李盈瑩 方 瑋 曾少文

（1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院仲愷院區(qū)，廣東 惠州 516000；2.廣東省惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

急性腦梗死是臨床腦血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的發(fā)病特點(diǎn)［1］。近年來(lái)隨著人口老齡化步伐的加快，急性腦梗死的發(fā)病率逐年增加［2］，流行病學(xué)研究顯示［3］，我國(guó)急性腦梗死發(fā)病率占腦血管疾病的45%～67%，可見(jiàn)急性腦梗死已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于急性腦梗死的治療多采用溶栓、抗凝、抑制血小板聚集等方法［4］，其中阿替普酶是臨床常用溶栓藥物之一，可快速清除栓子，促進(jìn)梗死血管通暢，但操作難度大，存在并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)急性期主要以氣痰瘀互結(jié)主要特點(diǎn)，而溶栓藥物祛除淤血后，痰瘀之邪并未完全消散，容易出現(xiàn)痰瘀熱毒，阻于腦絡(luò)，影響療效，因此需要結(jié)合相應(yīng)的中醫(yī)藥以提高治療效果。本研究主要探討通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》對(duì)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［8］中急性期中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；發(fā)病至就診時(shí)間4.5 h內(nèi)；符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；同意參與本研究且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血、腦腫瘤、腦外傷等原因引起的腦梗死者；靜脈溶栓禁忌證者；合并心房顫動(dòng)、心衰、肝腎功能異常者；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；有中風(fēng)病史者；妊娠期或哺乳期婦女；同期接受其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年11月于筆者所在醫(yī)院就診的急性腦梗死患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組男性29例，女性21例；年齡45～72歲，平均（65.21±6.54）歲；合并基礎(chǔ)病類型為高血壓病31例，糖尿病10例，高脂血癥7例，其他2例。對(duì)照組男性31例，女性19例；年齡42～73歲，平均（64.81±6.65）歲；合并基礎(chǔ)病類型為高血壓病28例，糖尿病13例，高脂血癥7例，其他2例。將兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)病類型等臨床資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3 治療方法 兩組均參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識(shí)》［9］予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括抗血小板聚集、控制顱內(nèi)壓、血壓控制、血糖控制等。對(duì)照組患者確診入組后采用注射用阿替普酶（德國(guó)柏林格因格翰公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20110052）溶栓治療，按照0.9 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算阿替普酶用量，將總劑量的10%在1 min內(nèi)快速靜推，剩余90%在1 h內(nèi)連續(xù)靜脈泵入，輸注結(jié)束后予以患者常規(guī)生理鹽水進(jìn)行沖管。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用通腦飲治療，方藥組成為：鉤藤30 g，紅景天15 g，膽南星、九節(jié)菖蒲、僵蠶、川芎、天麻各10 g，水蛭5 g，水煎取汁200 mL，分早晚2次飯后口服或經(jīng)胃管給藥，兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）血小板參數(shù)：分別采集兩組空腹外周靜脈血3 mL，采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血小板分布寬度（PDW）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MVP）。2）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估兩組治療前后神經(jīng)功能損傷程度，評(píng)分越高，提示其神經(jīng)功能缺損程度越重。3）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］對(duì)兩組患者治療前后的中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，包括肢體運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利、頭暈、舌脈象等，評(píng)分越高提示痰瘀阻絡(luò)證證候表現(xiàn)越典型。4）采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)兩組治療前后的日常生活能力，包括進(jìn)食、行走、如廁等，得分越高，提示其日常生活能力越好。5）采用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組殘障程度，得分越高，提示其殘障程度越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］和NIHSS評(píng)分變化制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率≥70%，NIHSS評(píng)分減少≥45%，臨床癥狀較治療前明顯改善。有效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率為≥30%，<70%，NIHSS評(píng)分減少≥18%，<30%，臨床癥狀較治療前有所改善。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 見(jiàn)表2。兩組治療后PDW、PLT、MVP水平較治療前明顯上升（P<0.05），觀察組治療后PDW、PLT、MVP水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、Barth?el指數(shù)和mRS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分和mRS評(píng)分較治療前明顯下降，Barthel指數(shù)較治療前明顯上升（P<0.05），觀察組治療后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)高于對(duì)照組（P<0.05），兩組治療后mRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、Barthel指數(shù)和mRS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、Barthel指數(shù)和mRS評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療期間未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。

3 討 論

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，《東垣十書·溯洄集》中記載“中風(fēng)者……凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾”?？梢?jiàn)中風(fēng)常見(jiàn)于中老年人?！督饏T要略》中記載“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，指出中風(fēng)的發(fā)生多是因臟腑失和、受到外邪侵襲所致?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生主要在于氣血虧虛，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。上犯于腦而發(fā)?。?1］。而急性期中風(fēng)病的基本病機(jī)以痰瘀互結(jié)為主，《醫(yī)學(xué)正傳》曰“液津粘稠，為痰，久積入脈，為血濁”。瘀血的形成是腦梗死發(fā)病的始動(dòng)因素，可見(jiàn)痰濁和瘀血貫穿腦梗死發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。對(duì)于痰瘀互結(jié)型中風(fēng)病的治療［12］，《明醫(yī)雜著》中指出“用血藥而無(wú)行痰開(kāi)經(jīng)絡(luò)達(dá)肌表之藥引誘之，血藥性屬陰，頗凝滯，焉能流通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐病邪以成功也”，可見(jiàn)單祛痰則瘀血不化，但化痰則痰濁不去，因此痰瘀并治是主要治療原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所采用的治療主要是通過(guò)穩(wěn)定血壓、改善微循環(huán)、調(diào)整血管通透性等方法以幫助患者度過(guò)急性期，降低病死率和致殘率［13-14］。目前治療急性腦梗死的關(guān)鍵在于疏通堵塞血管，盡快恢復(fù)血管供應(yīng)，盡可能挽救缺血半暗帶中的可逆性腦細(xì)胞以降低神經(jīng)缺損程度，而靜脈溶栓治療藥物多采用阿替普酶，可有效抑制血小板聚集，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［15-16］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為溶栓藥物祛除淤血后，痰瘀之邪并未完全消散，容易出現(xiàn)痰瘀熱毒，阻于腦絡(luò)，影響療效，因此需要結(jié)合相應(yīng)的中醫(yī)藥以提高治療效果。本研究所用膽南星、九節(jié)菖蒲共為君藥，起開(kāi)竅祛痰醒腦之功效；水蛭為臣藥，起破血逐瘀之功效；鉤藤、僵蠶、天麻共為佐藥，起息風(fēng)化痰之功效；川芎、紅景天為使藥，起行氣活血補(bǔ)血之功效，全方緊扣病機(jī)，痰瘀并治，共奏息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之功。本研究結(jié)果中，采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療的觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，提示采用通腦飲有助于提高治療效果。

有研究發(fā)現(xiàn)［17］，血小板會(huì)在腦血管病灶處形成血小板栓子，同時(shí)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度，其中PLT、PDW與患者高凝狀態(tài)和病情嚴(yán)重程度具有密切關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PDW、PLT、MVP水平明顯高于對(duì)照組，提示采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療可改善患者血小板功能。同時(shí)，與對(duì)照組治療后相比較，觀察組NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分更低，Barthel指數(shù)更高，說(shuō)明采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療有助于改善患者神經(jīng)功能缺損程度，降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高日常生活能力。

綜上，對(duì)急性腦梗死患者采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療療效良好，可改善患者血小板功能和神經(jīng)功能缺損程度，降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高日常生活能力，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究存在納入樣本量過(guò)小、未觀察遠(yuǎn)期療效等，有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。