□ 黃果 HUANG Guo 董來東 DONG Lai-dong

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們健康意識(shí)和法律意識(shí)不斷提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。醫(yī)療糾紛會(huì)對(duì)醫(yī)患雙方、醫(yī)療事業(yè)發(fā)展以及和諧社會(huì)建設(shè)造成不良影響[3]。發(fā)生醫(yī)療糾紛后有些患者及家屬情緒激動(dòng)，聚眾圍堵醫(yī)院要求盡快解決，在醫(yī)院這種暴露環(huán)境中難免交叉感染，很容易造成次生危害[4]。本文以山東省某三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象，分析醫(yī)療糾紛對(duì)其心態(tài)、心理和行為的影響，為管理者管控醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)護(hù)人員權(quán)益提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本研究資料來源于2018年5月山東省某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員影響情況的調(diào)查，分層定比抽樣選取此醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量排名前十位的科室，每個(gè)科室各選取醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的30%，即在心外科、普外科、神經(jīng)外科、骨外科、小兒外科、急診外科、婦科、產(chǎn)科、心血管內(nèi)科和泌尿外科分別選取43、62、22、45、19、80、55、36、40、58位醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象。本次共發(fā)放調(diào)查問卷460份，回收有效問卷422份，有效問卷回收率91.74%。

2.研究方法。通過參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所涉相關(guān)量表，結(jié)合有經(jīng)驗(yàn)的高年資臨床醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)專家建議，構(gòu)建《醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員影響的調(diào)查問卷》，進(jìn)行預(yù)調(diào)查以檢驗(yàn)問卷合理性及可操作性，同時(shí)進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。問卷內(nèi)容含兩個(gè)部分，一是被調(diào)查者的基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、職業(yè)、月收入、科室等。二是醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、心理和行為影響的表現(xiàn)形式及程度，量表包括22個(gè)相關(guān)條目，效度系數(shù)為0.83，信度系數(shù)為0.84，p＜0.05。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用EpiData3.1軟件進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)雙錄入，使用SAS9.4軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。主要分析方法包括描述性分析和t檢驗(yàn)等，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.調(diào)查對(duì)象基本情況。本次調(diào)查對(duì)象422人中，經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的有245人，占比58.06%，未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的177 人，占比41.94%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，醫(yī)療糾紛組和非醫(yī)療糾紛組的醫(yī)護(hù)人員在性別、學(xué)歷和職業(yè)上的差異有顯著性(p＜0.05)。男性醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率低于女性，本?？茖W(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)高于其他學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生經(jīng)歷醫(yī)療糾紛的概率低于護(hù)士(見表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況[n(%)]

2.醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員態(tài)度的影響。本研究顯示，分別有45.97%和12.11%的醫(yī)護(hù)人員表示從事醫(yī)療工作過程中偶爾受到語言攻擊和身體傷害，分別有40.28%和22.51%的醫(yī)護(hù)人員表示若在醫(yī)療糾紛中受損傷會(huì)獲得大部分或一定數(shù)目的經(jīng)濟(jì)賠償。醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患關(guān)系態(tài)度方面的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.0004)，醫(yī)療糾紛組的醫(yī)護(hù)人員(18.01%)認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系緊張的比例高于非糾紛組(16.59%)，且經(jīng)歷醫(yī)療糾紛次數(shù)越多，越認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張(見表2)。此外，醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員在子女從事醫(yī)療事業(yè)態(tài)度上的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.0301)，醫(yī)療糾紛組的醫(yī)護(hù)人員比較愿意或愿意子女從事醫(yī)療工作的比例(32.47%)低于非糾紛組的醫(yī)護(hù)人員(41.71%)(見表3)。

