李克影，倪金和，趙進(jìn)薇，安小剛

老年胸腰椎骨折多為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，常不伴有神經(jīng)受損癥狀，但患者翻身活動(dòng)疼痛,嚴(yán)重影響患者活動(dòng)能力和生存質(zhì)量[1-3]，且部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的首選方案[4-5]，術(shù)前首先要確定椎弓根的體表穿刺點(diǎn)，但目前定位穿刺器無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2019年1～10月，筆者將自制定位引導(dǎo)器(發(fā)明專利編號(hào)：ZL2019 2 0166883.1)應(yīng)用于PVP中治療17例胸腰椎骨折患者，獲得滿意定位穿刺效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組35例，按照住院日期奇偶數(shù)將患者分為對(duì)照組(住院日期為偶數(shù)，采用依據(jù)經(jīng)驗(yàn)體表畫(huà)線輔助PVP治療，18例)和觀察組(住院日期為奇數(shù)，采用自制定位引導(dǎo)器輔助PVP治療，17例)。① 對(duì)照組：男6例，女12例，年齡60～85歲；骨折部位：T101例，T116例，T125例，L14例，L22例；傷后至手術(shù)時(shí)間2 d～5個(gè)月。② 觀察組：男6例，女11例，年齡61～83歲；骨折部位：T101例，T115 例，T127例，L13例，L21例；傷后至手術(shù)時(shí)間3 d～5個(gè)月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均確診為骨質(zhì)疏松性單一椎體壓縮骨折，患者翻身活動(dòng)疼痛影響正常生活， 無(wú)神經(jīng)受損導(dǎo)致的肢體癱瘓癥狀，無(wú)基礎(chǔ)疾病或有基礎(chǔ)疾病但可耐受手術(shù)，腰、背部無(wú)皮膚疾病。

1.2 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備① 自制定位引導(dǎo)器結(jié)構(gòu)及功能：使用時(shí)固定于床旁，穿刺套筒固定于門(mén)形架上并可上下移動(dòng)，且可沿中心軸旋轉(zhuǎn)，與水平面呈一定角度，便于調(diào)整穿刺針正位穿刺角度和高度；門(mén)形架固定在滑塊上并可旋轉(zhuǎn)，便于調(diào)整穿刺針側(cè)位穿刺角度；調(diào)整兩套筒之間的距離，外展臂固定于滑塊上并可在床旁支架上滑動(dòng)，待術(shù)中確定穿刺套筒位置后可沿其置入穿刺錐(見(jiàn)圖1)。② 根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量相關(guān)指標(biāo)：a) 2個(gè)椎弓根外緣的間距，并以此計(jì)算出2個(gè)穿刺套筒間距H=椎體椎弓根外緣間距+18×Sin10°，為了便于研究，將穿刺錐外展角度統(tǒng)一設(shè)定為10°；b) 骨穿刺點(diǎn)到皮膚的距離a，并以此計(jì)算出穿刺套筒上緣距皮膚距離i=L-a，L為套筒上緣到骨穿刺點(diǎn)的距離，因?yàn)樾g(shù)中所用穿刺錐長(zhǎng)度為15 cm，故L控制在8～10 cm，i控制在3～4 cm較容易操作。

圖1 自制定位引導(dǎo)器的使用 A.使用時(shí)固定于床旁;B.穿刺套筒固定于患者背側(cè)，通過(guò)術(shù)中透視確定穿刺套筒的位置;C.術(shù)中自制定位引導(dǎo)器外觀 圖2 術(shù)中透視 A.2個(gè)套筒投影與2個(gè)椎弓根外緣投影距離相同，且位于椎弓根投影相同高度,表明體表透視定位成功;B.定位穿刺成功，骨水泥彌散良好

