鄭基和，曲 樂，黃 林，袁 青△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.湛江中醫(yī)學(xué)校，廣東 湛江 524003)

腦性癱瘓(Cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，由發(fā)育不成熟的腦發(fā)育缺陷或非進(jìn)行性腦損傷所致，是一組永久性的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，嚴(yán)重阻礙了患兒的生長發(fā)育[1-2]。流行病學(xué)研究表明，近50年腦癱發(fā)病率約占活產(chǎn)兒2.0‰～3.5‰。宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、出生低體重、新生兒時(shí)期感染、腦部缺血缺氧、先天性畸形和胎盤異常等是腦癱的危險(xiǎn)因素[3-4]。目前，臨床上對腦癱患兒的治療尚無行之有效的治愈方案，常見的治療方案包括康復(fù)訓(xùn)練、外科矯形、家庭教育及藥物治療或包含多種治療方法的綜合療法等[5-6]。針刺是中醫(yī)促進(jìn)腦癱患兒康復(fù)的重要治療手段，將經(jīng)絡(luò)理論和大腦皮層功能分區(qū)相結(jié)合，具有簡便易行、療效穩(wěn)定和副作用小等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用優(yōu)勢明顯。袁青教授是“靳三針”療法的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，擅長運(yùn)用“靳三針”結(jié)合調(diào)神針法治療小兒腦病。近年來，隨著診療的腦癱患兒例數(shù)不斷增加，對針灸治療小兒腦癱形成獨(dú)到的認(rèn)識，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究通過借助大數(shù)據(jù)分析方法，總結(jié)袁青教授臨床使用“靳三針”治療小兒腦癱的選穴規(guī)律，以期進(jìn)一步豐富和指導(dǎo)臨床選穴。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選

本研究采集的所有針刺處方來源于2018年9月—2020年9月，就診于袁青中醫(yī)工作室年齡<6周歲的病例。兩名研究者獨(dú)立篩選處方，確定是否納入研究，若出現(xiàn)爭議，則需雙方討論決定，必要時(shí)請第三方協(xié)助決定，共獲得有效穴位(組)處方205條。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》中的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。具備完整的病歷資料，患者配合并同意行針刺等治療，并按期復(fù)診，可進(jìn)行療效及安全性判定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確者；③病歷資料中選穴描述不明確者；④重復(fù)執(zhí)行的治療處方；⑤不耐受或不配合針刺治療者；⑥就診過程中出現(xiàn)臨床癥狀明顯加重者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范處理

穴位名稱按照全國普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材第10版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化處理[7]，例如將“阿是”規(guī)范為“阿是穴”,“百勞”規(guī)范為“頸百勞”。對于教材中未收錄的奇穴或經(jīng)驗(yàn)效穴按照處方中所記錄的原名錄入，腧穴名稱如“腰奇”“舌Ⅰ針”“舌Ⅱ針”“舌Ⅲ針”“顳Ⅰ針”“顳Ⅱ針”“顳Ⅲ針”“泉中”“泉中內(nèi)”“鼻通”“四神針”。

1.5 建立數(shù)據(jù)庫

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者對所收集的病歷進(jìn)行篩選，若納入同一病歷中的患者多次就診，且不同診次使用穴位處方不同，治療后確有療效者，則記為多個(gè)病歷。2名研究者對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行人工核對，使用古今醫(yī)案云平臺病案采集模板記錄儲存，為避免錄入過程中出現(xiàn)失誤，在錄入工作完成后，2名研究者對已錄數(shù)據(jù)進(jìn)行最終審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。檢查完畢導(dǎo)入“古今醫(yī)案云平臺(V2.3.5)”中的醫(yī)案數(shù)據(jù)采集模塊，隨后進(jìn)行醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化，加入分析池管理。

2 結(jié)果

2.1 總體選穴頻次

將205條針刺處方進(jìn)行頻次分析，共涉及108個(gè)穴位(組)，穴位(組)選用頻次共計(jì)3 734次，穴位(組)選用頻次由高到低排在前15位、頻次≥80的依次是四神針、腦三針、智三針、顳三針、脾俞、足智針、肝俞、腎俞、心俞、大腸俞、照海、申脈、肺俞、大杼及舌三針。結(jié)果見表1、圖1。

