賴 芳 賴成志 曾瑞峰，2△ 閆春江 譚展鵬 李國(guó)煒 曾桂珍 張 偉 李 俊，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

急診科是處置急危重癥患者前沿陣地，有效的處理可降低此類患者的傷殘率及死亡率［1］。因此，所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培生）都必須要掌握止血包扎術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、除顫術(shù)等基本技術(shù)［2］。目前在規(guī)培中廣泛應(yīng)用了模擬技能培訓(xùn)教學(xué)法，因其具有低風(fēng)險(xiǎn)且高效的特點(diǎn)得到臨床教學(xué)的重視。研究表明，目前規(guī)培生在技能培訓(xùn)的參與度仍不高，仍停留在理論教學(xué)層面［3］，而國(guó)內(nèi)的急救技術(shù)的整體水平也不甚理想［4］。因此，本研究通過運(yùn)用“改良的佩頓四步法”［5］的培訓(xùn)模式對(duì)急診輪科的規(guī)培生培訓(xùn)，觀察能否提高培訓(xùn)質(zhì)量，以期改變目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中急救技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究為前瞻性的隊(duì)列研究，分為改良的佩頓四步法組（以下簡(jiǎn)稱四步法組）及傳統(tǒng)教學(xué)組。選擇于2018年4月至2019年3月期間在廣東省中醫(yī)院急診科輪科的規(guī)培生，并參加了急診輪科后的季度技能考核（止血包扎術(shù)、雙人CPR、除顫術(shù)、洗胃術(shù)、針刺急救術(shù)操作至少其中1項(xiàng)）的規(guī)培生94人。因規(guī)培生能自主選擇季度考試的項(xiàng)目以及時(shí)間，故此時(shí)期急診輪科的規(guī)培生并未參加全部5項(xiàng)考核。按培訓(xùn)模式作為自然分組，選取在同時(shí)期考核的未曾在急診科輪科在規(guī)培生的217人中，根據(jù)年齡、性別、年資、考核項(xiàng)目、入學(xué)成績(jī)，進(jìn)行1∶1傾向性評(píng)分匹配（PSM），最后篩選出94人作為對(duì)照組。兩組在以上項(xiàng)目的對(duì)比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。所有的規(guī)培人員均參與了入學(xué)前的CPR考核，均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率無異質(zhì)性（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容 參考CPR及創(chuàng)傷處置指南［6-7］、廣州市急救醫(yī)療指揮中心（廣州市120）培訓(xùn)資料及其他國(guó)內(nèi)高等院校教材［8-9］，內(nèi)容包含雙人CPR、除顫術(shù)、外傷止血包扎術(shù)、洗胃術(shù)、針刺急救術(shù)操作。

1.3 培訓(xùn)模式 四步法組培訓(xùn)模式是由教研室團(tuán)隊(duì)參考佩頓四步法為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)規(guī)培生的學(xué)情進(jìn)行相應(yīng)的改良［10］，入科培訓(xùn)內(nèi)容為上述急救技能，每項(xiàng)內(nèi)容每周1次，學(xué)員6～8人，教師1人。傳統(tǒng)教學(xué)組的規(guī)培生，并未在急診科輪科，技能培訓(xùn)由醫(yī)院統(tǒng)籌安排，自行安排時(shí)間參加，老師在講解技能后，規(guī)培生在老師指導(dǎo)下自由練習(xí)，時(shí)間為1～2個(gè)課時(shí)。所有課程均由本教研室團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及格并具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)導(dǎo)師擔(dān)任。

1.4 考核評(píng)估 季度考核是針對(duì)規(guī)培生對(duì)各項(xiàng)技能掌握程度的重要評(píng)測(cè)，使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）模式進(jìn)行單項(xiàng)技能評(píng)估［11］。如CPR考核評(píng)估，考核前準(zhǔn)備好模型與設(shè)備，向考生提供一個(gè)心臟驟停病例的模擬背景，考生在此背景下行CPR術(shù)，考官進(jìn)行考核評(píng)估。對(duì)于OSCE，教研室團(tuán)隊(duì)參考文獻(xiàn)指導(dǎo)的方法［12］，獨(dú)立設(shè)計(jì)了基于改良核查表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于特殊的內(nèi)容，如CPR的按壓效果（%）、通氣效果（%）、胸外按壓比例（%）［10］，實(shí)施除顫術(shù)過程中胸外按壓暫停時(shí)長(zhǎng)（超過10 s不得分，記錄時(shí)長(zhǎng)），止血包扎術(shù)中的包扎質(zhì)量（滿分10分）以及總時(shí)間（超過360 s不得分，記錄總時(shí)長(zhǎng)），則設(shè)置了客觀的評(píng)價(jià)體系?？己巳踢M(jìn)行視頻音頻錄像，考官由2位中級(jí)職稱以上的急診科醫(yī)生組成，分別依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。兩位考官評(píng)分的平均值作為考生的最終成績(jī)，如2位考官的評(píng)分相差超過低分者的10%，則由第三位考官在不知情的情況下通過視頻錄像進(jìn)行二次打分，取接近的2個(gè)評(píng)分的均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示。兩組之間均數(shù)，屬于正態(tài)分布比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生考核急救技能的考核成績(jī)比較 見表2。四步法組學(xué)員在除顫術(shù)、洗胃術(shù)及針刺急救術(shù)操作的成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）。

