楊素清，呂小飛，王姍姍*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

銀屑病又名白殼瘡，皮損以紅斑、丘疹和皮屑積聚為特點，由多種因素復(fù)合導(dǎo)致的一種復(fù)雜性皮膚病。據(jù)統(tǒng)計，銀屑病目前在全球發(fā)病率約為0.1%～3%，尋常型銀屑病約占本病95%以上[1-2]。由于其病因的復(fù)雜性和發(fā)病機(jī)理的不明確性，銀屑病仍處于較難根治的階段。王玉璽教授認(rèn)為，銀屑病在基于血分辨證理論的基礎(chǔ)上，考慮其與濕熱的關(guān)系較為密切，如反向性銀屑病、濕疹樣銀屑病，皮損呈糜爛浸潤等一派濕熱之象[3-5]，遂創(chuàng)立散風(fēng)苦參湯，運用散風(fēng)、除濕、解毒的方法辨治，而楊素清教授發(fā)現(xiàn)蜈蚣敗毒飲與其在辨治本病之病機(jī)和藥物組成方面相關(guān)?，F(xiàn)采用散風(fēng)苦參湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐，觀察治療濕熱型銀屑病患者療效較好，現(xiàn)將研究報告報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的銀屑病患者均就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院皮膚科，2019年8月—2020年8月。按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入的80例患者分為試驗組、對照組各40 例，核對各項信息后記錄如下。試驗組男女各20例；年齡19歲～56歲，平均(29.9±5.7)歲；病程0.5～6年，平均(3.3±2.7)年。對照組男21例，女19例；年齡18～59歲，平均(31.1±5.2)歲；病程0.42～6年，平均(3.1±2.6)年。兩組濕熱型銀屑病患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)，中醫(yī)癥狀和PASI2項評分有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[6]相關(guān)內(nèi)容：開始為紅色丘疹，不斷擴(kuò)大結(jié)合并形成斑塊，界清，邊緣可見紅暈，基底炎性浸潤明顯，斑塊上方覆有較厚白色鱗屑，搔抓后顯露發(fā)亮薄膜及篩樣出血點；頭皮、肢體伸側(cè)面發(fā)病率高；瘙癢感強(qiáng)烈；病程長，易再次發(fā)作；全年皆可發(fā)病，與季節(jié)無關(guān)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考王玉璽教授從濕論治銀屑病經(jīng)驗的相關(guān)論述[7]：以小片錢幣、斑狀皮疹為多見，基底色紅或淡紅；易發(fā)于體表皺褶部位，如腋下、腹股溝處，皮屑黏厚且剝離困難，瘙癢劇烈，陰雨天加重；病程較緩；肢腫腹脹，大便不調(diào)或黏滯；舌紅，苔黃或膩，脈多滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①與如上各項診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②無性別限制，18～60歲；③接受研究前1個月內(nèi)未經(jīng)受相關(guān)疾病治療，如使用過維A酸類制劑、激素類藥物等；④知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能受損，免疫性、血液性疾病等病史；②同時患有其他類型皮膚病患者；③處于孕期、哺乳期；④心理障礙疾病患者；⑤對治療階段所涉及的藥物過敏者；⑥暈針或暈血史的患者。

1.5 方法

1.5.1 試驗組

①予以散風(fēng)苦參湯治療：苦參20 g，烏梢蛇30 g，蒼術(shù)20 g，土茯苓30 g，黃柏15 g，萆薢30 g，生薏苡仁30 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，金銀花30 g，連翹20 g，白鮮皮20 g，蒲公英20 g，忍冬藤20 g。飲片來自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院門診飲片局，由煎藥室煎煮為袋，日1劑分為2袋，150 mL/袋，早晚飯后30 min溫飲。4周1個療程，共2個療程。②刺絡(luò)拔罐治療：穴位有肝俞、肺俞、大椎、膈俞、曲池等。操作：患者取合適體位并展露治療部位，消毒穴位周圍及施術(shù)者手部，輕輕擠壓施術(shù)部位至泛紅，使局部充血，刺手持三棱針，對準(zhǔn)針刺部位迅速點刺，針刺深度2～3 mm，令其微微出血，再行局部留罐5 min，以血凝為宜，2次/周，共計8周。參考出血量：每穴每次2～5 mL。③注意事項：操作手法宜精準(zhǔn)輕快，切勿針刺過深；若針刺處皮膚存在破損、瘢痕、潰瘍等，禁刺；若起罐后出現(xiàn)起皰，面積較小可自行吸收無需理會，面積較大可針刺挑破將液體放出，并消毒覆蓋；避免洗浴，防止感染。

