梁春玲 張辰浩 張宗耀 李金寶 張 然 李 寧 劉 杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

急性心肌梗死屬于冠狀動脈綜合征，由于高血壓等因素的影響，冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂和糜爛后，通過血小板的作用凝聚成血栓從而堵塞冠狀動脈血管，血管內(nèi)血氧不足，心肌細(xì)胞最終缺血壞死，故本病具有較高的致死率和致殘率［1］。經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）是治療本病的常見手段，可有效緩解急性患者臨床癥狀并恢復(fù)心肌再灌注，但由于長期心肌缺血、梗死可引發(fā)左心室擴(kuò)大和繼發(fā)性心功能不全，即左心室重構(gòu)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［2］。中醫(yī)根據(jù)“整體”觀念，基于急性心肌梗死患者術(shù)后氣虛血瘀的辨證要點(diǎn)，將針刺運(yùn)用于心臟康復(fù)綜合治療中。本次研究觀察了針刺對急性心肌梗死（氣虛血瘀證）患者PCI術(shù)后心肌酶譜與左心室重構(gòu)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《第四版心肌梗死通用定義》［3］中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》［4］氣虛血瘀證的辨證要點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的心肌梗死（氣虛血瘀證）且成功行PCI術(shù)；首次發(fā)??；入院后從確診至行PCI術(shù)治療不超過12 h；年齡18～70歲；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PCI術(shù)禁忌證者；合并肝腎功能障礙、腦血管疾病、惡性腫瘤等不適宜參與本次研究者；妊娠期或哺乳期婦女；有針刺治療禁忌證者。

1.2 臨床資料 選擇2020年1月至2020年12月于本院行PCI術(shù)并住院治療的86例心肌梗死患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組與對照組各43例。針刺組男性24例，女性19例；平均年齡（64.16±5.28）歲；合并高血壓病18例，糖尿病10例；病變血管數(shù)目中單支病變患者19例，雙支病變16例，三支病變8例，平均植入支架1枚。對照組男性23例，女性20例；平均年齡（63.79±5.36）歲；合并高血壓病20例，糖尿病11例；病變血管數(shù)目中單支病變21例，雙支病變13例，三支病變9例，平均植入支架1枚。兩組患者性別、年齡、合并癥、病變血管數(shù)目以及平均植入支架數(shù)目等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均行PCI術(shù)和常規(guī)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療，包括低鹽低脂飲食、禁煙酒、注意休息、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)節(jié)血壓和血脂、提供營養(yǎng)支持等，治療藥物包括拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，每日1次，每次100 mg）、硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，每日 1次，每次 75 mg］、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，每日1次，每次20 mg），根據(jù)患者臨床癥狀酌情使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。針刺組在術(shù)后6 h開始行針刺治療，選擇華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.3 mm×40 mm），穴位選擇內(nèi)關(guān)、公孫、膻中、血海、足三里、三陰交，雙側(cè)取穴，患者臥位，對針具和穴位行常規(guī)消毒后直刺進(jìn)針0.5～1寸，采用提插補(bǔ)法行針，患者感到酸麻脹痛感即得氣，得氣后繼續(xù)施針1 min，留針30 min，每日1次。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后14 d外周靜脈血5 mL，血清分離，取血漿用電化學(xué)發(fā)光法檢測患者心肌酶譜水平，包括肌酸激酶（CK）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量。2）于治療前后分別對兩組患者行心臟彩色多普勒超聲檢查并獲取心臟切面圖像，測定并比較兩組患者如左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）以及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。3）根據(jù)心肌梗死多維度評估量表（MIDAS）［6］評估兩組患者治療前后生活質(zhì)量，MIDAS量表分為軀體活動、安全性、情緒反應(yīng)、依賴性、飲食、擔(dān)心用藥和藥物不良反應(yīng)7個(gè)項(xiàng)目在內(nèi)的35個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)不同程度分別記0～4分，總分為140分，總分越高則生活質(zhì)量越低。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］癥狀分級量化表對兩組患者氣虛血瘀證各項(xiàng)臨床癥狀和體征進(jìn)行評分。根據(jù)尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效：臨床癥狀和陽性體征明顯改善且療效指數(shù)降低≥70%。有效：臨床癥狀和陽性體征有好轉(zhuǎn)且療效指數(shù)降低≥30%，<70%。無效：臨床癥狀和陽性體征無明顯改善甚至加重且療效指數(shù)降低<30%。加重：臨床癥狀和體征均有加重且療效指數(shù)無降低。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均下降（P<0.05），且針刺組明顯低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別針刺組（n=43）對照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后胸痛2.19±0.43 1.13±0.37*△2.24±0.49 1.41±0.41*胸悶2.17±0.42 1.21±0.36*△2.21±0.45 1.60±0.39*氣短2.02±0.47 1.23±0.34*△2.06±0.43 1.51±0.40*心悸2.15±0.39 1.03±0.31*△2.11±0.35 1.45±0.32*疲倦乏力1.84±0.38 0.99±0.32*△1.89±0.36 1.37±0.35*總分10.37±0.48 5.59±0.34*△10.51±0.42 7.34±0.37*

2.2 兩組治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較 見表2。治療后兩組患者CK、AST、LDH、CK-MB均下降（P<0.05），且針刺組明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較（U/L，±s）