表2 兩組規(guī)培生考核急救技能的考核成績(jī)比較（分，±s）

表2 兩組規(guī)培生考核急救技能的考核成績(jī)比較（分，±s）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，△P<0.05。下同。

組 別四步法組傳統(tǒng)教學(xué)組雙人CPR n 58 58得分75.47±14.79 75.47±14.20除顫術(shù)n 39 39得分88.82±5.24△81.77±7.85止血包扎術(shù)n 78 78得分80.32±8.42 78.40±10.19洗胃術(shù)n 55 55得分90.06±5.61△85.32±10.28針刺急救術(shù)操作n 94 94得分87.17±8.97△83.43±10.36

2.2 兩組客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 見表3。兩組在雙人CPR的按壓效果、通氣效果、胸外按壓比例方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是在通氣效果及胸外按壓比例對(duì)比上顯示四步法組有一定的優(yōu)勢(shì)。止血包扎術(shù)總用時(shí)，四步法組較傳統(tǒng)教學(xué)組更短（P<0.05）。

表3 兩組客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

組別四步法組傳統(tǒng)教學(xué)組雙人CPR（%）n 58 58按壓效果59.97±21.89 52.62±10.30通氣效果70.67±22.30 62.62±21.73胸外按壓比例65.48±20.97 63.12±65.46除顫術(shù)n 39 39胸外按壓暫停時(shí)間（s）10.77±3.19 11.54±4.05止血包扎術(shù)n 78 78包扎質(zhì)量（分）6.10±2.53 6.46±2.38總用時(shí)（s）356.12±66.04△382.53±59.31

3 討 論

佩頓四步教學(xué)法是沃克和佩頓在外科技能和留置外周靜脈的教學(xué)中創(chuàng)立的，其教學(xué)模式是一對(duì)一的，后續(xù)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)者在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床教育需求，逐漸將其應(yīng)用于小班制的技能培訓(xùn)并推廣于其他技能教學(xué)［13-14］。研究證明，在模擬教學(xué)中會(huì)更加注重使用這種教學(xué)方法以調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性［15］?！案牧嫉呐孱D四步法”的基礎(chǔ)是參考模擬教學(xué)“佩頓四步法”的核心步驟——“示范—講解—理解—反饋”［5］，再根據(jù)小規(guī)模的模擬技能培訓(xùn)的特點(diǎn)改良而成。兩組共188名規(guī)培生均使用統(tǒng)一的OSCE考核模式評(píng)估其急救技能的表現(xiàn)。結(jié)果顯示通過“改良的佩頓四步法”培訓(xùn)的規(guī)培生，在洗胃術(shù)、除顫術(shù)及針刺急救術(shù)操作的考核得分明顯優(yōu)于采用常規(guī)教學(xué)的規(guī)培生。佩頓四步教學(xué)法中的“反饋”被認(rèn)為是最關(guān)鍵有效的教學(xué)環(huán)節(jié)［16］，原因是通過反復(fù)的自我反饋以及他人反饋，能讓學(xué)員加深對(duì)流程的記憶。而以上3種操作存在共同的特點(diǎn)——程序化操作、技術(shù)熟練程度要求不高。無論是洗胃術(shù)、除顫術(shù)還是針刺急救術(shù)操作，都是按流程一步一步做下來。以除顫術(shù)為例，第一步為打開除顫儀，調(diào)節(jié)除顫?rùn)n，第二步為監(jiān)測(cè)患者心率……這類操作要求更著重于流程，對(duì)技術(shù)的熟練度要求不高，或者經(jīng)過簡(jiǎn)單的培訓(xùn)即可掌握。

