譚彩霞 賴成志 高益銳 陳國聰 曾瑞峰 李 俊△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

膿毒癥是由于感染導(dǎo)致宿主反應(yīng)失調(diào)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)失控、免疫紊亂，進(jìn)而引起全身器官功能障礙的危重?。?］。盡管對膿毒癥的認(rèn)識和治療手段在不斷更新，但其死亡率仍居高不下，我國重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒癥的90 d死亡率更是高達(dá)35.5%［2］。眾多研究表明［3］，中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)器官功能等多方面作用，中西醫(yī)結(jié)合治療有利于降低膿毒癥患者死亡率。然而，由于膿毒癥復(fù)雜的臨床癥狀及動態(tài)演變的疾病過程，且不同醫(yī)家對疾病的認(rèn)識各異，現(xiàn)有的辨證論治太過繁雜，并不能完全適應(yīng)臨床需要［4］。陰陽作為八綱辨證的總綱，在辨證體系中具有重要地位。以陰陽作為辨證膿毒癥的辨證方法可一定程度上簡化中醫(yī)辨證過程［5］，便于臨床對患者證候的快速把握。筆者以陰陽辨證作為辨證依據(jù)對血行感染膿毒癥患者進(jìn)行分類，以進(jìn)一步探討該類患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及與預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南［6-7］，納入診斷為血行感染且符合“膿毒癥3.0”診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：參考相關(guān)文獻(xiàn)［8］，結(jié)合臨床和治療預(yù)后考慮血培養(yǎng)為污染者，或是臨床資料嚴(yán)重缺失者。3）陰陽辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考相關(guān)文獻(xiàn)及標(biāo)準(zhǔn)［9-10］。陽證辨證標(biāo)準(zhǔn)：煩躁神昏，高熱喘促，面紅，聲高有力，熱汗，疼痛劇烈，舌紅或絳，脈弦滑洪或有力。陰證辨證標(biāo)準(zhǔn)：神疲乏力，身熱驟降或四肢不溫，氣短面白，語聲低微，冷汗淋漓或汗出如油，隱隱作痛，舌紫暗或淡白，脈虛細(xì)無力或沉遲。辨證時(shí)以舌脈為主，結(jié)合其他癥狀體征綜合確定陰陽屬性，由2位副主任及以上職稱醫(yī)師判斷確認(rèn)分型。

1.2 病例采集 采用回顧性橫斷面觀察性研究方法，選取2017年4月至2019年6月在廣東省中醫(yī)院住院患者。根據(jù)研究內(nèi)容制定病歷資料采集表，內(nèi)容包括：一般資料、中醫(yī)證候（癥狀、舌脈）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、評分指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、病死率等。

1.3 數(shù)據(jù)分析 使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的則以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。兩組間比較，符合正態(tài)分布、方差齊（齊性檢驗(yàn)檢驗(yàn)水平α=0.10）采用t檢驗(yàn)，不符合則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。多組間比較，如果方差齊則采用單因素方差分析，方差不齊采用Welch方差分析。評估相關(guān)指標(biāo)與分類結(jié)果的關(guān)系采用二分類Lo?gistic回歸。檢驗(yàn)水平α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 見表1。最終共納入172例患者，其中陰證58例，陽證114例。兩組在性別、年齡及基礎(chǔ)疾病方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 陰證與陽證血行感染膿毒癥患者臨床資料比較［n（%）］

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及器官功能比較 見表2。兩組患者相比較，組間炎癥指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及器官功能方面，均存在顯著差異（P>0.05）。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及器官功能比較［M50，（M25，M75）］

2.3 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、結(jié)局指標(biāo)比較 見表3。與陽證組相比，陰證組的住院時(shí)間和住ICU時(shí)間更長，使用住院花費(fèi)更多，入住ICU、使用機(jī)械通氣、使用血管活性藥物的比例、住院死亡率、28 d死亡率也更高（P<0.05）。

表3 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、結(jié)局指標(biāo)比較［M50，（M25，M75）］

2.4 兩組病原學(xué)種類分析 見表4。兩組患者的主要病原菌均是細(xì)菌，真菌性血行感染占比較低。在單種細(xì)菌性血行感染的患者中，G-桿菌感染最常見。在病原學(xué)分布方面，兩組間無顯著差異（均P>0.05）。

表4 陰證與陽證血行感染膿毒癥患者病原學(xué)情況［n（%）］

2.5 陰陽證型的回歸分析 見表5。以陽證作為因變量，選取表2中的部分指標(biāo)（P<0.05）及性別、年齡作為自變量，采用二分類Logistic回歸評估各項(xiàng)指標(biāo)與血行感染膿毒癥患者陰陽分型的相關(guān)關(guān)系。在單因素Lo?gistic回歸分析中，MAP、GCS評分、Hb、Hct和ALB與陽證膿毒癥成正相關(guān)，SOFA評分、APACHEⅡ評分、ALB和Urea與陽證膿毒癥呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05）。根據(jù)單因素Logistic回歸分析的結(jié)果（P<0.05）和臨床因素，將相關(guān)因素納入多因素二分類Logistic回歸分析，獲得的方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=12.358，P=0.002），其中顯示Urea≥11 mmol/L與陽證膿毒癥呈負(fù)相關(guān)（P=0.044，OR值=0.501），ALB≥32 g/L與陽證膿毒癥呈正相關(guān)（P=0.005，OR值=2.598）。