1.3 手術(shù)方法患者俯臥位，胸腹部下墊軟墊。① 觀察組：C臂機(jī)透視相應(yīng)椎體，根據(jù)透視正位影像調(diào)節(jié)2個(gè)套筒橫向位置，當(dāng)2個(gè)套筒投影與2個(gè)椎弓根外緣投影距離相同，且位于椎弓根投影相同高度時(shí)(見(jiàn)圖2A)，表明體表透視定位成功。沿套筒置入雙側(cè)定位針并局部注射麻醉藥物，將定位針置于骨穿刺點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)節(jié)穿刺架縱向和橫向位置以及定位針的角度，側(cè)位確定定位針投影線位于椎弓根投影的中間，正位確定定位針位于椎弓根外緣。沿皮膚定位點(diǎn)做長(zhǎng)約5 mm的切口，置入穿刺錐。透視確定穿刺錐正、側(cè)位投影位置良好后，表明定位穿刺成功(見(jiàn)圖2B)。在透視下緩慢將穿刺錐置入達(dá)椎體后1/3深度。② 對(duì)照組：術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定外展角度，再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)體表畫(huà)線定位成功后置入穿刺錐。

1.4 觀察指標(biāo)① 術(shù)中透視次數(shù),手術(shù)穿刺時(shí)間(從透視定位到穿刺成功的時(shí)間，穿刺錐遠(yuǎn)端透視正位突破椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位達(dá)椎體中后1/3的視為穿刺成功)，穿刺錐調(diào)整次數(shù)(從穿刺錐刺破皮膚至穿刺錐遠(yuǎn)端到達(dá)椎體后緣時(shí)，術(shù)者對(duì)穿刺錐位置和方向的調(diào)整)。② 定位穿刺準(zhǔn)確率：穿刺錐調(diào)整次數(shù)越少定位穿刺準(zhǔn)確率越高。

2 結(jié)果

術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)穿刺時(shí)間、穿刺錐調(diào)整次數(shù)觀察組均明顯少(短)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1，表明定位穿刺準(zhǔn)確率觀察組明顯高于對(duì)照組。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組典型病例見(jiàn)圖3～6。

圖3 患者，女，79歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,采用自制定位引導(dǎo)器輔助PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，L1椎體骨髓水腫信號(hào)；C.術(shù)后1 d X線片,顯示骨水泥彌散良好 圖4 患者，女，80歲，T11椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，采用自制定位引導(dǎo)器輔助PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示T11椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折;C.術(shù)后1 d X線片, 顯示骨水泥彌散良好 圖5 患者,女，69歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,依據(jù)經(jīng)驗(yàn)體表畫(huà)線輔助PVP治療 A.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，L1椎體骨髓水腫信號(hào);C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨水泥彌散良好 圖6 患者，男，72歲，T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,依據(jù)經(jīng)驗(yàn)體表畫(huà)線輔助PVP治療 A.術(shù)前X線片,顯示T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折;B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨水泥彌散良好

