劉 敏，姜忠敏，張立東，孫雅靜

(天津市第五中心醫(yī)院病理科 300450)

細(xì)支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma,BA)是新近認(rèn)識的少見肺部腫瘤，至今國內(nèi)外報道僅40余例，單個研究的大樣本為15例[1]，主要發(fā)生于東亞人群，組織學(xué)分為近端型和遠(yuǎn)端型[2]，非常容易與腺癌相混淆。本研究通過對收治的2例BA患者的臨床特征、組織病理學(xué)特點(diǎn)和免疫表型等進(jìn)行回顧性分析，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該腫瘤的認(rèn)識，避免現(xiàn)實(shí)工作中出現(xiàn)誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2020年3月收治的2例BA患者的臨床資料。例1患者，女，64歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)入院。例2患者，女，69歲，入院前1月余開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰為白色黏痰，無胸悶氣短、呼吸困難。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng) 10%中性甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、蘇木素-伊紅(HE)染色、免疫組織化學(xué)和特殊染色?？偨Y(jié)其臨床和影像學(xué)資料，觀察大體和鏡下特征：包括腫瘤大小、顏色和質(zhì)地、腫瘤細(xì)胞類型、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、間質(zhì)特征及其他。所用抗體主要購自北京中杉金橋公司，包括TTF-1、NapsinA、CK7、癌胚抗原(CEA)、EMA、P63、P40、Ki-67等，所有步驟根據(jù)抗體說明書和實(shí)驗(yàn)室規(guī)范進(jìn)行操作，設(shè)立陽性和陰性對照。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

例1患者，CT顯示右肺下葉胸膜下軟組織密度結(jié)節(jié)影(圖1A)，最大徑約10 mm，結(jié)節(jié)呈不均勻強(qiáng)化(延遲30 s、120 s CT值分別為66、69 HU)。實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)，腰部局部麻醉下接受右肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃(第2～4組和第7組)。例2患者，CT顯示左肺上葉及下葉多發(fā)“菜花樣”軟組織腫塊，部分融合，最大徑約71 mm，CT值約36 HU，增強(qiáng)后呈中度明顯強(qiáng)化，CT值最大增幅約60 HU，與胸膜分界不清，未見腫大淋巴結(jié)影，提示左肺多發(fā)占位性病變(圖1B、C)。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原(8.00 ng/mL)和非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原(3.31 ng/mL)輕度增高，其余均在正常范圍內(nèi)，局部麻醉下在超聲引導(dǎo)下行左肺腫塊穿刺活檢。

2.2 大體特征

例1患者楔形肺組織一塊，大小7.0 cm×5.0 cm×2.5 cm，吻合口長8.5 cm，距吻合口0.5 cm見一質(zhì)地稍韌的區(qū)域，大小約1.0 cm×0.8 cm×0.7 cm，與周圍分界尚清，另送(第2～4組和第7組)淋巴結(jié)；例2灰白色穿刺組織2條，長0.8 cm和1.5 cm，直徑0.1 cm。