表5 陽證血行感染膿毒癥患者的判斷因素分析

2.6 住院死亡相關(guān)因素分析 見表6。對陰證和陽證組進(jìn)行存活組和死亡組的亞組分析，兩組內(nèi)存活組和死亡組間的性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臟器功能方面，兩組內(nèi)的存活組的GCS評分均高于死亡組，SOFA評分均低于死亡組（P<0.05）。陽證組中，存活組的APACHEⅡ評分低于死亡組（P<0.05）。以住院死亡為因變量，陰陽辨證及其他指標(biāo)為自變量，用回歸分析評估影響住院死亡的相關(guān)因素。Logistic回歸模型在調(diào)整了性別、MAP等因素后，年齡（OR=1.040，P=0.026）和 SOFA 評分（OR=1.347，P<0.001）的增加與病死率成正相關(guān)。

表6 兩組指標(biāo)對病死率的相關(guān)分析［M50，（M25，M75）］

3 討論

3.1 血行感染患者的陰陽辨證 血行感染是一類嚴(yán)重的感染，當(dāng)下不僅是ICU，普通病房的血行感染問題也不容忽視。相較于其他感染，血行感染膿毒癥患者的死亡率更高［7］，而且其金標(biāo)準(zhǔn)——血培養(yǎng)還存在陽性率低、檢測周期長等問題。這為臨床治療增加了困難。

中醫(yī)藥干預(yù)有利于改善膿毒癥患者預(yù)后，而辨證論治是其基本原則。中醫(yī)證候與膿毒癥的病情和預(yù)后相關(guān)［11-12］，本研究中陰證組的住院死亡率和28 d死亡率更高。對膿毒癥證型的快速把握，有利于早期干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“未病先防，既病防變”。目前對于膿毒癥的證候分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用的衛(wèi)氣營血辨證、“四證四法”等分型均顯得略復(fù)雜。陰陽辨證是八綱辨證的總綱，在中醫(yī)辨證論治中具有重要地位，可為膿毒癥辨證提供新的思路。以陰陽為辨證依據(jù)，不僅可以簡化膿毒癥的辨證過程，適應(yīng)急診的臨床需要，還有助于急診醫(yī)師對膿毒癥患者病情和預(yù)后的快速把握和判斷。

3.2 陰陽辨證的客觀化指標(biāo) 本研究結(jié)果顯示，陰證組與陽證組在 RBC、Hb、Hct、PCO2、ALB、IBIL、Urea、MAP、GCS評分、SOFA評分、APACHEⅡ評分上具有顯著差異，提示這些指標(biāo)對于判斷膿毒癥陰陽證型可能具有一定的意義。進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了性別、年齡等因素后，Urea≥11 mmol/L的患者屬于陽證膿毒癥的可能降低49.9%，ALB≥32 g/L的患者辨證為陽證膿毒癥的可能是陰證膿毒癥的2.598倍。這提示Urea和ALB可能是預(yù)測膿毒癥陰陽證型的良好指標(biāo)。

ALB與機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)，其持續(xù)下降往往提示炎癥加重，是膿毒癥患者不良預(yù)后的重要預(yù)測因子［13］。低ALB還反映機(jī)體處于較差的營養(yǎng)狀態(tài)［14］，易出現(xiàn)全身水腫。這一類患者可歸為“素體陽虛”的范疇，他們更易感邪，并且受邪后更易寒化，也更易發(fā)生危重癥，從陰陽屬性上來講，多屬陰證。Urea是反映腎臟功能和機(jī)體分解代謝的重要指標(biāo)，Urea升高反映的機(jī)體分解代謝增強(qiáng)［15］，而重癥患者持續(xù)的高分解代謝往往導(dǎo)致免疫功能下降［16］，免疫力下降提示患者正氣不足，從陰陽屬性上講，屬于陰證。因此，在血行感染膿毒癥患者中，如果存在低蛋白血癥和尿素氮升高，其陰陽辨證多屬于陰證范疇。而陰證患者具有更低的ALB和更高的Urea，也意味著陰證患者的營養(yǎng)狀態(tài)更差，炎癥反應(yīng)更重，預(yù)后更差，更需要積極糾正低蛋白血癥以及合理的營養(yǎng)支持。

3.3 陰陽證型與預(yù)后 SOFA評分和APACHEⅡ評分是評估膿毒癥患者病情和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)［17-18］。本研究中，陰證患者的SOFA評分和APACHEⅡ評分更高，且回歸分析提示SOFA評分的增加與病死率成正相關(guān)。提示陰證患者的感染更重，器官功能狀態(tài)更差，這可能與陰證患者免疫抑制更強(qiáng)［5，19］相關(guān)。因此，對于陰證膿毒癥患者，調(diào)節(jié)免疫治療可能更為需要。此外，中醫(yī)藥扶正治療也能改善患者的免疫功能［20］，基于陰證患者的“陽虛”“正虛”，早期扶正、積極扶正也非常重要。

3.4 研究展望與不足 本研究結(jié)果顯示，陰證和陽證血行感染膿毒癥患者在病原學(xué)分布上無顯著差異，可能與本研究為回顧性研究、樣本量較小有關(guān)，尚需要大樣本、前瞻性試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析驗(yàn)證。陰陽辨證分型也具有一定主觀性，可能會影響結(jié)果的外推性。

綜上，本研究結(jié)果提示陰證血行感染膿毒癥患者較陽證患者感染更重，器官功能狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)更差，死亡率更高，治療上可能早期扶正、積極扶正更重要。血清ALB和Urea是影響陰陽辨證的重要指標(biāo)，對其動態(tài)監(jiān)測有利于動態(tài)掌握血行感染膿毒癥患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。