而CPR及止血包扎術(shù)，除了需要掌握操作的流程外，更重要的強(qiáng)調(diào)動(dòng)作的規(guī)范性及效果，即無法通過1～2次的培訓(xùn)可熟練掌握。佩頓四步教學(xué)法在復(fù)雜的技術(shù)教學(xué)效果上，如神經(jīng)系統(tǒng)查體、超聲探查，能獲得來自學(xué)員的好評(píng)，但是對(duì)于總體成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)無明顯差異［17］。本團(tuán)隊(duì)為了增加研究的可信度，也采取了主客觀兩種評(píng)價(jià)體系。從客觀評(píng)價(jià)體系可以看出，“改良的佩頓四步法”僅僅在止血包扎術(shù)操作總時(shí)間上有提高，此外在CPR中的按壓效果及通氣效果看到具有提高的趨勢(shì)。這也反映了對(duì)于復(fù)雜的技能，“改良的佩頓四步法”的教學(xué)效果不明顯。原因可能是規(guī)培生在日常臨床工作沒有機(jī)會(huì)應(yīng)用他們學(xué)習(xí)到的這部分技能。重復(fù)的訓(xùn)練是解決技能衰退和知識(shí)遺忘的最可能方法［18］。因此，即使規(guī)培生在技能培訓(xùn)中掌握得再多，如果間隔的時(shí)間長(zhǎng)了，就會(huì)出現(xiàn)技能的遺忘。

據(jù)上所述，課堂教育的成功需要調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性［19］?！案牧嫉呐孱D四步法”技能培訓(xùn)模式既具有“佩頓四步法”清晰的教學(xué)結(jié)構(gòu)，又通過學(xué)員之間相互的“反饋”，增加了學(xué)員的主動(dòng)參與的學(xué)習(xí)積極性。

因此，對(duì)于洗胃術(shù)、除顫術(shù)、針刺急救術(shù)術(shù)等技術(shù)要求相對(duì)較低的流程性操作，學(xué)員通過反復(fù)的觀摩、相互的反饋，可以較快地提高該項(xiàng)技能的熟練程度；但對(duì)于復(fù)雜的技術(shù)操作如CPR、止血包扎術(shù)等，除了有規(guī)范的流程外，還包含了多種單項(xiàng)技能如球囊面罩通氣、胸外按壓、繃帶包扎、止血帶止血、三角巾固定等等。

此類復(fù)雜技術(shù)，除了需要通過改變教學(xué)模式幫助學(xué)員更好地掌握操作流程及調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性外，還需要額外的強(qiáng)化培訓(xùn)來提高技術(shù)的熟練程度。強(qiáng)化培訓(xùn)一般指在培訓(xùn)課程后，每間隔一段時(shí)間（一般不超過1月）進(jìn)行二次的簡(jiǎn)短的培訓(xùn)［20］。本研究的客觀評(píng)價(jià)結(jié)果提示，僅改變教學(xué)方法而沒有提高訓(xùn)練次數(shù)，對(duì)技術(shù)考核評(píng)價(jià)并未起到明顯的作用，但是“改良的佩頓四步法”在CPR中的按壓效果以及通氣效果仍能看到有提高的趨勢(shì)。

雖然“改良的佩頓四步法”在急救技能培訓(xùn)中有一定的優(yōu)勢(shì)，但是與傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)比，此模式也存在一定的缺陷：1）對(duì)老師的要求更高，備課需更充分，反饋需更耐心；2）小班制培訓(xùn)，人力資源成本的增加；3）課程時(shí)間的不可控，因?yàn)樾枰獙W(xué)員之間的反饋，每個(gè)學(xué)員均需完成一次完整的操作流程，導(dǎo)致課堂時(shí)間可能延長(zhǎng)。因此教學(xué)模式最終仍需根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)對(duì)象進(jìn)行調(diào)整［21］。

本研究的結(jié)果提示，將“改良的佩頓四步法”應(yīng)用于中醫(yī)規(guī)培急救技能培訓(xùn)能顯著提高簡(jiǎn)單流程性的操作技能培訓(xùn)效果；對(duì)于復(fù)雜的技能，除通過改變培訓(xùn)模式外，仍需通過強(qiáng)化練習(xí)而提高。此研究亦證明了“改良的佩頓四步法”是可行的培訓(xùn)模式，可有效提高學(xué)員技能熟練度。但是“改良的佩頓四步法”仍有一定的缺陷，下一步的研究應(yīng)在更為復(fù)雜的臨床技能培訓(xùn)中，結(jié)合其他教學(xué)模式，尋找解決問題的方法。

（利益沖突：無。作者貢獻(xiàn)聲明，賴芳：文獻(xiàn)查閱、論文撰寫；賴成志：統(tǒng)計(jì)分析；曾瑞峰：提出研究命題、總體研究思路設(shè)計(jì)；閆春江，譚展鵬，李國(guó)煒，曾桂珍，張偉：培訓(xùn)課程實(shí)施；李?。赫撐淖珜懼笇?dǎo)。）