患兒在青春期前問題預(yù)測(cè)能力并不相同[5]。不同分型的ADHD患兒在Go/No-go試驗(yàn)任務(wù)時(shí)，多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體純合子中樞激活區(qū)域也不相同[6]。本研究將ADHD兒童進(jìn)行分型研究，采用Aehenbach兒童行為量表(child behavior checklist，CBCL)及反應(yīng)抑制測(cè)試(Go/No-go任務(wù))分別對(duì)以注意力缺陷和以沖動(dòng)癥狀為主的ADHD兒童行為方式進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較不同類型ADHD患兒行為方式的差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2018年1月至2019年12月本院兒童心理門診就診的ADHD患兒共200例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患兒小學(xué)教育程度，能夠正確識(shí)別26個(gè)拼音字母；兒童父母量表評(píng)估配合性較好，兒童本人能完成全部測(cè)試；排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙可能。按照癥狀類型分為注意缺陷組(IA組)和沖動(dòng)組(IP組)。其中IA組100例，男71例，女29例；年齡9～12歲，平均(10.71±0.96)歲；受教育年限(4.11±0.78)年；病程(18.70±11.46)個(gè)月。IP組100例，男75例，女25例；年齡9～12歲，平均(10.68±0.97)歲；受教育年限(4.11±0.80)年；病程(20.47±11.46)個(gè)月。

正常對(duì)照組：同期當(dāng)?shù)啬承W(xué)按年級(jí)分層抽樣抽取100名正常兒童。入組標(biāo)準(zhǔn)：無ADHD診斷，具有小學(xué)以上文化程度；父母量表評(píng)估配合性較好，兒童能完成全部測(cè)試；排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙可能。男79例，女21例；年齡7～13歲，平均(10.65±1.16)歲；受教育年限(4.21±0.87)年。

3組性別(χ2=1.707,P=0.426)、年齡(F=-1.630,P=0.198)、受教育年限(F=0.952,P=0.387)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IA組與IP組病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.092,P=0.276)；所有入組被試均獲得家長(zhǎng)同意，研究不涉及研究對(duì)象隱私，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究過程 所有研究對(duì)象均由兩名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的精神科主治醫(yī)師進(jìn)行診斷及評(píng)估，符合入組條件研究對(duì)象的父母進(jìn)行CBCL測(cè)量，兒童進(jìn)行Go/No-go任務(wù)測(cè)試。

1.2.2 CBCL測(cè)量 由美國(guó)心理學(xué)家Achenbach編制，我國(guó)于1980年在上海主持修訂了4～16歲的家長(zhǎng)用表，第1部分為一般資料；第2部分包括113條行為問題。填表時(shí)要求兒童家長(zhǎng)根據(jù)小兒兩個(gè)月內(nèi)的表現(xiàn)計(jì)分，可歸納為社交退縮、抑郁、睡眠問題、軀體訴述、攻擊行為和破壞行為6個(gè)行為癥狀因子，每個(gè)因子包括若干個(gè)條目，從“沒有、有時(shí)發(fā)生、經(jīng)常發(fā)生”這3個(gè)等級(jí)按“0、1、2”予以計(jì)分。每個(gè)行為問題的各條目得分之和為這個(gè)行為因子的總粗分；所有條目得分總和構(gòu)成量表總粗分。6～11歲、12～16歲男童粗分正常值分別為42、38分，6～11歲、12～16歲女童粗分正常值分別為41、37分。分?jǐn)?shù)越高，行為問題越嚴(yán)重[8]。

