□ 江舜杰 JIANG Shun-jie 汪文新 WANG Wen-xin 許艷貞 XU Yan-zhen 鄭寒君 ZHENG Han-jun 安妮 AN Ni

醫(yī)患糾紛頻發(fā)使得醫(yī)患關(guān)系成為當(dāng)今中國社會(huì)的熱點(diǎn)。有研究指出，現(xiàn)階段醫(yī)患糾紛主要集中在治療效果和治療費(fèi)用兩個(gè)問題上，即低于患方預(yù)期的治療效果(包括患者的健康結(jié)局、診治過程的知情選擇、醫(yī)治程序、醫(yī)方行為規(guī)范及服務(wù)態(tài)度)和高于患方預(yù)期的治療費(fèi)用，這些均屬于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的范疇[1]。作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者和醫(yī)患關(guān)系中的重要一方，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)具有重要的參考價(jià)值[2]。本文選取已有研究中少見的醫(yī)務(wù)人員作為主要研究視角，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)，探究醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)患關(guān)系的影響，為相關(guān)部門更有針對性地改善醫(yī)患關(guān)系提供一定的政策參考。

調(diào)查對象和方法

1.調(diào)查對象。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工號(hào)，隨機(jī)抽取深圳市4家二級(jí)甲等及以上醫(yī)院的1112名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。其中，男性占26.0%，女性占74.0%；34歲及以下占56.8%，34歲以上的占43.2%；從事醫(yī)療工作9年及以下的占47.3%，9年以上的占52.7%；認(rèn)為家庭經(jīng)濟(jì)收入處于所在地區(qū)平均水平及以上的占55.2%，平均水平以下的占44.8%；大專及以下學(xué)歷的占24.7%，本科及以上學(xué)歷的占75.3%；在編人員占38.7%，不在編61.3%；中級(jí)及以下職稱的占85.3%，中級(jí)以上職稱占14.7%。

2.調(diào)查問卷

2.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中已有的SERVQUAL量表可以較為全面地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容，考慮到本研究是基于醫(yī)務(wù)人員的視角，因此在借鑒原有量表的基礎(chǔ)上，課題組結(jié)合專家意見和預(yù)調(diào)查結(jié)果，修改和增加了量表的部分內(nèi)容，使其能夠更全面地反映醫(yī)務(wù)人員視角下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以此作為醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測量工具[3-6]。量表共包括7個(gè)維度26個(gè)條目(具體指標(biāo)見表1)。采用Likert5級(jí)計(jì)分法：非常好=5、好=4、一般=3、差=2、非常差=1，總分越高說明醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)越高(問卷的總分和各維度得分最終均轉(zhuǎn)化為5分制)，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問卷整體及各維度進(jìn)行信度測試(結(jié)果見表2)，發(fā)現(xiàn)問卷整體和各維度的Cronbach'sα值和Guttman系數(shù)均大于0.7，可見量表信度較好。探索性因子分析的結(jié)果顯示，KMO度量值為0.960，且Bartlett球形檢驗(yàn)Sig＜0.001，說明量表的結(jié)構(gòu)效度良好。

表1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問卷內(nèi)容及信度

表2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問卷各維度信度

2.2醫(yī)患關(guān)系調(diào)查。本研究采用成熟的醫(yī)務(wù)人員版醫(yī)患關(guān)系調(diào)查表DDPRQ-10測量醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)[7]，在結(jié)合國內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究成果和課題組預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，對問卷部分表述進(jìn)行修改，最終形成了漢化版的PDRQ-10量表，量表共有10個(gè)條目采用6級(jí)計(jì)分法，非常=6，是=5、一般=4、有一點(diǎn)=3、不是=2、完全不是=1，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)越好(量表總分最后轉(zhuǎn)化為5分制)[8]。課題組對問卷的信度和效度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，問卷的Cronbach'sα值為0.720，KMO值為0.803，Bartlett球形檢p＜0.001，說明該量表具有較好的信效度。

3．研究方法。問卷的調(diào)查首先由課題組成員就調(diào)查目的和問卷填寫注意事項(xiàng)對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，然后由培訓(xùn)合格的調(diào)查員到樣本醫(yī)院對被抽樣醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，待醫(yī)生匿名填寫后收回。共抽取樣本醫(yī)務(wù)人員1200人，對收回問卷進(jìn)行整理后共得到有效問卷1112份，問卷有效率92.67%。最后，運(yùn)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，涉及到的主要方法有描述性統(tǒng)計(jì)分析、偏相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

