劉匯 吳凌峰 吳件姿

糖尿病足傷口若處理不及時(shí)或不當(dāng)，可能引起局部或全身感染，嚴(yán)重情況下可造成壞疽，甚至需截肢，據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病患者截肢比率達(dá)到非糖尿病患者40 倍左右[1]。健康教育是糖尿病足防治過程中的一項(xiàng)重要舉措，知信行理論模式（knowledge-attitude-practice model，KAP）將行為改變分為知識(shí)獲取、信念產(chǎn)生、行為，通過提高患者對于疾病的認(rèn)知，幫助個(gè)體樹立不良行為改變信心，近幾年在醫(yī)療護(hù)理多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用[2]。本次研究將KAP 模式健康教育用于糖尿病足患者臨床護(hù)理中，旨在為臨床糖尿病足患者健康教育工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2020 年10 月麗水市中心醫(yī)院收治的77例糖尿病足患者，其中男性54例、女性23例；年齡44～77 歲，平均（63.20±5.81）歲；病程2～14 年，平均（8.48±0.91）年；糖尿病足Wangner 分級(jí)：1 級(jí)9例、2 級(jí)35例、3 級(jí)16例、4 級(jí)17例；受教育程度：大專及以上9例、中專及高中28例、初中及以下40例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2 型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中國糖尿病足診治指南的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足Wangner 分級(jí)1～4 級(jí)；③年齡≥18 歲；④患者意識(shí)清晰，具一定的閱讀能力，可進(jìn)行基本的言辭表達(dá)，溝通交流正常；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①非2 型糖尿病；②合并四肢殘疾；③非糖尿病引起的足部潰瘍、麻木、疼痛；④合并糖尿病足以外的其他類型并發(fā)癥，例如腦卒中、視網(wǎng)膜病變等；⑤合并心、肝、肺、腎功能不全；⑥合并精神疾??；⑦合并其他內(nèi)分泌疾病；⑧合并惡性腫瘤；⑨臨床資料不全。隨機(jī)分為觀察組39例與對照組38例，觀察組中男性27例、女性12例；平均年齡為（63.52±5.93）歲；平均病程（8.33±1.02）年；受教育程度：大專及以上3例、中專及高中15例、初中及以下21例。對照組中男性27例、女性11例；平均年齡為（62.87±5.76）歲；平均病程（8.64±0.97）年；受教育程度：大專及以上6例、中專及高中13例、初中及以下19例。兩組患者的一般資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)認(rèn)知干預(yù)，觀察組給予KAP模式健康教育干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)認(rèn)知干預(yù) 由臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師以授課形式提高患者疾病認(rèn)知，通過模型展示、病例回顧、多媒體等多方式陳述疾病危害，使患者對疾病有一個(gè)較為全面的了解，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常護(hù)理，并強(qiáng)調(diào)日常管理的重要性。從生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)四個(gè)方面對患者展開健康教育。