1.2.3 Go/No-go任務(wù)[6]使用電腦版，刺激包括線索刺激、靶刺激和抑制刺激。線索刺激后包含兩種刺激，分別為靶刺激和抑制刺激；靶刺激必須出現(xiàn)在線索刺激之后才允許做出反應(yīng)；而抑制刺激無論何時(shí)出現(xiàn)均是嚴(yán)禁做出反應(yīng)的刺激。例如試驗(yàn)中線索刺激為字母“A”，靶刺激為“X”，抑制刺激為“Y”；則被試在線索刺激“A”后呈現(xiàn)的“X”必須點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵，線索刺激“X”后呈現(xiàn)的“Y”嚴(yán)禁點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵，靶刺激之前沒有出現(xiàn)線索刺激的也嚴(yán)禁點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵。測(cè)試分兩部分，第2部分靶刺激和抑制刺激互換，每部分測(cè)試包含50個(gè)線索后緊跟靶刺激，另外50個(gè)后為抑制刺激。所有刺激呈現(xiàn)時(shí)間均為1 000 ms，間隔2 000 ms；電腦自動(dòng)記錄錯(cuò)誤數(shù)和平均反應(yīng)時(shí)，需要點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵不點(diǎn)擊或嚴(yán)禁點(diǎn)擊左鍵時(shí)點(diǎn)擊左鍵均記為錯(cuò)誤，預(yù)實(shí)驗(yàn)至被試?yán)斫?。該?xiàng)測(cè)試通常用來評(píng)估反應(yīng)抑制功能；Go任務(wù)和No-go任務(wù)的錯(cuò)誤數(shù)越多、反應(yīng)時(shí)越長(zhǎng)，說明反應(yīng)抑制功能越差。

1.2.4 沖動(dòng)行為評(píng)估 所有家長(zhǎng)均要求統(tǒng)計(jì)完成CBCL量表評(píng)估及Go/No-go任務(wù)后3個(gè)月內(nèi)兒童沖動(dòng)行為，具體包括沖動(dòng)毀物、打架斗毆發(fā)生次數(shù)，并詳細(xì)記錄，3個(gè)月后研究人員與對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行隨訪。本研究不考慮言語(yǔ)沖動(dòng)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間計(jì)量資料比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson分析，危險(xiǎn)因素多元回歸分析采用線性回歸，取雙側(cè)概率檢驗(yàn)，取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組CBCL評(píng)估比較 各組在CBCL中攻擊行為、破壞行為、總分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；兩兩比較顯示IP組攻擊行為、破壞行為、總分明顯大于IA組(t=6.682，P<0.001；t=7.021，P<0.001；t=6.294，P<0.001)和對(duì)照組(t=6.371，P<0.001；t=6.699，P<0.001；t=6.122，P<0.001)。見表1。

表1 各組CBCL評(píng)分比較

2.2 各組反應(yīng)抑制功能比較 各組在No-go反應(yīng)時(shí)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示IP組和IA組No-go反應(yīng)時(shí)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(t=-2.786，P=0.006；t=2.431，P=0.016)。見表2。

表2 各組Go/No-go任務(wù)比較

2.3 IP組CBCL評(píng)估與沖動(dòng)行為次數(shù)相關(guān)性分析 IP組CBCL評(píng)估3個(gè)月內(nèi)沖動(dòng)行為次數(shù)為(5.41±3.44)次，IA組與對(duì)照組較少出現(xiàn)沖動(dòng)行為，因此主要對(duì)IP組進(jìn)行相關(guān)性分析。Pearson相關(guān)分析顯示，沖動(dòng)發(fā)生次數(shù)與社交退縮、焦慮/抑郁、睡眠問題、攻擊行為、破壞行為以及量表總分呈正相關(guān)(P均<0.01)；3個(gè)月內(nèi)沖動(dòng)行為次數(shù)與No-go錯(cuò)誤數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)；No-go錯(cuò)誤數(shù)與CBCL中破壞行為因子呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 IP組CBCL評(píng)估與沖動(dòng)行為次數(shù)相關(guān)性分析(r值)

2.4 IP組沖動(dòng)行為影響因素的多元回歸分析 為進(jìn)一步探討各影響因素對(duì)IP組沖動(dòng)作用的大小，分別以3個(gè)月內(nèi)沖動(dòng)數(shù)為因變量，CBCL及Go/No-go任務(wù)中各因子為自變量進(jìn)行多因素回歸分析(Pin=0.05，Pout=0.1)發(fā)現(xiàn)，No-go錯(cuò)誤數(shù)是沖動(dòng)行為影響因子(P<0.05)。見表4。

