吳增志,孫友強(qiáng),羅鵬剛,夏雄超

創(chuàng)傷后肩周炎常繼發(fā)于肩部骨折脫位、軟組織嚴(yán)重挫傷等,若未采取有效的治療,可引起局部血液循環(huán)障礙,肩袖間隙滑膜增生充血,關(guān)節(jié)囊及韌帶粘連,遺留肩關(guān)節(jié)慢性疼痛和運動功能障礙。關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療原發(fā)性肩周炎療效確切,而對于創(chuàng)傷后肩周炎患者是否也可通過關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療及其臨床療效如何,目前報道較少。2014年12月～2018年12月,佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療30例創(chuàng)傷后肩周炎患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合創(chuàng)傷后肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 嚴(yán)重影響生活；③ 要求行關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)。本組30例,男18例,女12例,年齡39～71歲。肱骨近端骨折術(shù)后21例,肩胛骨骨折術(shù)后7例,鎖骨骨折術(shù)后2例?；颊叩?次內(nèi)固定術(shù)后均在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下行康復(fù)訓(xùn)練累計達(dá)3個月,仍遺留肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙,肩關(guān)節(jié)前屈<100°,外展<90°,體側(cè)外旋<30°。初次行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)至關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)間隔時間6～9個月。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊呓?cè)臥位,患肢外展位懸吊牽引,牽引重量3～5 kg,術(shù)中保持患肢外展45°、前屈30°。肩關(guān)節(jié)鏡下做標(biāo)準(zhǔn)前、后側(cè)入路,交換棒鈍性進(jìn)入關(guān)節(jié)囊,分別在前、后側(cè)入路置入4.5 mm硅膠套管,在其引導(dǎo)下置入工作通道,后方置入關(guān)節(jié)鏡,進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)。鏡下可見肩關(guān)節(jié)滑膜充血增生,關(guān)節(jié)囊廣泛增生肥厚,關(guān)節(jié)腔間隙變窄,肱二頭肌長頭肌腱結(jié)節(jié)間溝段探查見長頭腱充血、未見明顯撕裂(見圖1A～C),肩關(guān)節(jié)盂唇未見明顯損傷,關(guān)節(jié)盂未見骨缺損(見圖1D)。前方入路置入刨刀及射頻消融,清理增生的滑膜(見圖1E),逐步松解肩袖間隙、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及腋囊(見圖1F、G),至可見肩胛下肌肌腹為止。使用交換棒,前側(cè)術(shù)口改為觀察入路,后側(cè)術(shù)口改為操作入路并置入射頻消融,逐步松解盂肱下韌帶后束及腋囊,松解肱三頭肌長頭肩胛盂止點,鏡下見關(guān)節(jié)囊U形松解徹底。

圖1 創(chuàng)傷后肩周炎在關(guān)節(jié)鏡下探查及粘連松解 A.肱二頭肌長頭肌腱結(jié)節(jié)間溝段探查見長頭腱充血；B、C.下方腋囊區(qū)域及肩袖間隙充血增生；D.關(guān)節(jié)盂未見骨缺損；E.刨刀清理增生的滑膜；F、G.松解肩袖間隙及關(guān)節(jié)囊

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第1天開始行前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等功能訓(xùn)練,囑患者以自我感覺輕微疼痛為最大運動幅度,循序漸進(jìn),逐漸增加運動量,每天鍛煉3～4次,每次約0.5 h為宜。術(shù)后約1周出院,出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練,當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈≥150°、外展≥130°、外旋≥35°、內(nèi)旋≥75°時,逐步減少鍛煉次數(shù)及強(qiáng)度,直到接近正?；顒佣葹橹?。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間9～15個月?；颊呔窗l(fā)生明顯的術(shù)后并發(fā)癥。末次隨訪時，疼痛VAS評分較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肩關(guān)節(jié)活動度各個方向均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )；見表1。

表1 關(guān)節(jié)鏡下粘連松解手術(shù)前后VAS評分、肩關(guān)節(jié)活動度比較

典型病例見圖2、3。

圖2 患者,女,45歲,右肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷后肩周炎,采用關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療 A.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前X線片,顯示肱骨近端粉碎性骨折；B.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后6個月X線片,顯示骨痂生長,內(nèi)固定位置良好；C.關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)前1個月右肩關(guān)節(jié)功能照片,前屈、外展、外旋、內(nèi)旋受限；D.關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)后1個月右肩關(guān)節(jié)功能照片,前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動度明顯改善 圖3 患者,女,51歲,右肩胛骨骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性肩周炎,采用關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療 A.關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)前右肩關(guān)節(jié)功能照片,前屈、外展、外旋、內(nèi)旋受限；B.術(shù)后1.5個月右肩關(guān)節(jié)功能照片,前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動度明顯改善