表2 醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患關(guān)系態(tài)度上的影響

表3 醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員在子女從醫(yī)意愿上的影響

3.醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理的影響。醫(yī)療糾紛事件中的醫(yī)護(hù)人員，其心理所受傷害程度與糾紛劇烈程度一般成正比[3]。患方往往都有過激行為，比如在醫(yī)院糾纏醫(yī)生，侮辱謾罵，推搡圍攻；或者跟蹤尾隨，威脅恐嚇；甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行名譽(yù)損害，人身傷害，以致演變成犯罪事件。在此過程中，醫(yī)護(hù)人員身心備受摧殘，會(huì)隨著事態(tài)進(jìn)展升級(jí)而不斷產(chǎn)生緊張、壓力、恐懼、抑郁等負(fù)面心理。本文根據(jù)醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理影響的程度分為重度、中度、輕度和無，并賦予一定的分值，“重度”=4分，“中度”=3分，“輕度”=2分，“無”=1分，計(jì)算每位醫(yī)護(hù)人員的評(píng)分平均值，得分越高，表示醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理影響的程度越重。結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛組的醫(yī)護(hù)人員感受到緊張、抑郁、壓力、家庭成員擔(dān)心和經(jīng)濟(jì)賠償負(fù)擔(dān)的評(píng)分平均值分別為2.93±0.99、2.75±0.92、3.04±0.96、2.84±0.95和2.66±1.02均顯著高于非糾紛組 (分別為2.69±0.92、2.46±0.93、2.77±0.90、2.64±1.00和2.43±1.00)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)(見表4)。

表4 醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理的影響

4.醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員行為的影響。研究表明，醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員行為的影響很大，最主要體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員的診療選擇上，99.29%的醫(yī)護(hù)人員表示在工作中或多或少的實(shí)施防御性醫(yī)療行為。防御性醫(yī)療行為是指醫(yī)護(hù)人員為了減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)自我而實(shí)施的診斷治療行為[4]。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的種類[5]，從積極和消極兩個(gè)類別16個(gè)方面進(jìn)行描述和測(cè)量，同時(shí)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施防御性醫(yī)療行為的頻率分為從不、很少、較少、經(jīng)常和總是。結(jié)果顯示，對(duì)于積極防御性醫(yī)療行為，90%以上的醫(yī)護(hù)人員“經(jīng)常”或“總是”更嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)章制度(96.45%)、更仔細(xì)記錄病情(96.68%)、更詳細(xì)的溝通與解釋工作(97.39%)、更細(xì)致的篩查與評(píng)估工作(96.21%)和更多的健康教育工作(93.13%)；對(duì)于消極防御性醫(yī)療行為，超過一半的醫(yī)護(hù)人員“經(jīng)?！被颉翱偸恰痹黾訒?huì)診、轉(zhuǎn)診(56.40%)、增加請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的次數(shù)(73.46%)、不斷增加知情同意(87.44%)和更傾向于讓患者與家屬自行做出決策(68.72%)(見表5)。將醫(yī)護(hù)人員發(fā)生防御性醫(yī)療行為的頻率賦予一定的分值，“從不”=1分、“很少”=2分、“較少”=3分，“經(jīng)?！?4分、“總是”=5分，計(jì)算每名醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的平均值。得分越高，表示防御性醫(yī)療行為出現(xiàn)的頻率越高。結(jié)果顯示，對(duì)于積極防御性醫(yī)療行為，醫(yī)療糾紛組的醫(yī)護(hù)人員“更嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)章制度(4.73±0.58)”、“更細(xì)致的篩查與評(píng)估工作(4.72±0.54)”和“更多的健康教育工作”(4.64±0.62)”的評(píng)分平均值均顯著高于非糾紛組(分別為4.60±0.75、4.54±0.78和4.45±0.87)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；對(duì)于消極防御性醫(yī)療行為，醫(yī)療糾紛組的醫(yī)護(hù)人員“下達(dá)超其需要的醫(yī)囑及護(hù)理級(jí)別(1.77±1.24)”的評(píng)分平均值顯著低于非糾紛組(2.02±1.16)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)(見表6)。