3 討論

3.1 依據(jù)經(jīng)驗(yàn)體表畫(huà)線輔助PVP治療的局限性由于老年患者身體耐受條件較差，PVP具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的首選方案。但術(shù)中需反復(fù)定位穿刺,會(huì)給醫(yī)患帶來(lái)輻射危害[6]。研究[7-9]顯示,無(wú)論所受輻射劑量的多少和周期的長(zhǎng)短,只要積累劑量超過(guò)限值,就有誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確的定位是縮短手術(shù)時(shí)間、減少透視次數(shù)的關(guān)鍵。目前臨床上多采用曲別針體表定位，但只能定位穿刺點(diǎn)不能定位穿刺錐角度，且定位常與實(shí)際定位點(diǎn)相差1～2 cm，穿刺錐到達(dá)骨穿刺點(diǎn)后仍需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)穿刺點(diǎn)和穿刺方向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。這不僅增加了手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)，也增加了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 自制定位引導(dǎo)器輔助PVP的優(yōu)點(diǎn)筆者發(fā)明的自制定位引導(dǎo)器可用于提高定位穿刺的準(zhǔn)確率，能明顯減少對(duì)醫(yī)患的輻射傷害。本研究中，手術(shù)穿刺平均時(shí)間觀察組較對(duì)照組縮短約5 min,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮原因是對(duì)照組定位無(wú)準(zhǔn)確的理論和器械支持，穿刺時(shí)間長(zhǎng)短完全取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，且手術(shù)穿刺存在一定風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間可分為定位時(shí)間和穿刺時(shí)間。對(duì)照組是消毒前定位標(biāo)記穿刺點(diǎn)，因此其手術(shù)時(shí)間僅為單純穿刺時(shí)間。觀察驗(yàn)組定位是在術(shù)前通過(guò)準(zhǔn)確測(cè)量和計(jì)算完成，可以鎖定穿刺錐的外展和頭、尾傾角度，不僅能提高椎弓根點(diǎn)定位的準(zhǔn)確率，而且術(shù)中根據(jù)透視結(jié)果調(diào)節(jié)穿刺架的位置和方向即可更快、更安全地完成手術(shù)，故穿刺錐的調(diào)整次數(shù)明顯較少，術(shù)中穿刺時(shí)間明顯縮短，同時(shí)降低了對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和“手感”的要求，即使是初學(xué)者，只要熟練掌握定位引導(dǎo)器的機(jī)械操作后也可以完成手術(shù)，最大程度地減少了因?yàn)樾g(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的危險(xiǎn)操作。另外，可在術(shù)前根據(jù)正位X線片大概計(jì)算皮膚穿刺點(diǎn)旁開(kāi)棘突正中央的距離并做好標(biāo)記。定位引導(dǎo)器安裝好后直接將穿刺套筒置于所畫(huà)標(biāo)記處，減少了定位調(diào)整次數(shù)。本研究中，術(shù)中透視次數(shù)、穿刺錐調(diào)整次數(shù)觀察組均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 自制定位引導(dǎo)器使用注意事項(xiàng)① 術(shù)中因其對(duì)C臂機(jī)的位置和角度要求較高。透視穿刺椎體正位時(shí)需將被穿刺椎體的穿刺點(diǎn)置于C臂機(jī)顯示器的中央位置，術(shù)前可將顯示器的中央做好標(biāo)記，增加透視準(zhǔn)確度。建議術(shù)前與放射科醫(yī)師做好溝通解釋。② 應(yīng)用自制定位引導(dǎo)器穿刺時(shí)椎體正位最為重要，消毒前術(shù)者可將C臂機(jī)推至適當(dāng)位置鎖定，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，正位X線需和穿刺架橫桿平面垂直，側(cè)位X線需和穿刺架橫桿平行。③ 術(shù)者應(yīng)用定位引導(dǎo)器定位穿刺時(shí)應(yīng)改變徒手穿刺“找感覺(jué)”的習(xí)慣，應(yīng)沿穿刺套筒方向無(wú)阻力狀態(tài)下置入穿刺錐，“找感覺(jué)”的方法會(huì)改變套筒方向，影響穿刺準(zhǔn)確率。④ PVP為局部麻醉手術(shù)，術(shù)前應(yīng)與患者做好溝通，避免其術(shù)中腰背部活動(dòng)，術(shù)中患者若出現(xiàn)體位變動(dòng)應(yīng)對(duì)穿刺架調(diào)整后再穿刺。⑤ 術(shù)前應(yīng)調(diào)整手術(shù)床，確保手術(shù)床無(wú)頭尾傾斜和左右旋轉(zhuǎn)。⑥ 患者俯臥位時(shí)可能與床縱軸成一定的傾斜角度，此時(shí)定位架橫桿不應(yīng)與床的縱軸垂直，而應(yīng)成一定角度，且C臂機(jī)透視椎體側(cè)位時(shí)也需做出相應(yīng)調(diào)整。⑦ 因部分患者椎體有一定旋轉(zhuǎn)，故可將C臂機(jī)頭適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，使被穿刺椎體棘突成像位于椎體中央，從而便于根據(jù)椎體旋轉(zhuǎn)角度確定穿刺架橫桿的旋轉(zhuǎn)角度。由于設(shè)計(jì)和制作原因，目前定位引導(dǎo)器只能一次穿刺1個(gè)椎體，穩(wěn)定性和操作靈活性較差，相信經(jīng)過(guò)適當(dāng)設(shè)計(jì)更改后可完成2個(gè)椎體同時(shí)穿刺，這將進(jìn)一步縮短穿刺時(shí)間、減少透視次數(shù)，預(yù)計(jì)每次最短定位穿刺時(shí)間只需8～10 min。

綜上所述，在PVP中應(yīng)用自制定位引導(dǎo)器可提高手術(shù)定位穿刺準(zhǔn)確率，提升手術(shù)操作便利性，同時(shí)可縮短手術(shù)穿刺時(shí)間，減少術(shù)中X線透視次數(shù)。