□ 張夙 ZHANG Su 胡傳文 HU Chuan-wen 葛琳 GE Lin 邵燕飛 SHAO Yan-fei 楊秀麗 YANG Xiu-li 黃萍 HUANG Ping 朱立明 ZHU Li-ming 朱佳英 ZHU Jia-ying

我國(guó)公立醫(yī)院目前多采用實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保局會(huì)定期審核醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用及病案信息，依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各種醫(yī)療違規(guī)收費(fèi)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的相關(guān)費(fèi)用不予支付，即“醫(yī)保拒付”[1]，給醫(yī)院運(yùn)行帶來(lái)了不必要的麻煩。某綜合性醫(yī)院2013—2015年拒付費(fèi)用占醫(yī)保申報(bào)費(fèi)用的4.85%[2]；某腫瘤專科醫(yī)院2017年醫(yī)保拒付金額241.7萬(wàn)元，平均每月達(dá)到20萬(wàn)元左右[3]。規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，減少醫(yī)保拒付金額已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院管理的重中之重。

面對(duì)醫(yī)保拒付，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院也采取了醫(yī)保政策宣教、行政處罰、HIS系統(tǒng)醫(yī)保政策提醒等多種應(yīng)對(duì)舉措[4-6]，這些措施的核心在于減少診療過(guò)程中醫(yī)保政策執(zhí)行者(醫(yī)生、護(hù)士)的醫(yī)保違規(guī)行為，但如果缺乏有效的監(jiān)督和違規(guī)行為攔截，醫(yī)保拒付仍難避免，因此，監(jiān)督診療過(guò)程，在最終費(fèi)用結(jié)算前攔截醫(yī)保違規(guī)行為就顯得尤為重要。2020年3月，我院建立了醫(yī)保前置審核中心，通過(guò)前置審核干預(yù)模式監(jiān)督住院患者用藥過(guò)程、攔截醫(yī)保違規(guī)用藥，降低我院醫(yī)保拒付金額。

醫(yī)保拒付現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

1.現(xiàn)狀。為改善醫(yī)保拒付情況，我院已采取多種措施提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保認(rèn)知水平，但醫(yī)保拒付情況依然嚴(yán)峻，2020年1—2月醫(yī)保拒付條目共計(jì)6631條，合計(jì)金額171.5萬(wàn)元，其中涉及藥品的醫(yī)保拒付金額占比89.5%(表1)。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,7-8]。

表1 2020年1-2月醫(yī)保拒付情況

進(jìn)一步分析我院2020年1—2月涉及藥品的醫(yī)保拒付條目，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保限定適應(yīng)癥、違反階梯用藥原則是造成醫(yī)保藥品扣費(fèi)的主要原因，見(jiàn)表2。

表2 2020年1-2月藥品拒付情況

2．存在問(wèn)題。匯總產(chǎn)生醫(yī)保拒付的臨床科室意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題如下：臨床實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保政策難度大：①醫(yī)保政策與藥品說(shuō)明書(shū)、指南存在出入。醫(yī)保適應(yīng)癥一般較藥品說(shuō)明書(shū)及指南推薦意見(jiàn)嚴(yán)格。如果醫(yī)生在診療過(guò)程中只參照藥品指南和說(shuō)明書(shū)，可能導(dǎo)致部分處方違反醫(yī)保政策。②醫(yī)保政策不斷更新。臨床科室缺少實(shí)時(shí)查詢最新醫(yī)保政策的途 徑，常產(chǎn)生醫(yī)?？劭詈蟛胖獣葬t(yī)保政策變化的情形。臨床病歷書(shū)寫(xiě)不符合醫(yī)保政策要求：醫(yī)保中心計(jì)算機(jī)過(guò)濾醫(yī)保費(fèi)用和病歷完成初步審核，臨床醫(yī)生如未在病歷中明確用藥原因、重點(diǎn)指征總結(jié)歸納，可能會(huì)被醫(yī)保中心計(jì)算機(jī)判定為不合 格。