1.5.2 對照組

予以復(fù)方青黛膠囊(陜西醫(yī)藥控股集團(tuán)天寧制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：Z61020964,主要成分：青黛、白芷、馬齒莧、紫草、貫眾等)，3次/d，2 g/次，口服，4周1個療程，共2個療程。

1.5.3 注意事項

若患者局部皮膚干燥，可適當(dāng)外用凡士林以潤膚；囑患者在治療階段穩(wěn)定情緒，避免勞累；忌辛辣、海鮮、牛羊肉等腥發(fā)之品。

1.6 觀測指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及《從濕論治銀屑病》[7]，依照正常、輕、中、重分為4個等級，各計0分、2分、4分、6分。對紅斑、鱗屑、瘙癢、浸潤糜爛、煩熱口苦、肢腫乏力、大便情況這些關(guān)于濕熱型銀屑病典型癥狀記錄如下，見表1。

表1 濕熱型銀屑病中醫(yī)癥狀評分表

1.6.2 PASI評分

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

①皮損面積評分(A):各部位占體表總面積(S總)百分率：頭頸為10%，雙上肢為20%，胸腹背為30%，雙下肢(含臀部)為40%；以0～6分7個分度對皮損面積(S皮損)占比評分：S皮損=0為0分，S皮損/S總<10%為1分，10%≤S皮損/S總≤29%為2分，30%≤S皮損/S總≤49%為3分，50%≤S皮損/S總≤69%為4分，70%≤S皮損/S總≤89%為5分，S皮損/S總≥90%為6分。②皮損嚴(yán)重程度評分：依據(jù)銀屑病紅斑(E)、浸潤(I)、鱗屑(D)3個主要特征的損害程度來制定，按照正常、輕、中、重、極重分為5個等級，各計0分、1分、2分、3分、4分。③評分公式=A頭頸×(E頭頸+I頭頸+D頭頸)×0.1+A雙上肢×(E雙上肢+I雙上肢+D雙上肢)×0.2+A胸腹背×(E胸腹背+I胸腹背+D胸腹背)×0.3+A雙下肢×(E雙下肢+I雙下肢+D雙下肢)×0.4。

1.6.3 免疫指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測各組患者研究前后血清中IL-2(白細(xì)胞介素-2)、IL-4(白細(xì)胞介素-4)、IL-10(白細(xì)胞介素-10)的含量，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)同位素科協(xié)助完成。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 中醫(yī)癥狀評價標(biāo)準(zhǔn)

依照中醫(yī)癥狀評分方法，記錄各組研究前后紅斑、鱗屑等7種癥狀的評分，并針對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，同組研究前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

1.7.2 PASI評價標(biāo)準(zhǔn)

依照PASI評分方法，記錄各組研究前后的PASI評分，并針對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，同組研究前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

1.7.3 臨床癥狀評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。治愈：無皮損，無癥狀，癥狀評分下滑超過95%；顯效：大范圍皮損消失，癥狀改善顯著，癥狀評分下滑在70%～95%之間；有效：部分皮損消失，癥狀有一定緩解，癥狀評分下滑在50%～70%之間；無效：皮損幾乎無變化，癥狀亦不見緩解甚至加劇，癥狀評分下滑至50%以下?？傦@效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

作為研究樣本的80例濕熱型銀屑病患者在治療期間具有較好的依從性，無脫落。其中2例患者因服藥時間及服藥溫度有誤，出現(xiàn)輕微腹瀉情況，已予以糾正。

2.1 兩組中醫(yī)癥狀評分比較

進(jìn)入研究前分別取試驗組和對照組在紅斑、鱗屑等7種中醫(yī)癥狀評分進(jìn)行對比，P>0.05，有可比性；研究至第4、8周，分別再取試驗組和對照組在紅斑、鱗屑等7種癥狀的評分，發(fā)現(xiàn)無論是試驗組還是對照組治療開始后評分較未治療時都有不同程度下滑，試驗組下滑更多，分析兩組研究前后各項評分差值，有可比性(P<0.05)，見表2。