結(jié)果

1．醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)分析。首先對醫(yī)務(wù)人員視角下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的總體得分情況為4.08±0.484，其中，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的七個(gè)維度中，得分最高的維度是信任感(4.23±0.469)，得分最低的維度是有形性(3.87±0.643)；醫(yī)患關(guān)系調(diào)查的得分情況為3.80±0.518。對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總分及其七個(gè)維度的得分情況與醫(yī)患關(guān)系的得分進(jìn)行偏相關(guān)分析(結(jié)果見表3)，結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體及其七個(gè)維度均與醫(yī)患關(guān)系存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

表3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量維度與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)分析

2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)患關(guān)系的影響分析。在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，本研究首先進(jìn)行了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)對醫(yī)患關(guān)系的線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)整后的R2為0.105，Durbin-Watson統(tǒng)計(jì)量為0.193，回歸模型中常數(shù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的T值分別為19.160和11.404，說明此模型的擬合度較好，且回歸系數(shù)非常顯著。其次，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各維度之間也存在顯著相關(guān)關(guān)系，故為了確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各維度對患者信任影響回歸模型的有效估計(jì)，本研究以醫(yī)患關(guān)系得分為因變量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的七個(gè)維度為自變量，進(jìn)行共線性檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自變量中最小的Tolerance為0.258，最大的VIF為3.875，可認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的七個(gè)維度之間不存在多重共線性，可以進(jìn)行多元線性回歸分析。最后，用多元線性回歸分析探究醫(yī)務(wù)人員視角下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各維度對醫(yī)患關(guān)系的影響，得到調(diào)整后R2值為0.109，Durbin-Watson統(tǒng)計(jì)量為0.215，F(xiàn)值為20.327，顯著性p＜0.01，表明回歸模型的整體擬合較好；其中，有形性、可靠性和經(jīng)濟(jì)性三個(gè)維度對醫(yī)患關(guān)系具有顯著的正向影響(p＜0.05)，且經(jīng)濟(jì)性維度的影響最大(β=0.123)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表4?？傻没貧w模型表達(dá)式為醫(yī)患關(guān)系=29.273+0.252*有形性+0.333*可靠性+0.539*經(jīng)濟(jì)性。

表4 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各維度對醫(yī)患關(guān)系影響的回歸分析

討論

1.研究結(jié)論。本文考察的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)患關(guān)系的影響是基于醫(yī)務(wù)人員的視角，在變量的處理上，醫(yī)務(wù)人員的特殊性如性別、年齡、收入等都是作為控制變量存在。在上述既定的條件下得出了以下結(jié)論：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其各個(gè)維度對醫(yī)患關(guān)系存在顯著的正相關(guān)，其中，經(jīng)濟(jì)性、有形性和可靠性對醫(yī)患關(guān)系的影響顯著，且經(jīng)濟(jì)性的影響最大。本研究發(fā)現(xiàn)，除了涉及患者經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)療服務(wù)可靠程度等常見影響因素外，醫(yī)院設(shè)施和環(huán)境等有形性方面的內(nèi)容對醫(yī)患關(guān)系也會(huì)產(chǎn)生重要的影響。

2.對策建議

2.1減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是緩解醫(yī)患關(guān)系的首要任務(wù)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中經(jīng)濟(jì)性維度包括用藥合理性和檢查合理性兩個(gè)方面，涉及到患者最根本的利益，該維度對醫(yī)患關(guān)系的影響也最大。政府投入不足是目前導(dǎo)致醫(yī)患沖突最深刻的制度根源[9]，同時(shí)看病貴問題作為我國醫(yī)改中的關(guān)鍵問題始終未能夠得到徹底解決。誘導(dǎo)需求理論認(rèn)為在醫(yī)患雙方信息不對稱的前提下，部分醫(yī)院和醫(yī)生利用自身所處的信息優(yōu)勢地位，盲目追求自身利益最大化，給患者開不必要的藥品和檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致了不必要醫(yī)療費(fèi)用的增加，大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給醫(yī)患關(guān)系埋下了巨大的隱患，曾引發(fā)熱議的哈醫(yī)大天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件就是其中一個(gè)縮影。