改進(jìn)措施

針對(duì)上述現(xiàn)狀及問(wèn)題，通過(guò)多部門聯(lián)合協(xié)作，成立“醫(yī)保前置審核中心”，約束我院醫(yī)保用藥診療過(guò)程，降低醫(yī)保拒付金額。

1.醫(yī)保前置審核中心構(gòu)建。2020年3月我院藥學(xué)部、醫(yī)保辦公室、醫(yī)務(wù)部、信息科等多部門共同協(xié)作，成立“醫(yī)保前置審核中心”，監(jiān)督診療過(guò)程醫(yī)保用藥行為，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算前發(fā)現(xiàn)并攔截醫(yī)保違規(guī)用藥。我院已廣泛普及診間結(jié)算，門診診療過(guò)程持續(xù)時(shí)間短，缺乏醫(yī)保處方前置審核時(shí)間，因此我院醫(yī)保前置審核中心主要干預(yù)住院患者醫(yī)保處方。

1.1人員構(gòu)成。臨床藥師干預(yù)診療過(guò)程，為患者減少治療成本、提高治療效果已獲得廣泛證據(jù)支持[8-9]。醫(yī)保費(fèi)用作為治療費(fèi)用的一種特殊形式，以臨床藥師為審核主體進(jìn)行醫(yī)保用藥審核具有可行性。醫(yī)保辦公室具體負(fù)責(zé)醫(yī)保政策解讀及審核藥師培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)部分管行政干預(yù)；信息科信息支持。

1.2 HIS系統(tǒng)信息支撐。①HIS系統(tǒng)搭建前置審核中心工作站，可實(shí)現(xiàn)一鍵搜索使用某藥品的住院患者病例信息。顯著縮短搜索所需處方的時(shí)間，提升審核效率。②HIS系統(tǒng)底層藥品規(guī)則基礎(chǔ)上添加醫(yī)保藥品的特殊邏輯，包括：限制部分醫(yī)保藥品的療程(例：醫(yī)?；颊呙看巫≡合拗迫四X利鈉肽注射液療程≤3天)；部分高值醫(yī)保藥品審核批準(zhǔn)后使用(例：醫(yī)生開(kāi)具奧拉帕利醫(yī)保處方，需提供證據(jù)經(jīng)由審核中心批準(zhǔn)后使用)。

2.醫(yī)保前置審核干預(yù)模式

2.1醫(yī)保藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)名單。我院2020年1—2月首次醫(yī)保拒付條目中共涉及1626種藥品，扣款金額排序前10名藥品(瑞戈非尼、索拉非尼、舒尼替尼、利伐沙班、人腦利鈉肽、左西孟旦、沙庫(kù)巴曲纈沙坦、安羅替尼、帕妥珠單抗和托珠單抗)占所有藥品違規(guī)扣費(fèi)金額27.01%，說(shuō)明醫(yī)保用藥前置審核工作應(yīng)從扣款金額排序靠前的藥品開(kāi)始。經(jīng)由藥學(xué)部和醫(yī)保辦公室討論，將扣款金額排序靠前的藥品列入“醫(yī)保藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)名單”，簡(jiǎn)稱“名單”。

2.2名單內(nèi)藥品醫(yī)保政策培訓(xùn)。醫(yī)保辦公室定期分析國(guó)家和地方醫(yī)保政策，出具名單內(nèi)藥品前置審核點(diǎn)評(píng)細(xì)則，組織審核藥師知識(shí)培訓(xùn)和模擬點(diǎn)評(píng)?？己顺晒?，審核藥師才具備前置審核資格。

2.3前置審核工作流程。審核藥師依據(jù)審核點(diǎn)評(píng)細(xì)則，對(duì)包含名單內(nèi)藥品的住院醫(yī)保處方進(jìn)行審核。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)用藥情況，通過(guò)“釘釘”和電話多種方式反饋至處方醫(yī)生，并監(jiān)督處方修改情況，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)保藥品前置審核工作流程圖

