吳秀芬 陳靜 陳婷婷 來(lái)賀歡

創(chuàng)傷性骨折是一種嚴(yán)重的突發(fā)應(yīng)激生活事件，臨床主要通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行治療[1]。傳統(tǒng)創(chuàng)傷性骨折護(hù)理干預(yù)模式往往重點(diǎn)在于加快患者肢體功能的恢復(fù)，忽視了患者的疼痛與負(fù)性心理[2]。目前，減輕患者疼痛，改善心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為骨科手術(shù)護(hù)理工作的主要內(nèi)容[3]。三重護(hù)理法以患者的疼痛、心理、術(shù)后功能鍛煉為重點(diǎn)，護(hù)理要求較為嚴(yán)格，且針對(duì)性強(qiáng)。本次研究將三重護(hù)理法應(yīng)用到創(chuàng)傷性骨折患者的術(shù)后護(hù)理中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月至2020 年7 月麗水市中心醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性骨折患者60例，其中男性33例、女性27例；年齡31～85 歲，中位年齡59.50 歲；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①因急性外源性創(chuàng)傷就診，經(jīng)X 線平片、MRI 或CT 檢查確診為創(chuàng)傷性骨折；②年齡≥18 歲；③具正常交流與溝通能力；④可進(jìn)行術(shù)后康復(fù)活動(dòng)；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①合并顱腦外傷和其他重要臟器功能受損者；②合并創(chuàng)傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)功能障礙或意識(shí)障礙者；③合并器官功能器質(zhì)性病變、心腦血管、免疫系疾病、精神障礙者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在感染灶、神經(jīng)根血管損傷者；⑥臨床資料不全者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組中男性16例、女性14例；中位年齡59.00 歲；股骨骨折10例、脛腓骨骨折20例；合并高血壓12例，糖尿病6例。對(duì)照組中男性17例、女性13例；中位年齡60 歲；股骨骨折8例、脛腓骨骨折22例；合并高血壓13例，糖尿病5例。兩組患者的一般資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予三重護(hù)理法干預(yù)。組建三重護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，小組成員由主管護(hù)師1 名、護(hù)理人員7 名組成。主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理措施的實(shí)施，評(píng)估護(hù)理工作落實(shí)情況，進(jìn)行護(hù)理人員的管理和協(xié)調(diào)；為患者提供心理輔導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)護(hù)理干預(yù)的具體實(shí)施。小組成員均經(jīng)考核合格后上崗。

1.2.1 疼痛護(hù)理 在三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛處理的基礎(chǔ)上，給予：①疼痛管理：向患者提供較為系統(tǒng)和全面的疼痛知識(shí)培訓(xùn)，講解疼痛發(fā)生機(jī)制和后果以及疼痛護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知。②疼痛干預(yù)：保持安靜與舒適的病房環(huán)境，協(xié)助患者擺放舒適體位，關(guān)注患者局部腫脹，鼓勵(lì)患者說(shuō)出對(duì)疼痛的想法與感受，通過(guò)深呼吸、熱敷、聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力等形式來(lái)緩解疼痛。③放松訓(xùn)練：幫助患者舒適臥姿，雙肩放平，雙臂于身體兩側(cè)放置，指導(dǎo)患者深呼吸，將注意力轉(zhuǎn)移到患肢，指導(dǎo)其大腿肌肉規(guī)律收縮，感受肌肉緊張和放松狀態(tài)，依次反復(fù)放松小腿、膝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)。

1.2.2 心理干預(yù) 在言語(yǔ)鼓勵(lì)安慰的基礎(chǔ)上，術(shù)前告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)，肯定現(xiàn)代醫(yī)療和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，穩(wěn)定患者情緒，請(qǐng)治療效果較好的患者，現(xiàn)身說(shuō)法，減輕顧慮。術(shù)后鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身不適感，尤其是對(duì)疼痛的感受，指導(dǎo)患者深呼吸、全身肌肉訓(xùn)練、靜坐冥想、音樂(lè)療法、注意力轉(zhuǎn)移等方法來(lái)幫助調(diào)整心理情緒，改善心理狀態(tài)，囑家屬多陪伴和安慰患者，使患者感受到親情的支持。對(duì)于心理問(wèn)題嚴(yán)重的患者展開(kāi)一對(duì)一的心理治療，每周1 次，每次30～60 min。