圖1 205首針刺治療小兒腦癱處方中高頻穴位(組)分布圖(頻次≥80)

表1 205首針刺治療小兒腦癱處方中高頻穴位(組)統(tǒng)計(jì)表(頻次≥80)

2.2 穴位分布部位

袁青教授治療小兒腦癱所取穴位(組)部位主要集中于腰背部(1231次，32.97%)、頭面頸項(xiàng)部(1185次，31.74%)、下肢部(754次，20.19%)、上肢部(336次，8.90%)及腰骶部(126次，3.37%)，結(jié)果見表2。

表2 205首針刺治療小兒腦癱處方中高頻穴位(組)部位分布統(tǒng)計(jì)表(前5位)

2.3 穴位聚類分析

對205首針刺處方中頻次≥80的15個(gè)穴位(組)進(jìn)行聚類分析，以下顯示聚類結(jié)果以分組距離>9為界，15個(gè)高頻穴位(組)可聚為7類。分別為：①照海、申脈；②大腸俞、大杼；③脾俞、腎俞；④舌三針；⑤肺俞、肝俞和心俞；⑥足智針；⑦顳三針、智三針、四神針和腦三針。結(jié)果見圖2。

2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

設(shè)置邊權(quán)重>170，提取205首針刺治療小兒腦癱處方中的核心穴位(組)組合，核心組穴網(wǎng)絡(luò)由腦三針、四神針、智三針、顳三針、脾俞、足智針、肝俞、腎俞、心俞、大腸俞、照海、肺俞和申脈共13個(gè)穴位(組)組成。見圖3。

圖3 205首針刺治療小兒腦癱處方核心穴位(組)網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對涉及的205個(gè)針刺處方穴位(組)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將置信度設(shè)置>1.00，支持度為>0.40，關(guān)聯(lián)的腧穴按置信度從高到低排列，得到的穴位(組)組合模式16個(gè)。見表3。前五位分別為：腦三針-四神針、智三針-四神針、顳三針-四神針、顳三針-腦三針和脾俞-四神針。

表3 205首針刺治療小兒腦癱處方穴位(組)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析統(tǒng)計(jì)表(置信度>1.00，支持度>0.40)

3 討論

小兒腦癱屬于中醫(yī)“解顱”“五遲”“五軟”“五硬”的范疇，小兒腦癱病因分為先天、后天及外傷三種。早在《素問·脈要精微論》中已有“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”的論述，認(rèn)為頭主宰視覺及思維；《靈樞·邪氣臟腑病形》描述：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！笔帧⒆闳柦?jīng)皆上行至頭面，頭部亦為諸陽之會(huì)，與四肢百骸聯(lián)系緊密；《小兒衛(wèi)生總微論方》[8]中有“小兒有不能語者……心氣不足”，可見心氣不足可導(dǎo)致言語不能；唐容川也談及“腎系貫脊,……,則入脊化髓上循入腦而為腦髓……髓足則精氣能供五臟六腑之驅(qū)使，故知覺運(yùn)動(dòng)無不爽健”[9]，表明腎精與腦髓具有密切聯(lián)系，腦髓足則五臟六腑功能健全，以及四肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)?！队子准伞穂10]中記載：“忽然項(xiàng)軟傾倒者，此肝經(jīng)風(fēng)熱也……有小兒生下頸便軟者，胎氣不足也，由稟父之腎元虛敗……”，小兒出生便出現(xiàn)頸軟無力歸因于先天稟賦不足，致胎兒生發(fā)遲緩。《幼幼新書·五軟》[11]云：“爰自降生之后，精髓不充，筋骨萎弱，肌肉虛瘦……便致頭項(xiàng)手足身軟”，指出小兒出生后頭頸及手足身軟無力緣于精髓虧虛，筋骨肌肉失去涵養(yǎng)所致。由于精髓虧虛，筋骨肌肉失去涵養(yǎng)而致新生兒頭頸及手足軟弱無力，是腦癱的先天因素；圍產(chǎn)期缺氧缺血、新生兒時(shí)期感染等是造成腦癱的后天因素。總體而言，先天稟賦羸弱、肝腎虧虛和精血乏源，致筋骨失養(yǎng)；后天榮養(yǎng)不足，致使肝腎脾胃俱損，氣血生化不足，肌膚筋骨溫煦無力，或乳食喂養(yǎng)失當(dāng)，病后調(diào)護(hù)不周，氣血漸虧，筋骨肌肉濡養(yǎng)不足，而致成本病。在臨床中采用“靳三針”治療小兒腦癱有較好的療效，結(jié)合患兒臨床癥狀進(jìn)行針對性改善，可以調(diào)節(jié)患兒體內(nèi)的氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)和根節(jié)等，進(jìn)而促進(jìn)患兒身心康復(fù)以及機(jī)體的陰陽平衡，提升患兒的生活質(zhì)量[12-14]。