表2 兩組濕熱型銀屑病患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.2 兩組臨床PASI評分比較

試驗組和對照組治療開始后評分較未治療時都有不同程度的下降，相比較而言，試驗組下降程度更大(P<0.05)，見表3。

表3 兩組濕熱型銀屑病患者治療前后臨床PASI評分比較分)

2.3 兩組免疫指標(biāo)比較

兩組患者血清IL-2、IL-4、IL-10相比較于治療前明顯降低(P<0.05)，并且治療組患者血清IL-2、IL-4、IL-10改善程度較對照組更顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組濕熱型銀屑病患者治療前后血清IL-2、IL-4、IL-10含量變化比較

2.4 兩組療效比較

試驗組總顯效率從研究4周后的37.5%升高至8周后的77.5%；對照組總顯效率從研究4周后的27.5%升高至8周后的45.0%，有可比性(P<0.05)，見表5、表6。

表5 兩組濕熱型銀屑病患者治療4周后療效比較(例)

表6 兩組濕熱型銀屑病患者治療8周后療效比較(例)

3 討論

銀屑病屬多因素復(fù)合致病[3]，復(fù)發(fā)率偏高，患者的生活質(zhì)量和心理健康也受到波及[9]。雖病因尚不明確，但大量研究證實，銀屑病的整個發(fā)病過程與細(xì)胞免疫關(guān)系密切，增殖異常的角質(zhì)形成細(xì)胞與浸潤的免疫細(xì)胞相互作用 ，以T淋巴細(xì)胞、樹突細(xì)胞(DC)的浸潤為特征，尤其是CD4+輔助性T細(xì)胞，其極化的Th1亞群主要分泌IFN-γ、TNF-β、IL-2，參與介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞免疫；Th2亞群主要分泌 IL-4、 IL-5、IL-10等，介導(dǎo)體液免疫[10]。相關(guān)研究表明，近年Th17新亞群的發(fā)現(xiàn)也被證實促進(jìn)銀屑病的發(fā)生，Th1 和 Th17 細(xì)胞因Th2相關(guān)基因 SNP更易被T細(xì)胞極化[11]。除此之外，血清中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)也可能與銀屑病嚴(yán)重程度相關(guān)[12]。關(guān)于治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往以補(bǔ)充脂質(zhì)、保濕和分離角質(zhì)層的藥物為主[13]，以及維A酸類、糖皮質(zhì)激素類、TNF-α、IL-23、IL-17、Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)抑制劑等生物制劑[14]、物理方法等治療手段，能緩解而尚缺乏有效的治療手段，且副作用較多，停藥后易反彈加重。皮膚病是中醫(yī)治療的特色領(lǐng)域，中醫(yī)治療時講究整體觀念、辨證施治，擅長運用中草藥之間的巧妙配伍以充分發(fā)揮藥效，因其治標(biāo)治本，毒副反應(yīng)較小，不易復(fù)發(fā)的特點，值得著重研究。

有研究證實尋常型銀屑病角質(zhì)層下方可見Munro微膿腫，真皮乳頭層毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍淋巴浸潤，顆粒層或棘層上方可見Kogoj膿腫[15]，這些表現(xiàn)都可以認(rèn)為是濕熱改變?！邦B癬乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患。”素體脾弱，感受濕邪，脾之運化水濕受阻，反而受濕所困，濕邪日久熏蒸化熱，繼而蘊毒。然濕邪易阻氣機(jī)，累及衛(wèi)氣固護(hù)作用，復(fù)感風(fēng)邪，濕、熱、風(fēng)、毒四邪相合內(nèi)外，最后泛濫于表?？梢娀继幤つw紅斑基礎(chǔ)上熱腫明顯，甚則糜爛滲出結(jié)漿痂，濕性重著黏滯，故鱗屑堆積，多呈油膩狀[16]。