1.2.3 早期功能鍛煉 采用早期綜合性功能鍛煉，遵循動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合的原則，循序漸近。術(shù)后麻醉藥效消失后，對(duì)無(wú)法自主翻身患者，幫助其翻身、更換體位，進(jìn)行按摩、叩背，指導(dǎo)家屬?gòu)呐詫W(xué)習(xí)，在患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1～3 d 開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高訓(xùn)練，每項(xiàng)內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行，每次10～15 min，每日3～5 次，根據(jù)患肢腫脹情況，感到疲勞時(shí)減少活動(dòng)量，增加活動(dòng)次數(shù)。患者將上身和臀部抬高，兩手拉住牽引架拉手，健側(cè)腿蹬在床面，白天每隔2 小時(shí)做1 次，每次抬起至少15 s。健側(cè)肢體活動(dòng)內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)屈伸，握拳伸指，股四頭肌舒縮，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，高抬腿，足趾活動(dòng)，擴(kuò)胸深呼吸等，每次20～30 min，每日3 次。功能鍛煉針對(duì)不同患者給予針對(duì)性的鍛煉指導(dǎo)，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛：比較患者術(shù)后24 h、48 h、72 h、96 h 時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分，0～10 分，分?jǐn)?shù)越高代表痛感越強(qiáng)。②膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：采用美國(guó)紐約康奈爾大學(xué)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）[4]評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，主要包括疼痛、功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、肌力、穩(wěn)定性，總分100 分，≥85 分為優(yōu)；70～84 分為良；60～69 分為可；＜60 分為差。通過(guò)改良Barthel 指數(shù)評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月自理能力，總分為100 分，Barthel 指數(shù)越高代表患者自理能力越好。③心理狀態(tài)：使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月焦慮與抑郁狀態(tài)。SDS 評(píng)分≥53 分代表抑郁情緒存在，SAS評(píng)分≥50 分代表焦慮情緒存在，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮和抑郁程度越高。④并發(fā)癥發(fā)生率比較：比較兩組術(shù)后便秘、感染、壓瘡肺栓塞、深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表1

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較/分

由表1 可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后24 hVAS 疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.81，P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后48 h、72 h、96 h，患者VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.85、2.12、2.67，P均＜0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前和干預(yù)1 個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、自理能力及心理狀態(tài)比較見(jiàn)表2

表2 兩組干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、自理能力及心理狀態(tài)比較

由表2 可見(jiàn)，兩組患者干預(yù)前膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)以及SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.79、0.38、0.76、0.83，P均＞0.05）；觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后HSS 評(píng)分、Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=9.29、3.16、4.32、4.55，P均＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（%）

由表3 可見(jiàn)，兩組患者的便秘、感染、肺栓塞、深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.35、0.22、1.02、1.02，P均＞0.05）；觀察組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.29，P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性骨折為臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，由各類(lèi)外源性的致傷導(dǎo)致。創(chuàng)傷性骨折常需要外科手術(shù)治療，然而手術(shù)治療會(huì)有明顯組織侵襲性破壞，導(dǎo)致患者肢腫脹與疼痛。同時(shí)，患者從骨折發(fā)生到手術(shù)結(jié)束，疼痛始終伴隨，長(zhǎng)期的疼痛使患者身心受到嚴(yán)重影響，不僅導(dǎo)致患者負(fù)性情緒加重，影響骨折的治療與康復(fù)，也給患者心理與情緒帶來(lái)陰影，導(dǎo)致患者治療依從性差，影響術(shù)后康復(fù)[5]。