頻次頻率分析結(jié)果中四神針出現(xiàn)頻率高達(dá)100%，即每條處方均選用四神針，該穴組位于巔頂，與入絡(luò)于腦的膀胱經(jīng)及督脈均有所聯(lián)系。按照袁青教授經(jīng)驗(yàn)，針刺時(shí)針尖向前后左右平刺，最大限度的激發(fā)百會(huì)、前頂、后頂、通天和絡(luò)卻五穴的經(jīng)氣傳導(dǎo)，發(fā)揮其疏通腦腑元神氣血、升陽固本之功效[15]。研究表明[16]，針刺四神針可以刺激相應(yīng)的大腦皮層反射區(qū)，改善腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)中樞神經(jīng)元的能量代謝，治療大腦發(fā)育異常引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腦三針在小腦的體表投影區(qū)域內(nèi)，由腦戶及腦空穴組成，腦戶位于督脈，為督脈入腦之門戶，亦為膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，透出腦腑向下循行的出口，腦空穴位于膽經(jīng)，為通腦之孔竅，兩穴合用具有疏通膀胱經(jīng)、膽經(jīng)和督脈的經(jīng)絡(luò)氣血，濡養(yǎng)腦髓，改善肢體隨意運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)軀體平衡及提高視力[17]。智三針選穴位于大腦前額葉的體表投影區(qū)，由神庭及本神組成。神庭穴是督脈與膀胱經(jīng)、胃經(jīng)的交會(huì)穴，有醒腦開竅、安神定志的功效。本神為神之根本，可祛風(fēng)寧神、定眩止痛。針刺兩穴可以刺激具有思維和情緒功能的大腦前額葉皮層反射區(qū)，促進(jìn)前額葉功能的修復(fù)，提高認(rèn)知、決策、社交及短時(shí)程記憶力[18]。顳三針位于大腦顳葉的體表投影區(qū)域內(nèi)，負(fù)責(zé)記憶力、聽力、感覺性言語及前庭平衡功能。顳Ⅰ針下方有三焦經(jīng)的角孫穴及膽經(jīng)的率谷穴，調(diào)節(jié)樞機(jī)經(jīng)氣，激發(fā)三焦、膽經(jīng)氣血；顳Ⅱ針位于中央前回及中央后回之間，對肢體及內(nèi)臟的感覺及運(yùn)動(dòng)功能均有調(diào)節(jié)作用；顳Ⅲ針則位于膀胱經(jīng)及膽經(jīng)交會(huì)穴天沖穴附近，疏通兩經(jīng)氣血，拓展顳三針的治療范圍[19]。顳三針針感強(qiáng)，此部位有豐富的血管神經(jīng)，針刺該區(qū)能改善大腦的血供及刺激神經(jīng)傳導(dǎo)通路，起到緩解缺血缺氧狀態(tài)及加快神經(jīng)功能修復(fù)的作用，亦可以抑制肌張力增高及緩解痙攣狀態(tài)[20-21]。以上4個(gè)穴組在靳三針療法中統(tǒng)稱為“頭針?biāo)捻?xiàng)”，前期臨床研究證實(shí)[14，22]，采用“頭針?biāo)捻?xiàng)”留針法治療，對小兒腦癱、精神發(fā)育遲緩患兒的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知能力均有明顯改善。