2.3 鏡下所見

例1患者腫瘤由黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及基底細(xì)胞形成雙層乳頭狀結(jié)構(gòu)，黏液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞位于腔面，基底細(xì)胞位于外層。細(xì)胞形態(tài)溫和、無異型性，未見核分裂像及壞死，局部腺腔囊性擴(kuò)張并充滿黏液，間質(zhì)可見纖維組織增生及淋巴細(xì)胞浸潤，周圍可見細(xì)支氣管和小動脈(圖2)；免疫組織化學(xué)(圖3、4A)：腔面細(xì)胞CK7、EMA、NapsinA和CEA陽性，TTF-1部分弱陽性，CDX-2、Villin和Vim陰性，基底細(xì)胞P40、P63和CK5/6陽性，Ki-67低表達(dá)(<5%)，黏液染色[阿利新藍(lán)-過碘酸雪夫(AB-PAS)染色]陽性(圖5A)，最終病理學(xué)診斷：BA(近端型)，第2～4組和第7組淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生(分別為0/10和0/4)。例2患者鏡下腫瘤細(xì)胞主要由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞構(gòu)成，散在少許黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞，構(gòu)成腺樣結(jié)構(gòu)，部分腺腔形態(tài)不規(guī)則，腺腔內(nèi)可見脫落的微乳頭，并見篩狀及微乳頭結(jié)構(gòu)，間質(zhì)擴(kuò)張、疏松水腫，并見纖維母細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤(圖6)，免疫組織化學(xué)(圖3、4B)：腔面細(xì)胞TTF-1、CK7、NapsinA、CEA陽性，基底細(xì)胞P40、P63和CK5/6陽性，CK20陰性，Ki-67熱點(diǎn)區(qū)約10%，AB-PAS染色陰性(圖5B)，最終病理學(xué)診斷：BA(遠(yuǎn)端型)。

A：例1右肺下葉軟組織密度結(jié)節(jié)影；B：例2左肺上葉“菜花樣”軟組織腫塊，最大徑71 mm；C：例2左肺下葉占位呈融合狀態(tài)。

A：腫瘤與周圍分界清楚，以乳頭狀生長方式為主；B：腫瘤細(xì)胞由大量黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及基底細(xì)胞構(gòu)成雙層乳頭狀結(jié)構(gòu)；C：腫瘤周邊可見細(xì)支氣管和小動脈。

2.4 隨訪

2例隨訪至2020年12月均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。例2患者由于病變廣泛，若選擇手術(shù)，切除范圍大將嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，患者最終選擇保守治療(中藥治療)，隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物CEA輕微升高(12.47 ng/mL)，CT顯示腫瘤較之前未見明顯變化。

A:近端型BA TTF-1顯示部分纖毛細(xì)胞和基底細(xì)胞弱陽性；B:遠(yuǎn)端型BA TTF-1顯示腔面細(xì)胞和基底細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽性。

A:近端型BA AB-PAS染色顯示細(xì)胞和細(xì)胞外黏液；B:遠(yuǎn)端型BA AB-PAS染色僅有極少量的腔面細(xì)胞陽性。

A：腫瘤以腺樣結(jié)構(gòu)為主，腺腔形態(tài)不規(guī)則；B：腫瘤由非纖毛上皮(Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、Clara細(xì)胞)和外層的基底細(xì)胞構(gòu)成雙層結(jié)構(gòu)；C：間質(zhì)疏松水腫并見炎性細(xì)胞浸潤，形成假浸潤現(xiàn)象。

3 討 論

BA是新近提出的診斷名詞，是一種發(fā)生在肺外周易與癌混肴的罕見腫瘤[3]，臨床呈惰性，顯示良性發(fā)病經(jīng)過，目前文獻(xiàn)報道較少，由于認(rèn)識不足容易導(dǎo)致誤診。其突出組織學(xué)特征是具有雙層結(jié)構(gòu)[4]，包括外圍的基底細(xì)胞和腔面的纖毛細(xì)胞、黏液細(xì)胞，各種細(xì)胞成分比例不等。根據(jù)黏液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞占腔面細(xì)胞的比例，將BA分為近端型和遠(yuǎn)端型，近端型又叫肺纖毛黏液結(jié)節(jié)乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor,CMPT)。研究發(fā)現(xiàn)BA中存在驅(qū)動基因突變，與BA相關(guān)的基因改變有BRAF、EGFR、KRAS、ALK、AKT等[5-9]，表明該腫瘤是一種克隆性病變，而非反應(yīng)性或增生性病變。CHANG等[2]認(rèn)為在遠(yuǎn)端型BA中BRAF的突變率高于近端型BA，但ZHENG等[8]的研究結(jié)果正好相反。目前為止，所有隨訪病例均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其生物學(xué)行為傾向良性，BA發(fā)病機(jī)制及腫瘤性質(zhì)尚需更多的病例進(jìn)一步研究證實(shí)。下面將對兩型BA從臨床特征、組織病理學(xué)特點(diǎn)和免疫表型等方面進(jìn)行對比分析。