三重護(hù)理法明確重點(diǎn)管理對(duì)象、范圍、環(huán)節(jié)，抓住護(hù)理重點(diǎn)，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，從而提高護(hù)理綜合質(zhì)量。本次研究中三重護(hù)理法以患者的疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉為護(hù)理重點(diǎn)，其中疼痛護(hù)理強(qiáng)調(diào)“有效止痛”，采取針對(duì)性地減輕患者疼痛的護(hù)理措施，有效減少患者應(yīng)激反應(yīng)，提高護(hù)理質(zhì)量；心理護(hù)理注重患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，加大溝通交流及健康教育，最大程度獲取患者對(duì)治療和護(hù)理的配合，促進(jìn)其機(jī)體功能的恢復(fù)；功能鍛煉改善和促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，加速骨折愈合，避免組織粘連、瘢痕形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。三重護(hù)理法中疼痛護(hù)理在常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，使患者對(duì)疼痛有了更為清晰的認(rèn)識(shí)，借助電視書(shū)籍等轉(zhuǎn)移患者注意力，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行翻身，注重患者體位擺放及按摩，促進(jìn)患者血液循環(huán)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、全身肌肉訓(xùn)練、靜坐冥想、音樂(lè)療法、注意力轉(zhuǎn)移等，減輕患者疼痛感，效果顯著。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后48 h、72 h、96 h，患者VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P均＜0.05），表明隨著護(hù)理干預(yù)的進(jìn)行，采用三重護(hù)理法的患者疼痛程度下降趨勢(shì)明顯，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

三重護(hù)理法中在早期功能鍛煉方面，為患者量身定制一套術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，包括術(shù)后良姿位擺放，正確翻身方法、適量肌肉收縮以及被動(dòng)與主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等，術(shù)后功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)原則，從被動(dòng)到主動(dòng)，從少到多，從短時(shí)間到長(zhǎng)時(shí)間，強(qiáng)度從弱到強(qiáng)，活動(dòng)度以不感到疲勞、骨折部位不出現(xiàn)疼痛、循序漸進(jìn)為原則，有助于減輕肌肉痙攣，增加關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α?，增?qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，縮短康復(fù)時(shí)間，提高肢體功能狀態(tài)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后1 個(gè)月HSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組，術(shù)后壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組（P均＜0.05），表明三重護(hù)理法中早期功能鍛煉有效地改善和促進(jìn)血液循環(huán)，加速骨折愈合，避免組織粘連、肌肉萎縮、瘢痕形成、關(guān)節(jié)僵硬等，加速康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果顯著。龍也等[6]研究結(jié)果顯示骨折術(shù)后早期功能鍛煉，有利于患者肢體功能的恢復(fù)，本次研究結(jié)果與其一致。

創(chuàng)傷性骨折由于骨折疼痛的影響和對(duì)術(shù)后康復(fù)的擔(dān)憂(yōu)，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒[7]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P均＜0.05），表明三重護(hù)理法可改善患者不良心理狀態(tài)。三重護(hù)理法中心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，告之手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生疼痛，屬于正常現(xiàn)象，并給予心理支持及安慰，以既往骨折術(shù)后康復(fù)效果較優(yōu)案例鼓勵(lì)患者，及時(shí)疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，提高患者治療、護(hù)理信心，減少不必要的擔(dān)憂(yōu)，促進(jìn)其不良心理情緒的改善。三重護(hù)理法強(qiáng)化常規(guī)護(hù)理方案，在與患者建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，促進(jìn)患者認(rèn)知-情緒-行為的協(xié)調(diào)性，通過(guò)一對(duì)一，一對(duì)多相互結(jié)合的方式給予心理支持，舒緩排解患者心理壓力。

綜上所述，三重護(hù)理法用于創(chuàng)傷性骨折患者可有效減少患者對(duì)術(shù)后壓瘡發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，改善患者不良負(fù)面情緒，加快患者膝關(guān)節(jié)功能和自理能力的恢復(fù)。本次研究因時(shí)間與地域限制，納入樣本量少且對(duì)象較為單一，可能造成結(jié)果存在一定的偏移，期待后續(xù)多中心大樣本量深入研究。