王 坤 劉小金 馬愛文

（1.山東省德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253000；2.山東省德州市肛腸病醫(yī)院，山東 德州 253000）

支氣管哮喘是一種由氣道上皮細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種細(xì)胞組分參與的氣道炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促等癥狀，是常見的難治性呼吸系統(tǒng)疾病之一［1-2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘的誘因與宿主、環(huán)境等因素有關(guān)，同時(shí)由于全球環(huán)境氣候的不斷惡化，空氣污染逐年加重，支氣管哮喘的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康和生活質(zhì)量［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療主要遵循抗感染、抗炎、解痙平喘的原則，采用糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物，早期療效良好，但長(zhǎng)期使用副作用明顯［4］。臨床研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療既可增強(qiáng)西藥治療支氣管哮喘的療效，又可減輕西藥帶來的不良反應(yīng)［5］。因此本研究旨在探討加味射干麻黃湯對(duì)支氣管哮喘急性期（寒哮證）患者肺功能及呼出氣一氧化氮的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘防治指南》（2016年版）相關(guān)內(nèi)容擬定［6］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2012年版）［7］中寒哮證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為18～65歲；急性發(fā)作期分期屬于輕、中度；依從性良好，接受中藥治療；簽署知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；急性發(fā)作期分期屬于重度或危重度者；研究前2周使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療者；合并慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神障礙者；機(jī)械通氣者；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)研究應(yīng)用藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年9月本院呼吸科收治的支氣管哮喘急性期（寒哮證）患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各35例。對(duì)照組中男性19例，女性16例；年齡31～59歲，平均（43.02±10.51）歲；病程2～14年，平均（8.21±1.33）年；病情為輕度21例，中度14例。治療組中男性17例，女性18例；年齡29～55歲，平均（44.07±10.69）歲；病程2～15年，平均（8.74±1.51）年；病情為輕度22例，中度13例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照《支氣管哮喘防治指南》（2016年版）中輕中度哮喘發(fā)作治療方法，予以擴(kuò)張支氣管、止咳、抗感染等西醫(yī)常規(guī)治療，具體藥物為布地奈德/福莫特羅吸入劑（AstraZenecaAB公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140458，規(guī)格160 μg/4.5 μg 60吸），每次1吸，早晚2次，可按照增加吸數(shù)，每日不可超過8吸，每次吸藥后需漱口。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增用加味射干麻黃湯：烏梅20 g，地龍12 g，炙麻黃、射干、紫蘇子各10 g，紫菀、款冬花、淫羊藿、蟬蛻、法半夏各9 g，生姜、五味子各6 g，細(xì)辛3 g，大棗5枚。每日1劑，煎煮取汁400 mL，分早晚2次溫服。療程2周。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組治療前后咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴音癥狀進(jìn)行評(píng)分，分無、輕、中、重，分別計(jì)0、2、4、6分。采用德國(guó)耶格肺功能檢測(cè)儀對(duì)兩組治療前后的第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）進(jìn)行檢測(cè)。采用瑞典尼爾斯測(cè)定系統(tǒng)檢測(cè)兩組治療前后的呼出氣一氧化氮（FeNO），操作由同一位醫(yī)師進(jìn)行，正常值為5～25 pbb。采集兩組治療前后外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，記錄嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［8］擬定。臨床控制：經(jīng)過治療后FEV1增加量>35%或≥預(yù)計(jì)值80%，氣促、喘息、哮鳴音等癥狀基本消失。顯效：經(jīng)過治療后FEV1增加量>30%，需應(yīng)用藥物，氣促、喘息、哮鳴音等癥狀明顯緩解。有效：經(jīng)過治療后FEV1增加量10%～30%，氣促、喘息、哮鳴音等癥狀有所緩解。無效：未到達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)或癥狀加重者?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征評(píng)分比較 見表2。兩組治療后咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴音評(píng)分均下降（P<0.05），治療組治療后咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴音評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽4.71±1.29 1.09±0.44*△4.80±1.18 2.64±0.89*咯痰4.99±1.58 0.92±0.33*△4.89±1.62 2.09±0.77*喘息5.04±1.21 0.59±0.14*△5.11±1.17 1.81±0.62*哮鳴音5.21±1.35 1.31±0.56*△5.09±1.42 2.72±0.91*

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后FEV1、FEV1/FVC水平均上升（P<0.05），治療組治療后FEV1、FEV1/FVC水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（%）60.23±8.21 78.24±6.52*△60.59±7.93 70.51±5.22*FEV1/FVC（%）50.27±5.24 70.91±4.27*△51.12±5.10 65.29±3.24*

2.4 兩組治療前后FeNO、EOS、IL-6水平比較 見表4。兩組治療后FeNO、EOS、IL-6水平均下降（P<0.05），治療組治療后FeNO、EOS、IL-6水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后FeNO、EOS、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組治療前后FeNO、EOS、IL-6水平比較（±s）