1.2.2 KAP 模式健康教育 ①疾病知識(shí)構(gòu)建：通過常規(guī)認(rèn)知干預(yù)的方式幫助患者構(gòu)建疾病專科知識(shí)框架，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常足部護(hù)理的方法，強(qiáng)調(diào)足部日常管理的重要性。②信念干預(yù)：包括警示教育、心理疏導(dǎo)和家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)建立。警示教育：耐心向患者講解不良行為帶來的不利影響，若過程中患者存在疑問，給予解答，必要時(shí)可申請醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)解答，讓患者意識(shí)到糖尿病足可能造成的潰瘍、截趾、壞疽、截肢結(jié)局，說明疾病對患者生命安全的威脅等，對于既往生活中存在的不健康行為，展開一對一講解，以病友同伴說教形式向患者陳述關(guān)鍵信息。心理疏導(dǎo)：向患者講述疾病的可防、可控、可治療，通過激勵(lì)式溝通技巧，和患者建立融洽關(guān)系，關(guān)注患者心理變化，鼓勵(lì)患者勇于表達(dá)內(nèi)心需求，通過轉(zhuǎn)移法、意想放松等方式幫助患者保持積極樂觀的心理狀態(tài)，提高信心，對患者既往健康行為予以肯定。家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)建立：安排病友間的交流互動(dòng)，邀請病情恢復(fù)較好且健康行為保持良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，邀請患者家屬共同參加，讓家屬同樣認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性與危害性，提升其照顧和監(jiān)督患者的責(zé)任心。③行為干預(yù)：指導(dǎo)將健康和不健康行為制作成顏色不同的小卡片，貼上警示卡，向患者講解使用方法，懸掛在醒目位置，時(shí)刻提醒患者注意保持健康行為。指導(dǎo)患者與家屬進(jìn)行“健康行為日記”填寫，記錄患者每日健康行為保持以及生活中遇到的問題和體會(huì)。若患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，抵觸或中止健康行為，及時(shí)和患者共同分析對其行為中止原因，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，使其能迅速恢復(fù)健康行為。通過家庭成員的鼓勵(lì)以及社會(huì)支持使患者感受到背后的支持力量，提升自我效能。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖水平：比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)1 個(gè)月后的空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glyeosylated hemoglobin，HbA1C）水平。③足部傷口恢復(fù)：比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月足部傷口恢復(fù)情況，傷口嚴(yán)重程度采用Wagner 分級(jí)法[3]：0 級(jí)：有發(fā)生潰瘍的高危險(xiǎn)因素；1 級(jí)：足部皮膚表面潰瘍，未發(fā)生感染；2 級(jí)：較深的，穿透性潰瘍，合并軟組織感染，無骨髓炎或者是深部膿腫情況；3 級(jí)：足部深部潰瘍，影響骨組織，伴骨髓炎或深部膿腫情況；4 級(jí)：足部局部壞疽，壞死表面可能存在感染；5 級(jí)：壞疽影響全足。③自我護(hù)理能力：于干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月采用自我護(hù)理能力量表評價(jià)，該量表包括健康知識(shí)水平、自我責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能共四個(gè)項(xiàng)目，總分172 分，分?jǐn)?shù)越高代表自我護(hù)理能力越強(qiáng)[4]。④自我感覺負(fù)擔(dān)：于干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月采用自我感受負(fù)擔(dān)量表評價(jià)患者自我感覺負(fù)擔(dān)，改量表從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)三個(gè)維度分別進(jìn)行評價(jià)，＜20 分代表無明顯自我感覺負(fù)擔(dān)；20～29 分代表輕度負(fù)擔(dān)；30～39 分代表中度負(fù)擔(dān)；≥40 分代表重度負(fù)擔(dān)，分?jǐn)?shù)越高代表患者負(fù)擔(dān)越重[5]。⑤生活質(zhì)量：于干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月采用美國波士頓健康研究所36 項(xiàng)健康調(diào)查簡表評價(jià)患者生活質(zhì)量水平，該量表由社會(huì)功能、生理功能、生理職能、精神健康、身體疼痛、情感職能、活力、總體健康8 個(gè)維度組成，得分越高代表該患者生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的血糖水平比較見表1

表1 兩組干預(yù)前后的血糖水平比較

由表1 可見，兩組患者干預(yù)前FPG、HbA1C 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.41、0.56，P均＞0.05）。觀察組干預(yù)后FPG、HbA1C 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.92、2.74，P均＜0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后的足部傷口分級(jí)情況比較見表2

表2 兩組干預(yù)前后足部傷口分級(jí)情況比較/例

由表2 可見，觀察組干預(yù)后1 個(gè)月足部傷口分級(jí)改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.48，P＜0.05）。

2.3 兩組干預(yù)前后的自我護(hù)理能力、自我感覺負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量水平比較見表3

表3 兩組干預(yù)前后的自我護(hù)理能力、自我感覺負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量水平比較/分

由表3 可見，兩組干預(yù)前自我護(hù)理能力、自我感覺負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.10、0.62、0.62，P均＞0.05）。觀察組干預(yù)后自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量評分高于對照組，自我感覺負(fù)擔(dān)評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=4.99、2.94、2.94，P均＜0.05）。