對比兩型的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)二者并無明顯區(qū)別。兩型BA均好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病率無差異。一般無明顯臨床癥狀，常因體檢無意發(fā)現(xiàn)，少數(shù)伴有咳嗽、咳痰，血清CEA及其他實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍。影像學(xué)上腫瘤位于肺外周的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，單發(fā)、少數(shù)可融合生長，結(jié)節(jié)狀或毛玻璃樣，直徑1 cm左右，無包膜、界限清楚，部分可見空洞病變。部分BA患者同時伴發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)肺腺癌，表現(xiàn)為肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，提示BA可能與肺腺癌在發(fā)病機(jī)制方面有一定相關(guān)性[9-12]，目前僅有1例多發(fā)BA的報道[13]，CT顯示2個毛玻璃結(jié)節(jié)(左肺下葉和右肺下葉各一，直徑1.5 cm)和雙肺散在一些磨玻璃影，因病例有限尚需更多病例數(shù)進(jìn)行研究。目前此類病變主要治療方式為肺楔形切除，預(yù)后良好，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃意義不大。

組織病理學(xué)方面，鏡下兩型BA均由纖毛細(xì)胞、基底細(xì)胞及黏液細(xì)胞組成，細(xì)胞形態(tài)溫和、無異型性，未見核分裂像及壞死。3種細(xì)胞按照不同比例構(gòu)成雙層結(jié)構(gòu)：腔面主要由黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞構(gòu)成，外層由基底細(xì)胞構(gòu)成，基底細(xì)胞可結(jié)節(jié)狀增生并發(fā)生鱗化；兩型BA間質(zhì)疏松水腫，并見纖維母細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤，仔細(xì)觀察會發(fā)現(xiàn)其中缺少粗大膠原纖維，故予以腺癌相鑒別。兩型BA的主要區(qū)別在于黏液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞占腔面的比例不同和腫瘤的生長模式，近端型BA腔面有豐富的纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞，形成明顯乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞沿乳頭連續(xù)排列并向周圍肺組織延伸，部分腫瘤也可以沿肺泡壁平坦生長，僅見局灶性微乳頭，以發(fā)芽方式突入肺泡腔；局部囊性擴(kuò)張并充滿黏液形成明顯的細(xì)胞外黏液湖，近端型BA中經(jīng)?？梢钥吹郊?xì)支氣管和小動脈，說明腫瘤與細(xì)支氣管的關(guān)系非常密切。遠(yuǎn)端型BA腔面纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞明顯減少甚至缺如，由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞代替，缺乏明顯的乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁貼壁生長或跳躍式生長，可見篩狀、腺管樣和微乳頭結(jié)構(gòu)，缺少細(xì)胞外黏液湖。

免疫表型及特殊染色方面，兩型BA腔面細(xì)胞CK7、NapsinA、CEA陽性；基底細(xì)胞P40、P63和CK5/6陽性，顯示連續(xù)的基底細(xì)胞層，這對診斷BA有重要價值，兩型BA的Ki-67指數(shù)一般較低(<5%)。兩型BA的主要區(qū)別在于甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子TTF-1的表達(dá)和AB-PAS染色。TTF-1可表達(dá)于Ⅱ型肺泡細(xì)胞、Clara細(xì)胞、細(xì)支氣管細(xì)胞和基底細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)兩型BA的基底細(xì)胞均表達(dá)TTF-1，近端型BA中只在少量的腔面細(xì)胞即纖毛細(xì)胞弱表達(dá)，而遠(yuǎn)端型BA腔面細(xì)胞呈強(qiáng)陽性表達(dá)，這與文獻(xiàn)報道是一致的[8]。AB-PAS染色在近端型BA 陽性，遠(yuǎn)端型BA缺少明確的纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞，AB-PAS染色陰性或僅有極少量的腔面細(xì)胞陽性。文獻(xiàn)報道其他抗體如MUC1和MUC5AC可標(biāo)記纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞，CC10可標(biāo)記Clara細(xì)胞[13]。

