左世國 庹紹彬 馬 成 向昱陽

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

腰椎間盤突出癥是以腰腿痛、麻木或皮膚感覺異常為主要癥狀的疾病，是臨床的常見病、多發(fā)?。?-2］。多數(shù)患者經(jīng)保守治療均可較好地緩解癥狀，但容易復發(fā)，使患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響［3］。中藥治療可有效減輕腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，且在防止復發(fā)方面具有明顯優(yōu)勢。楊廉方教授為重慶市名中醫(yī)，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，對腰椎間盤突出癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有著獨特的見解。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可客觀反映臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)臨床用藥特點［4-5］?，F(xiàn)通過收集楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的臨床病例并進行數(shù)據(jù)挖掘?qū)ζ溆盟幪攸c進行分析、總結(jié)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：以腰椎間盤突出癥為第一診斷的病例；服用中藥湯劑或顆粒治療；理法方藥記載完備者。排除標準：脊柱腫瘤、結(jié)核等其他骨傷雜病；第一診斷不是腰椎間盤突出癥者；醫(yī)用處方非中藥湯劑或顆粒劑者［6］。

1.2 資料收集 病例來源于2019年1月至2021年1月重慶市墊江縣中醫(yī)院全國名老中醫(yī)藥專家楊廉方傳承工作室，以腰椎間盤突出癥為第一診斷并使用中藥治療的病例。

1.3 數(shù)據(jù)錄入及規(guī)范化處理 由2人分別將數(shù)據(jù)錄入Excel 2019，完成后進行交叉核對，不一致處對原始材料進行核實后進行修正。參照2020版《中國藥典》［7］對所納入的中藥名稱進行規(guī)范化規(guī)范，如：“山萸肉”改為“山茱萸”，“川牛膝”改為“牛膝”。對于無法查證的中藥則采用原文中名稱進行錄入。參照《中藥學》［8］歸納藥物的性味歸經(jīng)及功效分類。同一味中藥因炮制方法、產(chǎn)地不同等原因而具有不同名稱者，若功效相近則統(tǒng)一名稱，如“甘草”“炙甘草”統(tǒng)一歸類為“甘草”，“懷牛膝”“川牛膝”統(tǒng)一歸類為牛膝；若功效不同者則分開錄入，如“熟地黃”與“生地黃”。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用Microsoft Excel 2019統(tǒng)計153首方中125味中藥的使用頻次、藥性、藥味、歸經(jīng)、功效分類，找到楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的核心藥物。采用IBM SPSS Modeler18.0軟件的Apriori算法對藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，從而獲得楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的核心處方及組方規(guī)律。使用SPSS Statistics22.0軟件對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，從而獲得楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的用藥規(guī)律及常用藥對。

2 結(jié)果

2.1 病案資料 本次研究共收集病例153例，其中男性109例，女性44例，病程均在3個月以上。

2.2 中藥頻數(shù)分析 見表1。納入的153首中藥方劑中，共涵蓋中藥125味，用藥頻次共計2 136次，并將藥物按使用頻次進行排序，高頻藥物（頻次≥30次）共27味，累計使用頻次1 605次。其中使用頻率最高的藥物是生地黃，共使用102次（66.67%），使用頻次前5的藥物分別是生地黃、杜仲、茯苓、白芍、獨活，是楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的核心藥物。

表1 高頻藥物統(tǒng)計（頻次≥30次）

2.3 藥物歸類統(tǒng)計 見表2，表3。根據(jù)《中藥學》［4］將處方中所包含的125味中藥進行歸經(jīng)、功效分類。結(jié)果顯示楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥處方用藥歸經(jīng)主要以肝腎經(jīng)為主，其次為脾胃經(jīng)。經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計，125味中藥可分為18類，其中，補虛藥使用次數(shù)最多，總使用頻率達31.18%，其次為祛風濕藥（11.89%）、解表藥（11.37%）。

表2 125味中藥歸經(jīng)統(tǒng)計

表3 125味中藥功效分類統(tǒng)計

2.4 藥物聚類分析 見圖1，表4。依據(jù)頻數(shù)分析結(jié)果，對使用頻次≥30次的藥物進行聚類分析，通過圖1觀察到，可將上述藥物分為4大類。

表4 27味中藥聚4類分析結(jié)果

圖1 27味中藥樹狀圖

2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 本研究設(shè)置最小支持度42%，最小置信度95%，獲得125味中藥藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（見圖2），從而獲得楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的常用藥組組合，見表5。

表5 常用藥物組合（支持度≥42%，置信度≥95%）

圖2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

3 討論

腰椎間盤突出癥可歸屬于中醫(yī)學“腰痛”“腰腿痛”范疇，《醫(yī)宗必讀·腰痛》對腰痛的病因進行了概括：“有寒濕、有風、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛其本也?！睏盍浇淌谡J為外感內(nèi)傷均可發(fā)病，病位主要在肝、腎、脾經(jīng)，腎虛是腰痛最基本的病因，肝主筋，而肝筋的正常活動需要氣血的濡養(yǎng)，脾胃為后天氣血生化之源，脾胃健運既可濡養(yǎng)肝筋，也可滋養(yǎng)腎之先天之精。病因可分為虛實兩端，腎陰虛則腰府失養(yǎng)，腎陽虛則腰失溫煦，不榮則痛是為虛；寒濕、瘀血、濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛是為實，病機主要為腰府失養(yǎng)，經(jīng)脈痹阻。其臨床治療以補益肝腎，同時兼顧健脾利濕、活血化瘀為治療原則。