表4 IP組沖動(dòng)行為影響因素的多元回歸分析

3 討論

以往對(duì)ADHD兒童行為方式評(píng)估研究較多。李楊等[9]對(duì)小學(xué)1～4年級(jí)132例ADHD患兒與132例兒童采用Rutter兒童行為問卷，研究發(fā)現(xiàn)ADHD組行為問卷得分高于對(duì)照組；提示ADHD兒童存在行為異常。Oerbeck等[10]對(duì)57 986例3歲和32 377例5歲兒童隨訪發(fā)現(xiàn)CBCL中多動(dòng)癥狀、抑郁、破壞行為因子得分與ADHD發(fā)病情況密切相關(guān)。張躍兵等[11]使用少兒主觀生活質(zhì)量問卷、CBCL評(píng)估顯示攻擊行為與ADHD兒童生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。以上研究顯示ADHD兒童存在行為方面異常；但上述研究缺乏ADHD具體分型研究。挪威研究顯示ADHD女童較高水平的沖動(dòng)癥狀可以預(yù)測(cè)青春期前的同齡人問題，不區(qū)分性別后綜合分析發(fā)現(xiàn)，注意力缺陷型ADHD兒童青春期前的同齡人問題更嚴(yán)重[5]。本研究結(jié)果與上述研究基本一致[5,9-11]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)IP組在攻擊行為、破壞行為、總分方面大于IA組和對(duì)照組；提示IP型兒童沖動(dòng)性更明顯。

ADHD兒童往往存在多領(lǐng)域認(rèn)知功能損傷[12]。Karalunas等[13]研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童在注意/覺醒、加工速度、工作記憶和反應(yīng)抑制方面受損。董敏等[14]研究顯示所有認(rèn)知領(lǐng)域中，抑制功能對(duì)ADHD患兒的學(xué)業(yè)影響最大。本研究發(fā)現(xiàn)，IP組和IA組No-go反應(yīng)時(shí)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，提示不同分型ADHD兒童均存在反應(yīng)抑制損傷，研究結(jié)論與上述研究一致。湯路瀚等[15]對(duì)32例ADHD兒童與36名正常兒童研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童存在干擾反應(yīng)抑制缺陷，干擾抑制缺陷與沖動(dòng)行為障礙呈正相關(guān)，與注意缺陷無相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示IP組3個(gè)月內(nèi)沖動(dòng)發(fā)生次數(shù)、CBCL量表、No-go錯(cuò)誤數(shù)三者之間存在不同程度相關(guān)；提示IP組沖動(dòng)行為、沖動(dòng)性評(píng)估及反應(yīng)抑制功能存在一定相關(guān)性。線性回歸顯示No-go錯(cuò)誤數(shù)是IP組沖動(dòng)行為影響因子；提示反應(yīng)抑制功能損傷是沖動(dòng)型ADHD兒童的危險(xiǎn)因素。

本研究提示ADHD兒童存在反應(yīng)抑制功能損傷；沖動(dòng)型ADHD患兒較注意缺陷型ADHD患兒具有更高的沖動(dòng)性，沖動(dòng)型ADHD患兒沖動(dòng)行為與反應(yīng)抑制密切相關(guān)。攻擊性明顯影響ADHD患兒人際關(guān)系與心理健康發(fā)育，加重了患兒家庭負(fù)擔(dān)[16]，對(duì)ADHD兒童沖動(dòng)行為的評(píng)估具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本研究不足之處在于僅探討了ADHD兒童反應(yīng)抑制功能，未對(duì)ADHD其他認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行研究，且研究樣本量較小，今后可以開展類似研究，并且研究不同類型ADHD兒童行為方式及認(rèn)知功能的差異。