表5 醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)形式和程度

表6 醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的影響

討論

本次調(diào)查的結(jié)果顯示，34.60%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)，醫(yī)療糾紛組中的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為緊張的比例大于非糾紛組，且經(jīng)歷醫(yī)療糾紛次數(shù)越多，越認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張；醫(yī)療糾紛組的醫(yī)護(hù)人員也更不愿意子女從事醫(yī)療工作，可以看出目前醫(yī)療糾紛的發(fā)生影響著醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系和子女從醫(yī)的態(tài)度。此外，醫(yī)療糾紛也影響著醫(yī)護(hù)人員的心理。經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)護(hù)人員比未經(jīng)歷過糾紛的醫(yī)護(hù)人員在日常工作中更容易感受到緊張、抑郁、壓力、經(jīng)濟(jì)賠償帶來的負(fù)擔(dān)和家庭成員的擔(dān)心，而長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病，這與其他研究結(jié)果也相符?；矢惖鹊难芯拷Y(jié)果顯示, 醫(yī)療糾紛事件很容易增加臨床醫(yī)生的焦慮、抑郁情緒及工作壓力, 給其心理造成較大的影響[6]。趙銳的研究結(jié)果還表明，心理壓力最為明顯的要屬臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生的心理焦慮感比非臨床工作人員要高很多，出現(xiàn)過醫(yī)療糾紛事故的臨床醫(yī)生群體中無論是焦慮自評(píng)得分、壓力感受及控制還是身體健康狀況、工作滿意度均不及非醫(yī)療糾紛組[7]。此外，醫(yī)療糾紛使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為發(fā)生改變。99.29%的醫(yī)護(hù)人員承認(rèn)為預(yù)防醫(yī)療糾紛會(huì)采取防御性醫(yī)療行為，這也與其他研究結(jié)果一致。劉宏眉以四川省某市6家綜合醫(yī)院的589 名臨床醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象，得出醫(yī)療糾紛的頻發(fā)及后果會(huì)促使臨床醫(yī)生普遍采取防御性醫(yī)療行為的結(jié)論[8]；馬洪芳等通過調(diào)查河北省某三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師的防御性醫(yī)療行為，發(fā)現(xiàn)為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)壓力，醫(yī)師普遍采取防御性醫(yī)療行為，包括增加病人的會(huì)診、轉(zhuǎn)診，更多的知情同意，適度夸大病情，增加檢查化驗(yàn)項(xiàng)目等10種表現(xiàn)形式，而且程度較為嚴(yán)重[9]?？傊?，醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、心理和醫(yī)療行為已經(jīng)產(chǎn)生了一定程度的消極影響，特別是防御性醫(yī)療行為已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象。

日益增多的醫(yī)療糾紛事件和緊張的醫(yī)患關(guān)系對(duì)醫(yī)護(hù)人員的影響是多方面的，不僅損害醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)聲譽(yù)，加重他們的心理壓力，而且由此引發(fā)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的防御性醫(yī)療行為更阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，如何合理地預(yù)防以及公平公正地解決醫(yī)療糾紛，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的和諧健康發(fā)展已經(jīng)成為全社會(huì)的共同愿望。政府及司法調(diào)解鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)和落實(shí)醫(yī)療監(jiān)管措施，建立公平公正的溝通機(jī)制合理透明地處理醫(yī)療糾紛，從源頭上解決問題[10]；醫(yī)院方面不僅要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)教育，提高其自身素質(zhì)水平和業(yè)務(wù)能力，從而改善和提高醫(yī)療能力[11]，還要設(shè)立專門的部門調(diào)解醫(yī)患沖突，公平、公正、公開地分析調(diào)查糾紛發(fā)生的原因，并提出解決方案，力求將糾紛對(duì)醫(yī)患雙方的傷害降至最低[12]；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重與患者的知情同意溝通，使病人和家屬對(duì)病情有充分的了解，從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系[13]；患者應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)，理解醫(yī)療行為，尊重醫(yī)務(wù)人員，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，進(jìn)而保障醫(yī)護(hù)人員的人身安全和身心健康，提高其職業(yè)生命質(zhì)量。