表2 兩組治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較（U/L，±s）

組別針刺組（n=43）對照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CK 415.71±21.63 86.63±14.29*△407.54±20.39 108.14±15.35*AST 112.29±14.93 53.78±9.16*△114.58±14.41 71.24±9.89*LDH 569.36±42.11 214.76±33.58*△574.73±39.45 279.46±32.64*CK-MB 69.31±10.48 25.16±8.14*△68.55±10.27 31.54±8.35*

2.3 兩組左心室重構(gòu)指標(biāo)比較 見表3。治療后兩組患者LVEDD、LVESD均降低（P<0.05），且針刺組明顯低于對照組（P<0.05），兩組LVEF均升高（P<0.05），且針刺組明顯高于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后左心室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后左心室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

組別針刺組（n=43）對照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEDD（mm）53.36±3.65 48.55±2.76*△53.47±3.12 50.43±2.41*LVESD（mm）38.68±2.46 34.32±1.03*△38.34±2.71 36.83±1.76*LVEF（%）50.67±4.19 59.62±5.41*△50.25±4.83 55.82±5.75*

2.4 兩組治療前后MIDAS評分比較 見表4。治療后兩組患者M(jìn)IDAS評分均降低（P<0.05），且針刺組明顯低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后MIDAS評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后MIDAS評分比較（分，±s）

組別針刺組對照組n 43 43治療前76.13±8.55 75.69±8.41治療后28.83±5.21*△33.48±5.13*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。針刺組顯效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表5 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討 論

急性心肌梗死可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心氣主宰全身血液運(yùn)行，心氣不足則心血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，瘀血漸聚而堆積于脈管，久留則脈絡(luò)痹阻，根據(jù)“不通則痛”“不榮則痛”的理論，氣機(jī)不暢、痰濁瘀血滯于血脈，導(dǎo)致心失所養(yǎng)而發(fā)為胸痛之癥。PCI術(shù)可快速開通犯罪血管并使冠脈血流恢復(fù)灌注，但從中醫(yī)角度看，PCI術(shù)可清理祛除既有瘀血、痰濁之物，未改瘀血之質(zhì)，且手術(shù)為外源戧伐性創(chuàng)傷，進(jìn)一步損傷氣機(jī)，導(dǎo)致氣虛更甚，因此術(shù)后行調(diào)理氣血之法為改善患者預(yù)后的重要療法［7-8］。

針刺為中醫(yī)學(xué)重要外治法之一，注重調(diào)整陰陽，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于針刺治療胸痹心痛的記載，如“心痛引腰脊，欲吐，取足少陰”，《針灸大成》中記載“自胸疼痛，大陵、公孫、曲澤”。王利波等［9］報(bào)道指出，對PCI術(shù)后急性心肌梗死患者神門、心俞、內(nèi)關(guān)等穴位行針刺治療可起到疏通氣血、調(diào)理氣機(jī)的功效，能夠有效提高臨床療效、改善患者的生存質(zhì)量。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)［10］，針刺內(nèi)關(guān)、公孫、膻中等穴可補(bǔ)氣止痛、活血化瘀。本次研究采取了內(nèi)關(guān)、公孫、膻中、血海、足三里、三陰交等穴位進(jìn)行針刺，其中公孫為足太陰之絡(luò)穴，位于足內(nèi)側(cè)緣，布有隱神經(jīng)及腓淺神經(jīng)，具有通調(diào)經(jīng)脈、健脾益胃的作用；內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一，也是治療胸痹心痛之癥的最重要穴位之一，可有效緩解心痛癥狀；膻中屬任脈足太陰、少陰，主治胸腹部疼痛之癥，伍以內(nèi)關(guān)可治冠心病急性心肌梗死；血海乃足太陰脾經(jīng)俞穴，布有股神經(jīng)與股前皮神經(jīng)肌支，可運(yùn)化脾血、化血為氣；足三里為足陽明經(jīng)之合穴、胃腑之下合穴，可調(diào)和全身陰陽，充養(yǎng)后天氣血；三陰交可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。本次研究選取穴位為治療氣虛血瘀證的組穴，切合氣虛血瘀證之急性心肌梗死的病機(jī)，諸穴合用，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之功［11-12］。本次研究結(jié)果表明，針刺組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分低于對照組且療效分級情況更優(yōu)、MIDAS評分更低，說明針刺對PCI術(shù)后的急性心肌梗死患者各項(xiàng)臨床癥狀和陽性體征以及生活質(zhì)量的改善療效較好。心肌酶譜是常用的診斷心肌梗死的檢測方式，患者發(fā)生急性心肌梗死或行心臟手術(shù)后血清CK、CK-MB、LDH以及AST含量會急性升高，且敏感性較好，可提示心肌損傷程度［13］，治療后針刺治療組以上各項(xiàng)心肌酶譜濃度均低于對照組，說明針刺對急性心肌梗死患者術(shù)后緩解心肌損傷療效較好。大面積的心肌缺血梗死或引發(fā)左心室擴(kuò)大并最終導(dǎo)致心功能不全，這一左心室重構(gòu)過程是急性心肌梗死后發(fā)展為慢性心衰的重要病理基礎(chǔ)［14-15］，LVEDD和LVESD反映左心室大小，LVEF反映心臟收縮功能，治療后針刺組LVEDD和LVESD低于對照組且LVEF較高，說明針刺可有效減輕左心室重構(gòu)狀態(tài)，改善患者術(shù)后心臟收縮功能和血流灌注狀態(tài)。

綜上所述，針刺對急性心肌梗死（氣虛血瘀）患者PCI術(shù)后療效較好，可有效降低心肌酶譜水平，改善患者心臟冠脈血流灌注并減輕左心室重構(gòu)狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量。