2.4前置審核結(jié)果分析及處理。(1)藥學(xué)部定期分析各地醫(yī)保中心傳回的醫(yī)保拒付條目，對(duì)藥品扣款金額排序；與醫(yī)保辦公室討論，更新醫(yī)保藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)名單。(2)審核藥師定期比較“醫(yī)保違規(guī)用藥情況登記表”與醫(yī)保拒付條目，同醫(yī)保辦公室共同完善前置點(diǎn)評(píng)細(xì)則。(3)審核藥師定期分析“醫(yī)保違規(guī)用藥情況登記表”，針對(duì)不同科室擬定不同的醫(yī)保政策宣傳單，聯(lián)合醫(yī)保辦公室進(jìn)行針對(duì)性地醫(yī)保政策宣傳。以利伐沙班為例，其醫(yī)保適應(yīng)癥為華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞患者，不同醫(yī)保適應(yīng)癥政策要求不同。心內(nèi)科利伐沙班宣傳內(nèi)容側(cè)重于非瓣膜性房顫的具體政策要求，包括：既往華法林使用不良記錄，或出血高危的房顫患者(Has-bled評(píng)分≥3分)；骨科、血管外科等側(cè)重于深靜脈血栓的政策要求，包括：是否存在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)，深靜脈血栓的診斷及影像學(xué)支持等。通過(guò)針對(duì)性地醫(yī)保政策宣傳，可以幫助醫(yī)生在龐雜的醫(yī)保政策要求中，迅速找到自身實(shí)際所需的，降低處方醫(yī)生對(duì)藥品醫(yī)保政策的掌握難度。(4)審核藥師定期分析“醫(yī)保違規(guī)用藥情況登記表”和醫(yī)保拒付條目，統(tǒng)計(jì)多次、反復(fù)出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)用藥情況的醫(yī)療組及處方醫(yī)生信息，交由醫(yī)務(wù)部行政手段干預(yù)。

成效

1.前置審核成果。2020年3—12月前置審核中心對(duì)“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)名單”內(nèi)藥品進(jìn)行干預(yù)，審核2807例病歷，攔截醫(yī)保違規(guī)用藥677例，累計(jì)為我院減少1589771.73元首次醫(yī)保拒付金額，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2020年3-12月醫(yī)保藥品前置審核情況

2.醫(yī)保處方不合格率下降。2020年6月和2020年9月因“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)名單”調(diào)整，當(dāng)月醫(yī)保處方不合格率提高，隨著前置審核中心干預(yù)，醫(yī)保處方不合格率隨之下降，結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 醫(yī)院醫(yī)保藥品處方不合格率

醫(yī)保拒付給公立醫(yī)院帶來(lái)了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是社?；鹳Y源的一種顯著浪費(fèi)。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快、醫(yī)保基金日趨緊張，維持醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。筆者通過(guò)分析所在醫(yī)院醫(yī)保拒付現(xiàn)狀及問(wèn)題，使用前置審核模式，監(jiān)督診療過(guò)程醫(yī)保用藥情況、發(fā)現(xiàn)并攔截醫(yī)保違規(guī)用藥，補(bǔ)充了國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院現(xiàn)有措施的短板，具有顯著科學(xué)意義。

“醫(yī)保前置審核中心”2020年3—12月攔截醫(yī)保違規(guī)用藥677例，為我院減少1589771.73元首次醫(yī)保拒付金額；降低醫(yī)保處方不合格率。醫(yī)保用藥前置審核模式能夠降低公立醫(yī)院醫(yī)保拒付金額，具有顯著經(jīng)濟(jì)意義。

綜上所述，醫(yī)保用藥前置審核干預(yù)模式給國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院解決醫(yī)保拒付提供了一種新的思路，具有顯著科學(xué)和經(jīng)濟(jì)意義，值得廣泛推廣應(yīng)用。