對高頻的15個(gè)穴位(組)進(jìn)行聚類分析，共聚為7類，分別為照海、申脈；大腸俞、大杼；脾俞、腎俞；舌三針；肺俞、肝俞和心俞；足智針；顳三針、智三針、四神針和腦三針。結(jié)合部位頻次分析可分為4大類，第一類為臨床常用穴位(組)，主要是頭面頸項(xiàng)局部取穴，取穴主要集中在頭部，即“頭針?biāo)捻?xiàng)”穴位(組)。小兒腦癱病位在腦，局部取穴可以直接改善腦部功能異常，強(qiáng)化對中樞神經(jīng)發(fā)育、修復(fù)的促進(jìn)作用，改善肢體運(yùn)動(dòng)及感覺功能。第二類為遠(yuǎn)端取穴，遵《靈樞·官針》“遠(yuǎn)道刺者，病在上，取之下，刺府腧也”之意?！敖槨比⊙◤?qiáng)調(diào)“頭上有病足下取”，手足三陰經(jīng)循行發(fā)端于胸腹臟腑，手足三陽經(jīng)循行最終匯聚于頭部。針刺手足遠(yuǎn)端五腧穴等特定穴，既可以疏通局部經(jīng)脈氣血，亦可以補(bǔ)益臟腑、填精益髓及醒腦開竅，發(fā)揮穴位遠(yuǎn)治作用。第三類主要是腰背部膀胱經(jīng)背俞穴，屬于遠(yuǎn)近結(jié)合取穴法。背俞穴位置在脊神經(jīng)根附近，內(nèi)臟感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配與背俞穴主治大致吻合。針刺背俞穴通過神經(jīng)傳導(dǎo)，刺激上行及下傳通路，改善內(nèi)臟及局部組織微循環(huán)，加強(qiáng)腰背部力量、改善臟腑功能及促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，與此同時(shí)能使腦內(nèi)血管擴(kuò)張，改善中樞循環(huán)，發(fā)揮近治及遠(yuǎn)治相結(jié)合的最大效果[23]。第四類屬于辨證取穴，小兒腦癱患兒四肢肌張力高、痙攣收縮強(qiáng)直也是常見癥狀，其表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)，袁青教授根據(jù)肌張力高患兒的下肢站立姿勢及上肢體位分為屈曲或者強(qiáng)直，將其歸為“陽急陰緩”“陰急陽緩”兩類，足內(nèi)翻者補(bǔ)申脈瀉照海，足外翻者瀉申脈補(bǔ)照海，提高肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。申脈、照海均是八脈交會(huì)穴，申脈通于陽蹺脈、照海通于陰蹺脈，兩穴同用，可調(diào)全身陰陽，配合“導(dǎo)氣同精法”手法，即徐入徐出、平補(bǔ)平瀉。并按照患兒智力、視力、聽力、語言和精細(xì)運(yùn)動(dòng)等功能缺失情況，辨證的搭配手智針、足智針和舌三針，強(qiáng)化整體療效，改善感覺、運(yùn)動(dòng)等障礙及益智安神[13]。以上四類取穴方法體現(xiàn)了袁青教授在調(diào)整腦癱患兒整體機(jī)能的同時(shí)，亦注重調(diào)神的治病理念?！罢{(diào)神就是調(diào)陰陽”，調(diào)陰陽與調(diào)神，二者不可孤立而談?；凇皩τ诮】等藖碚f，患者皆是失神之人”“調(diào)神、治神”的臨床經(jīng)驗(yàn)，袁青教授常常強(qiáng)調(diào)“失神”與患病之間的關(guān)聯(lián)，擅長在對癥治療外輔以調(diào)神，最終實(shí)現(xiàn)“陰平陽秘，精神乃治”。