組別治療組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FeNO（ppb）49.63±6.24 20.19±2.59*△49.54±6.31 35.61±3.27*EOS（×109/L）0.39±0.13 0.10±0.04*△0.40±0.12 0.23±0.08*IL-6（pg/mL）35.61±5.24 20.17±3.12*△36.03±5.26 27.84±3.57*

3 討論

支氣管哮喘具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生與氣道炎癥反應(yīng)、免疫機(jī)制、氣道重構(gòu)等因素有關(guān)［9］。西醫(yī)采用的抗感染、抗炎、抗過敏等綜合治療對(duì)控制支氣管哮喘再次發(fā)作療效不佳［10］。布地奈德/福莫特羅吸入劑可抑制氣道炎癥，又可改善肺通氣。臨床研究發(fā)現(xiàn)布地奈德/福莫特羅吸入劑對(duì)控制輕中度支氣管哮喘發(fā)作具有顯著效果，但存在呼吸道感染、眩暈等不良反應(yīng)［11］。

支氣管哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”“咳嗽”等范疇，病因復(fù)雜多樣，與痰飲、肺熱、寒邪因素有關(guān)。本研究中所探討的支氣管哮喘急性期（寒哮證）起病多因寒邪侵襲入肺，臟腑功能失調(diào)，津液輸布不利，寒痰內(nèi)生，伏于肺俞，痰氣搏結(jié)，肺氣宣降不利，發(fā)為喘息?！督饏T要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即針對(duì)寒哮型的支氣管哮喘急性發(fā)作期患者的治療應(yīng)以攻補(bǔ)兼施、溫陽宣肺、止咳化飲為主。

射干麻黃湯始載張仲景所著《金匱要略》，由射干、麻黃、款冬花、半夏等藥材組成，方中射干、麻黃共為君藥，起清熱利咽、宣肺止咳之功；款冬花、紫菀止咳化痰，潤(rùn)肺下氣；半夏止咳化痰、降逆止嘔；生姜是溫肺散寒止咳之良藥；五味子收斂肺氣，益氣生津；大棗和胃健脾，益氣生津；細(xì)辛解表散寒，降肺逆而止咳平喘，諸藥合用共奏宣肺散寒、止咳平喘、化飲祛痰之功。本研究所用加味射干麻黃湯在原方基礎(chǔ)上加用地龍、烏梅、紫蘇子、淫羊藿等藥材。筆者發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘患者存在的氣道高反應(yīng)性，蟲類藥材能夠發(fā)揮解痙平喘的作用，地龍、蟬蛻可通利氣道，烏梅可斂肺止咳，淫羊藿、紫蘇子可溫陽下氣、宣肺止咳?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，射干中鳶尾苷、野鳶尾黃素等有效成分具有抗病毒、解熱、解痙止咳、抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)的作用［12］；麻黃中麻黃堿、甲基麻黃堿等成分可通過抑制平滑肌增生、改善呼吸道阻力達(dá)到平喘、止咳、擴(kuò)張支氣管的作用［13］；細(xì)辛中有效成分對(duì)松弛支氣管平滑肌、抑制炎癥反應(yīng)、止咳等方面具有顯著效果［14］。射干麻黃湯可通過基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）之間的平衡，延緩氣道重塑進(jìn)程，降低氣道炎癥，進(jìn)而促進(jìn)痰液排出，控制哮喘發(fā)作［15］。本研究結(jié)果顯示，治療組綜合療效總有效率明顯高于對(duì)照組，治療組治療后咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴音評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療組治療后FEV1、FEV1/FVC水平明顯高于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味射干麻黃湯，能夠改善支氣管哮喘急性期寒哮證患者的臨床癥狀，改善肺功能，療效良好。

FeNO是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易得的生物標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)可用于評(píng)估患者潛在的氣道炎癥，對(duì)輔助診治支氣管哮喘及預(yù)測(cè)病情發(fā)展具有重要意義［16］。而EOS是哮喘氣道炎癥的終末效應(yīng)細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)，在支氣管哮喘炎癥反應(yīng)后期存在大量EOS凋亡現(xiàn)象，提示EOS凋亡與炎癥反應(yīng)消退有密切關(guān)聯(lián)［17］。IL-6是一種具有多活性的細(xì)胞因子，由單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活后分泌，研究發(fā)現(xiàn)通過降低支氣管哮喘患者IL-6水平，可減輕氣道炎癥浸潤(rùn)［18］。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后FeNO、EOS、IL-6水平明顯低于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味射干麻黃湯，可抑制EOS表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，減輕哮喘病情程度。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味射干麻黃湯，可緩解支氣管哮喘急性期寒哮證患者的臨床癥狀，改善肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少哮喘發(fā)作，療效良好。同時(shí)本研究納入樣本量過小，未能觀察遠(yuǎn)期療效，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待進(jìn)一步探討。