3 討論

糖尿病足屬于世界性的護(hù)理難題，其在各國的發(fā)病率均處于較高水平。健康教育干預(yù)可增加糖尿病足患者腿部護(hù)理知識(shí)，使其可以更好地遵循良好生活方式的護(hù)理建議。KAP 模式是改善患者健康行為的常用干預(yù)模式，認(rèn)為行為的改變是連續(xù)化過程，分為知識(shí)獲取、信念產(chǎn)生、行為形成三個(gè)部分，知識(shí)和信息是患者建立正確信念的基礎(chǔ)，信念是行為改變的原動(dòng)力，只有患者掌握疾病知識(shí)，建立積極面對的態(tài)度與戰(zhàn)勝疾病的信念，方能逐步改變不利于健康的行為，建立有益于健康的行為，加速疾病轉(zhuǎn)歸。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后血糖控制情況優(yōu)于對照組（P均＜0.05），表明KAP 模式健康教育模式從多方面提高患者對疾病的認(rèn)知，提高患者對疾病的關(guān)注度，規(guī)范患者日常健康生活方式，改變不健康行為，更好地配合治療，血糖控制效果滿意。糖尿病足傷口常采用Wagner 進(jìn)行分級(jí)，從0 級(jí)到5 級(jí)，嚴(yán)重程度逐漸增加，本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的Wagner分級(jí)優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。分析可能原因KAP 模式健康教育下患者血糖改善，有利于傷口愈合與疼痛控制，其次觀察組護(hù)理模式下糖尿病足患者依從性提高，患者更能堅(jiān)持有效足部護(hù)理干預(yù)，幫助足部傷口改善，防止傷口惡化與復(fù)發(fā)。降翠萍等[7]研究發(fā)現(xiàn)KAP 模式健康教育護(hù)理干預(yù)下，糖尿病足患者依從性改善，傷口發(fā)生率降低，有效控制了傷口發(fā)展，降低了患者截肢風(fēng)險(xiǎn)，與本次研究結(jié)果一致。

KAP 模式健康教育下在強(qiáng)化患者疾病與護(hù)理知識(shí)激發(fā)患者健康信念的同時(shí)，將增強(qiáng)患者自我效能貫穿護(hù)理干預(yù)中，通過風(fēng)險(xiǎn)感知與積極信念激發(fā)行為改變，幫助患者制定相應(yīng)計(jì)劃維持自我效能，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)督和心理調(diào)整，使其及時(shí)即使是在健康行為中斷情況下仍然能迅速恢復(fù)到健康行為中。Hanley 等[8]研究中將KAP 模式健康教育應(yīng)用于糖尿病足患者，干預(yù)后患者自我護(hù)理能力得到明顯提高。本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量評分高于對照組，自我感覺負(fù)擔(dān)評分低于對照組（P均＜0.05），表明KAP 模式健康教育有利于患者自護(hù)能力提升，提高患者生活質(zhì)量水平。KAP 模式健康教育為患者提供個(gè)性化、嚴(yán)謹(jǐn)化、系統(tǒng)化的健康知識(shí)，增強(qiáng)患者信念水平，向患者講述疾病知識(shí)與護(hù)理技能，指導(dǎo)患者正確處理，提高患者自我護(hù)理能力。同時(shí)，KAP 模式健康教育護(hù)理干預(yù)鼓勵(lì)患者釋放不良情緒，減輕壓力水平，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，有利于減輕患者自我感覺負(fù)擔(dān)，KAP模式健康教育重視患者心理需求，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，主動(dòng)幫助患者解除困擾，鼓勵(lì)患者以樂觀積極的心態(tài)面對問題，緩沖疾病造成的不良影響，提高其環(huán)境適應(yīng)能力，減輕心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，KAP 模式健康教育的實(shí)施有利于糖尿病足患者血糖控制，幫助足部傷口的恢復(fù)，可有效提高患者自我效能與自我護(hù)理能力，減輕患者自我感覺負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量水平。本次研究由于時(shí)間和地域限制，樣本量較少，納入對象較為單一，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏移，期待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。