小兒腦癱病位在腦，與五臟關(guān)系密切。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析提取的核心穴位(組)中的心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞和大腸俞，高度地契合了“治病必求于本”的中醫(yī)辨證施治基本原則。小兒腦癱病位在腦，治療上除需著眼于腦部穴位外，仍需考慮全身的辨證取穴。過去“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”不可取，當(dāng)“病在下者，取之上，病在上者，取之下”，著眼于整體的陰陽平衡。脾俞、腎俞可以健脾益氣、填精益髓，協(xié)同培補(bǔ)先天、后天之精；心俞、肺俞可以調(diào)補(bǔ)氣血、調(diào)和陰陽和養(yǎng)心醒腦；肝俞疏肝理氣、濡養(yǎng)筋骨；大腸俞通腑降氣，與腎俞共奏強(qiáng)健腰府，最終則臟腑得養(yǎng)、腦髓得充及四肢百骸得健。對穴位(組)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，前五位分別為：腦三針-四神針、智三針-四神針、顳三針-四神針、顳三針-腦三針和脾俞-四神針。頭部穴位(組)組成了“靳三針”療法中經(jīng)典的“頭針?biāo)捻?xiàng)”系統(tǒng)，在臨床運(yùn)用過程中，無論小兒腦癱患兒有任何伴隨癥狀，四神針、腦三針、顳三針和智三針這4個(gè)穴組搭配都穩(wěn)定出現(xiàn)。袁青教授認(rèn)為兒童腦病的治療基本原則，應(yīng)以通調(diào)頭部經(jīng)絡(luò)為主，改善相應(yīng)功能缺損為輔，在此基礎(chǔ)上配合獨(dú)具特色的定神、調(diào)神針法，共同調(diào)節(jié)患兒的“精氣神”。功能提高與“調(diào)神針法”二者配合使用，協(xié)同促進(jìn)小兒腦癱患兒的康復(fù)[14，22]。此外，袁青教授強(qiáng)調(diào)針灸治療小兒腦癱必須要有足夠的刺激量，因本病屬于沉疴頑疾、身體機(jī)能失衡，普通的針灸刺激只是清風(fēng)拂面，不能隨撥隨應(yīng)，難以調(diào)動(dòng)全身氣血及激發(fā)自我修復(fù)能力，遠(yuǎn)不能達(dá)到既定治療效果。按照袁青教授經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患兒體質(zhì)強(qiáng)弱及對針灸耐受力，辨證地給予體質(zhì)稍強(qiáng)患兒頭部留針30～60 min，留針過程中每隔15 min，予捻轉(zhuǎn)行針手法1次，并配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。此外，按患兒病情輕重，進(jìn)行6個(gè)月至1年的整體治療，大部分患兒能夠在半年內(nèi)取得癥狀好轉(zhuǎn)[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[24-25]，針刺頭部及肢體穴位能擴(kuò)張大腦皮質(zhì)血管，使病變部位大腦皮質(zhì)的血供得到改善，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放，對大腦皮層神經(jīng)元起到增加數(shù)量、提高興奮性以及刺激再生的作用。進(jìn)而激活大腦皮層特定的運(yùn)動(dòng)、感覺功能區(qū)，改善語言發(fā)育、運(yùn)動(dòng)能力和其他中樞功能，亦可以有效提高痙攣型腦癱患兒的下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，降低肌張力。目前針刺已成為《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[26]治療“腦性癱瘓”的推薦療法，“靳三針”屬于主要推薦針法之一。“靳三針”已成為治療小兒腦癱常用治療手段，其療效已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，并通過實(shí)驗(yàn)、臨床來進(jìn)行驗(yàn)證[16，24]。

4 小結(jié)

中醫(yī)本屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)發(fā)展依賴師帶徒的經(jīng)驗(yàn)傳承和總結(jié)創(chuàng)新。本研究利用數(shù)據(jù)挖掘方法對袁青教授治療小兒腦癱選穴、配穴規(guī)律，從多個(gè)角度、層面進(jìn)行了整理歸納、統(tǒng)計(jì)分析、可視化圖表呈現(xiàn)和總結(jié)討論，直觀及精煉的闡明選穴、配穴規(guī)律，初步總結(jié)了袁青教授臨床治療小兒腦癱的選穴規(guī)律。通過對袁青教授治療小兒腦癱用穴進(jìn)行分析總結(jié)，不僅加深了對于“靳三針”治療小兒腦癱的理解與認(rèn)識，對于研究其用穴經(jīng)驗(yàn)和傳承發(fā)展“靳三針”學(xué)術(shù)思想有所啟迪和借鑒，也為推動(dòng)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、國際化以及提高中醫(yī)的臨床療效穩(wěn)定性提供借鑒。