臨床實(shí)踐中近端型BA較易識別出纖毛細(xì)胞而作出良性病變的診斷，遠(yuǎn)端型BA腔面細(xì)胞缺乏黏液和纖毛細(xì)胞，基底細(xì)胞識別困難，極易誤診為惡性腫瘤，因此常需結(jié)合患者基本檢查、影像學(xué)資料，借助免疫組織化學(xué)和特殊染色等綜合判斷。兩型BA 需與肺的多種良/惡性病變相鑒別。(1)黏液腺癌：近端型BA富于黏液細(xì)胞，肺泡腔內(nèi)可見大量的細(xì)胞外黏液，在沿肺泡壁貼壁生長、缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)時，極易與黏液腺癌相混淆，但黏液腺癌缺乏BA特有的纖毛細(xì)胞和雙層結(jié)構(gòu)。二者的治療方式和預(yù)后明顯不同，因此需仔細(xì)觀察腔面細(xì)胞中是否存在纖毛細(xì)胞及是否具有雙層結(jié)構(gòu)；(2)腺泡型腺癌：BA間質(zhì)增寬形成類似浸潤性腺癌的腺泡樣外觀，容易與腺泡型腺癌相混淆出現(xiàn)誤診。但BA中增寬的間質(zhì)中缺少粗大的膠原纖維，主要由水腫和炎癥浸潤所致，需結(jié)合腫瘤細(xì)胞異型性、生長方式、核分裂像等情況綜合進(jìn)行判斷；(3)原位腺癌：BA與原位腺癌手術(shù)處理方式一樣，遠(yuǎn)端型BA 腔面細(xì)胞缺乏黏液和纖毛細(xì)胞，加上基底細(xì)胞識別困難，很難與原位腺癌鑒別，應(yīng)仔細(xì)觀察周圍肺泡上皮細(xì)胞有無異型性，必要時借助免疫組織化學(xué)(P63、P40和CK5/6)幫助確診；(4)黏液表皮樣癌：二者在組織形態(tài)學(xué)非常相似，但發(fā)病年齡及發(fā)病部位均不同。黏液表皮樣癌多見于年輕人，從支氣管黏膜的黏液腺發(fā)展而來，缺乏纖毛細(xì)胞，不表達(dá)TTF-1；(5)細(xì)支氣管周圍化生(peribronchiolar metaplasia，PBM)：此病變發(fā)生于細(xì)支氣管或小動脈周圍，細(xì)胞成分、形態(tài)結(jié)構(gòu)和免疫表型與BA有許多相同之處，但影像學(xué)上PBM常分布于各種炎性病變的背景中，幾乎不形成一個明顯的結(jié)節(jié)性病灶，組織結(jié)構(gòu)較為單一，只有在顯微鏡下才能識別；(6)乳頭狀瘤：乳頭狀瘤發(fā)生于大的支氣管腔內(nèi)，具有明顯的臨床癥狀(如呼吸困難、肺不張等)，而 BA 發(fā)生于肺外周組織，多無明顯臨床癥狀，結(jié)合其特點(diǎn)可予以鑒別[14]。

綜上所述，兩型BA屬于同一類病變家族，主要區(qū)別在于黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞所占腔面的比例。近端型BA組織形態(tài)學(xué)分化上重現(xiàn)了近端細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)，而遠(yuǎn)端型則重現(xiàn)了遠(yuǎn)端BA細(xì)支氣管至末端肺泡結(jié)構(gòu)。