蜈蚣敗毒飲是王玉璽教授基于“風(fēng)邪”“毒邪”理論創(chuàng)立的中藥復(fù)方，臨床取得很好的療效，其與散風(fēng)苦參湯有著異曲同工之妙，二者皆是將風(fēng)、毒二邪作為重要的致病因素來辨治銀屑病[17]。蜈蚣敗毒飲由蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、烏蛇、甘草組成，有解毒清熱、祛風(fēng)涼血之功效。二方均包含土茯苓和烏蛇，土茯苓祛濕毒，烏蛇善剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)兼以解毒斂瘡。從試驗結(jié)果可以看出，散風(fēng)苦參湯治療濕熱型銀屑病效果改善顯著，紅斑改善尤為突出，評分從治療前(3.66±0.201)分降至(1.77±0.198)分。散風(fēng)苦參湯以苦參為君，不同于蜈蚣敗毒飲以蜈蚣為君辛溫迅猛，而取苦參清熱燥濕，擅殺蟲止癢，為紅斑瘙癢性皮膚疾病臨床常用藥。散風(fēng)苦參湯中含有三妙，即蒼術(shù)、生薏苡仁、黃柏，取其較強(qiáng)的祛濕熱效果。土茯苓配伍萆薢、澤瀉、豬苓三味善利水濕之品以利尿，引濕熱之邪順下路而去。據(jù)現(xiàn)代藥理表明土茯苓和生薏苡仁對表皮細(xì)胞增殖有抑制效果[18]，從而發(fā)揮減少鱗屑生成的作用，結(jié)果表明鱗屑評分從(3.24±0.237)分將至(1.39±0.217)分，說明其有效。白鮮皮藥性偏苦寒，既祛風(fēng)除濕，又止癢，善走皮膚肌肉。據(jù)近代藥理研究表明，在白鮮皮提取物中，梣酮能夠抑制INOS和COX-2的表達(dá)水平，達(dá)到一定的抗炎效果[19]。金銀花、連翹均為除熱解毒之品，有解毒清里、疏風(fēng)散熱之效，善走氣分，又入血分，臨床上兩味藥常相須使用，清輕宣散，除表清里，療效翻倍。忍冬藤又稱大薛荔，為銀花之藤葉，祛熱解毒之力量較銀花弱，卻能通絡(luò)疏風(fēng)。蒲公英甘寒微苦，可療一切毒，散結(jié)消腫力強(qiáng)，解毒清熱又利小便，故臨床常用來治療濕熱型銀屑病，熱腫明顯者療效佳。諸藥配伍，共奏清熱燥濕，散風(fēng)解毒之功效。

刺絡(luò)拔罐法又稱刺血療法，是中醫(yī)治療皮膚病常用的特色療法。具有理氣活血、化瘀通絡(luò)、消腫排毒、除濕瀉熱、扶正固本的作用。陳實功認(rèn)為經(jīng)絡(luò)凝滯為皮膚病的重要病機(jī)，提倡內(nèi)外兼治，通過各種外治方法達(dá)到“開門逐賊”的目的[20]?，F(xiàn)代研究表明刺絡(luò)拔罐法可以加快血液循環(huán)、抑制表皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)皮損修復(fù)的作用[21]。濕熱型銀屑病患者施刺絡(luò)拔罐法提高了皮膚滲透性，可以泄熱排毒，活血通絡(luò)，加速了體內(nèi)濕熱毒邪從腠理的排出。毒藥治其內(nèi)，針石治其外，合理運用中藥內(nèi)服聯(lián)合刺絡(luò)拔罐內(nèi)外兼治，以期達(dá)到更好之療效。

結(jié)果顯示，兩組患者的治療方案都有一定的效果，但散風(fēng)苦參湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療濕熱型銀屑病的療效顯然好于單一服用復(fù)方青黛膠囊。研究結(jié)束后，兩組患者癥狀評分與PASI 評分均有不同幅度下降，試驗組評分與對照組相比較而言下降幅度更大，尤其在紅斑、大便和鱗屑方面改善明顯，瘙癢改善程度較其他方面稍低，但仍優(yōu)于對照組，考慮適當(dāng)提高抗瘙癢類藥物用量；試驗組患者的血清IL-2、IL-4、IL-10含量相較于對照組降低明顯，表明散風(fēng)苦參湯可通過調(diào)節(jié)免疫，有效降低IL-2、IL-4、IL-10含量而發(fā)揮作用；顯效方面，試驗組同樣高于對照組，顯而易見，散風(fēng)苦參湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐療效更優(yōu)。且治療期間試驗組只有2名患者發(fā)生輕微不良反應(yīng)，糾正服藥時間和溫度后恢復(fù)正常，這肯定了散風(fēng)苦參湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療方案的安全性。

綜上所述，散風(fēng)苦參湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療濕熱型銀屑病可有效改善中醫(yī)癥狀、降低PASI評分、抑制血清炎性因子含量，收效顯著且可靠。