本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法，對楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的臨證用藥規(guī)律及經(jīng)驗進行了挖掘。

高頻藥物統(tǒng)計結(jié)果顯示楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥常用藥物為生地黃、杜仲、茯苓、白芍、獨活、桑寄生、山茱萸、山藥、淫羊藿、牡丹皮、澤瀉、秦艽等，其中，生地黃使用頻數(shù)最高。多采用補虛藥、祛風濕藥、清熱藥作為主要組方藥物，其中補虛藥以杜仲、白芍、山藥使用頻數(shù)最高，祛風濕藥以獨活、桑寄生使用頻數(shù)最多，清熱藥以生地黃、牡丹皮使用頻數(shù)最高。藥物歸經(jīng)主要屬于肝、腎、脾經(jīng)。藥物功效主要為補益肝腎、活血化瘀、祛濕通絡(luò)等，與楊廉方教授臨床經(jīng)驗相符。

中藥聚類分析顯示可聚為4類。第一類由黃芪、白術(shù)、太子參3味藥物組成，具有健脾益氣的功效，脾為氣血生化之源、后天之本，通過滋后天以養(yǎng)先天。第二類由白芍、甘草、柴胡、枳殼4味中藥組成，均為經(jīng)典名方“四逆散”的組成部分，方中白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝調(diào)脾，枳殼健脾行氣止痛，甘草緩急，調(diào)和諸藥，與白芍組成芍藥甘草湯，可增強緩急止痛的功效，全方共奏疏肝健脾、緩急止痛的功效，廣泛用于腰椎間盤突出癥腰腿痛疼痛癥狀明顯的患者。四逆散作為楊廉方教授臨床常用方劑，廣泛應用于肝膽、脾胃、婦科等雜病［9-10］。第三類由白茅根、生地黃、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山藥、山茱萸7味中藥組成，為經(jīng)典名方“六味地黃丸”將熟地黃改為生地黃，加白茅根而成。六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，方中山茱萸滋補肝腎，山藥健脾固腎；澤瀉利濕泄?jié)幔蜍邼B濕運脾，既助澤瀉降泄腎濁，又可助山藥健脾，以后天滋養(yǎng)先天；生地黃、牡丹皮涼血化瘀，并可制山茱萸之溫。楊廉方教授依據(jù)重慶地區(qū)的地域及飲食特點，認為多濕、多熱是本地的發(fā)病特點，同時考慮到腰椎間盤突出癥多因慢性勞損而成，部分患者因外傷導致，形成瘀血，經(jīng)絡(luò)不通則痛，故臨床治病多從健脾利濕、活血化瘀入手，將六味地黃丸中滋補腎陰的熟地黃改為生地黃，同時加用白茅根清熱涼血，與牡丹皮形成3味藥組，既可清熱，也可活血。全方共奏補益肝腎、活血化瘀的功效，體現(xiàn)了楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥以補益肝腎為本，兼具活血化瘀、健脾利濕的用藥特點。第四類由薏苡仁，續(xù)斷，杜仲，桃仁，淫羊藿，牛膝，當歸，川芎，桑寄生，獨活，防風，細辛，秦艽13味中藥組成，為經(jīng)典名方獨活寄生湯加減而成，該方出自《備急千金要方》，方中獨活祛風除濕，止痛，桑寄生補肝腎，壯筋骨，共為君藥；配細辛、防風增強祛風除濕、溫通經(jīng)脈；秦艽祛風濕、通絡(luò)止痛；杜仲、桑寄生、牛膝補肝腎、強筋骨，共助君藥祛風除濕、散寒止痛、和補肝腎、強筋骨之力，共為臣藥；當歸、川芎補血養(yǎng)血，薏苡仁健脾利濕，共為佐藥。全方共奏補益肝腎，祛風除濕止痛的功效［11-12］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明獨活寄生湯具有良好的抗炎、修復損傷的作用［13-16］。

中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥的用藥多與山藥、山茱萸有關(guān)。使用最多的藥組為“山藥、山茱萸”，二者相須為用，具有補益肝腎的功效。二者搭配牡丹皮、生地黃具有補益肝腎、活血散瘀的功效，搭配茯苓具有補益肝腎、健脾利濕的功效。體現(xiàn)了楊廉方教授治療治療腰椎間盤突出癥以補益肝腎為基礎(chǔ)，配以活血化瘀、健脾利濕的用藥特點。

綜上，楊廉方教授治療腰椎間盤突出癥以補益肝腎、活血化瘀、健脾利濕為治療原則，治分虛實，虛者多用六味地黃丸為基礎(chǔ)治療方劑，實者多用獨活寄生湯為基礎(chǔ)治療方劑。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)結(jié)果客觀地從多方面、多角度對楊廉方教授臨床治療腰椎間盤突出癥的用藥規(guī)律進行挖掘，并且與臨床經(jīng)驗進行相互印證和補充，反映了楊廉方教授的臨床經(jīng)驗。