所以，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是目前緩解醫(yī)患關(guān)系的首要任務(wù)。政府要加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕更多患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，努力減少因病致貧和因病返貧事件的發(fā)生，從而降低因費(fèi)用問題而引發(fā)醫(yī)患糾紛事件的概率[10-11]；衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院要進(jìn)一步完善考核和激勵(lì)制度，使其能夠更多地體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，同時(shí)通過加強(qiáng)監(jiān)督的手段，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，避免醫(yī)生亂開“大處方”和不必要檢查項(xiàng)目等，從而減輕患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生[12]；醫(yī)生要不斷磨練自身的醫(yī)術(shù)，在診斷過程中不要過于依賴先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，在行醫(yī)過程中要遵守職業(yè)道德和“醫(yī)者仁心”的執(zhí)業(yè)精神，牢記希波克拉底誓言，絕不能以犧牲患者健康為代價(jià)謀取一己私利，否則醫(yī)患關(guān)系將難以得到改善。

2.2改善有形性是緩解醫(yī)患關(guān)系的前提。有形性對醫(yī)患關(guān)系的影響顯著且僅次于經(jīng)濟(jì)性，這是之前學(xué)者的研究成果中沒有提到的。有形性維度包括醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員著裝、就醫(yī)的便捷性四個(gè)方面，調(diào)查結(jié)果顯示該維度的得分最低，也就是說在有形性方面醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的表現(xiàn)還有較大的提升空間。醫(yī)院的環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、就診流程和醫(yī)務(wù)人員的著裝等形成了患者對醫(yī)院的第一印象，醫(yī)院的環(huán)境越好，患者因病痛帶來煩躁不安的情緒就越能得到疏解，其后續(xù)的行為意向就越積極，醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率就越小[13-14]。在訪談中我們發(fā)現(xiàn)有多位患者對自身就診經(jīng)歷中的候診時(shí)間過長存在很大不滿，而在患者的就診過程中，醫(yī)院高效率的就診流程以及所提供便捷的基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施本身就能改善患者對醫(yī)院的正面評(píng)價(jià)。此外，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)化的穿著和整潔的醫(yī)院環(huán)境則能體現(xiàn)出醫(yī)院規(guī)范有序的管理，可極大增強(qiáng)患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任感，這些都是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基本前提[15]。醫(yī)院需要秉持“以患者為中心”的管理理念，注重醫(yī)院環(huán)境設(shè)計(jì)對患者心理影響的重要性[16]，實(shí)現(xiàn)患者在線預(yù)約掛號(hào)、自主打印檢查單等就診流程方面的工作，既為患者就醫(yī)提供了更多便利又提升了醫(yī)院運(yùn)行效率。同時(shí)醫(yī)院要強(qiáng)化前臺(tái)導(dǎo)診和咨詢的管理工作，暢通綠色通道，方便急診患者就醫(yī)，改善醫(yī)院在患者心中的形象，從而提升患者的信任水平。醫(yī)務(wù)人員則要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院的管理?xiàng)l例，規(guī)范著裝，以更好的姿態(tài)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從醫(yī)方的角度出發(fā)，努力緩解醫(yī)患關(guān)系。

2.3加強(qiáng)可靠性是維護(hù)醫(yī)患和諧的有效途徑。可靠性維度包括服務(wù)安全、技術(shù)操作、應(yīng)急能力三個(gè)方面的內(nèi)容。委托代理理論認(rèn)為醫(yī)生是患者健康的代理人，所提供醫(yī)療服務(wù)的安全性和技術(shù)操作的可靠性以及應(yīng)急反應(yīng)能力必然會(huì)對患者療效產(chǎn)生直接影響，這也是醫(yī)院的核心功能[17]。一旦有醫(yī)療差錯(cuò)和治療不及時(shí)等情況的發(fā)生，必然會(huì)影響患者的下一步治療，嚴(yán)重的甚至給患者帶來生命危險(xiǎn)，這都違背了患者的心理預(yù)期從而引發(fā)患者的信任危機(jī)并影響醫(yī)患關(guān)系。此外，醫(yī)院的應(yīng)急能力不僅體現(xiàn)的是醫(yī)院醫(yī)療水平，更體現(xiàn)的是醫(yī)院是否重視患者，是否做到了以患者為中心及時(shí)給患者提供服務(wù)，這對維護(hù)醫(yī)患和諧有重要意義。

為此，衛(wèi)生管理部門要加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管并加大處罰力度，努力減少因診療失誤而引發(fā)的醫(yī)患矛盾；醫(yī)院要深刻認(rèn)識(shí)到給患者提供有效治療是醫(yī)院的經(jīng)營之本，不斷完善診療手段、注重醫(yī)療質(zhì)量的管理，規(guī)范醫(yī)生的行為，在療效上做到讓患者滿意，改善醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)生則要不斷提升自身的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平，在接診過程中要對每一位患者負(fù)責(zé)，努力杜絕誤診和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，提升患者對醫(yī)生的信任，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系[18-19]。