3 討論

3.1 創(chuàng)傷后肩周炎的治療由高能量損傷導(dǎo)致的肩部骨折、脫位、軟組織挫傷等,若治療及康復(fù)鍛煉不及時,局部血液循環(huán)障礙,可引起肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等慢性非特異性炎癥,肩袖間隙滑膜增生充血,關(guān)節(jié)囊及韌帶粘連,遺留肩關(guān)節(jié)慢性疼痛和運動功能障礙,形成創(chuàng)傷后肩周炎[1]。目前對創(chuàng)傷后肩周炎的治療主要以緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能活動為目標(biāo),早期可通過自身功能鍛煉、中藥外敷及理療等獲得良好的療效。張舒涵[2]報道,通過易化牽伸術(shù)結(jié)合軟組織療法治療創(chuàng)傷后肩周炎療效良好。曾明軍等[3]在肌骨超聲引導(dǎo)下采用內(nèi)熱針技術(shù)治療早期創(chuàng)傷后肩周炎患者,治療后患者肩部疼痛癥狀均明顯減輕,肩關(guān)節(jié)活動度均明顯改善。然而,當(dāng)創(chuàng)傷后肩周炎發(fā)病到凍結(jié)期后,肩袖間隙滑膜增生充血,關(guān)節(jié)囊及韌帶廣泛粘連,加上肩部創(chuàng)傷后患者依從性差,通過功能鍛煉、針灸理療等非手術(shù)治療效果往往不理想。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展,肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)已成為原發(fā)性肩周炎治療的首選術(shù)式[4-5]。而對于創(chuàng)傷后肩周炎患者是否也可行肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)及其治療效果如何,目前相關(guān)文獻(xiàn)報道不多。焦弘升[6]對 61 例肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)凍結(jié)肩患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合關(guān)節(jié)松解、內(nèi)固定裝置取除術(shù),術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度均明顯改善,UCLA 評分及 ASES 評分均顯著提高。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療30例創(chuàng)傷后肩周炎患者,術(shù)中鏡下可見肩關(guān)節(jié)滑膜充血增生,關(guān)節(jié)囊廣泛增生肥厚,關(guān)節(jié)腔間隙變窄,在直視下對粘連區(qū)及攣縮的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開和松解,術(shù)后配合肩關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉,末次隨訪時VAS評分、肩關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前明顯改善,療效確切。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)操作要點① 手術(shù)體位的選擇：創(chuàng)傷后肩周炎由于關(guān)節(jié)囊、韌帶及肩袖組織廣泛粘連,盂肱關(guān)節(jié)間隙縮窄,不利于關(guān)節(jié)鏡操作,為擴(kuò)大盂肱關(guān)節(jié)腔容積,可采用健側(cè)臥位、患肢外展位懸吊牽引,將縮窄的盂肱關(guān)節(jié)腔隙適當(dāng)擴(kuò)大,充分暴露手術(shù)視野,以利于關(guān)節(jié)鏡下操作。但側(cè)臥位牽引要注意避免牽引時間過長或牽引重量太大引起腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)的牽拉傷,以及骨性突出部分的壓瘡[7]。② 關(guān)節(jié)鏡下松解的范圍：學(xué)者對鏡下松解的范圍一直存在爭議。Smith et al[8]建議對關(guān)節(jié)囊選擇性松解,在前、上方關(guān)節(jié)囊松解后再根據(jù)術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動度決定關(guān)節(jié)囊松解范圍。我們認(rèn)為,可根據(jù)術(shù)前肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及術(shù)中探查情況對肩袖間隙、關(guān)節(jié)囊選擇性的松解,在前方入路逐步松解肩袖間隙、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及腋囊,直至可見肩胛下肌肌腹為止,后方入路逐步松解盂肱下韌帶后束及腋囊,松解肱三頭肌長頭肩胛盂止點,鏡下可見關(guān)節(jié)囊U形松解徹底,各個方向被動活動肩關(guān)節(jié)無明顯阻力后方可結(jié)束手術(shù)。③ 巧用射頻電刀：避免一次性徹底松解,以防損傷肩袖及腋神經(jīng)等組織。

3.3 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉肩關(guān)節(jié)功能鍛煉對鏡下粘連松解術(shù)后療效的影響也具有重要的意義。我們認(rèn)為,由于術(shù)中將粘連的肩袖間隙、攣縮的關(guān)節(jié)囊等徹底松解,阻礙肩關(guān)節(jié)活動的因素已解除,肩關(guān)節(jié)主動及被動活動度將明顯改善,但仍需鼓勵患者進(jìn)行規(guī)范的、適度的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,以防肩關(guān)節(jié)再粘連以及肩部軟組織攣縮?；诖?我們常指導(dǎo)創(chuàng)傷后肩周炎粘連松解術(shù)后患者早期進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉。① “爬墻”運動：患肢前屈上舉及外展上舉,手指貼墻壁逐漸向上爬行練習(xí)。② “Dugas征”練習(xí)：患肢肘屈曲,前臂繞過胸廓前方,手指觸摸對側(cè)肩部,盡力使肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靠近胸腹部,做內(nèi)收功能訓(xùn)練。③ “摸背”練習(xí)：前臂繞過背部,拇指朝上,盡力使拇指靠近對側(cè)肩胛骨下角,作后伸-內(nèi)旋功能訓(xùn)練。④ “木棍搖擺”練習(xí)：雙上臂緊貼身體兩側(cè),分別屈肘90°使前臂平行地面,雙手握緊合適大小的木棍,健側(cè)肢體用力使木棍左右搖擺,患側(cè)被動外旋訓(xùn)練。早期訓(xùn)練可能存在一定疼痛,囑患者以自我感覺輕微疼痛為最大運動幅度,循序漸進(jìn),逐漸增加運動量,每天鍛煉3～4次,每次約0.5 h為宜,切忌時間過長或運動幅度過大,避免對肩部造成二次損傷。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療創(chuàng)傷后肩周炎可徹底松解粘連關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點。