孫啟剛，孫兆軍,景少鵬,張學(xué)坤,王大峰,譚保利

隨著年齡增長，老年人骨質(zhì)疏松不可避免，輕微外傷甚至一個(gè)噴嚏都會(huì)發(fā)生胸腰部椎體骨折。與非手術(shù)治療以及內(nèi)固定融合手術(shù)相比，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP) 能即時(shí)穩(wěn)定骨折椎體，止痛效果顯著，患者可以較早恢復(fù)活動(dòng)[1-4]，是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的首選方法。傳統(tǒng)PVP雖然在透視下進(jìn)行，但由于穿刺路線沒有量化，操作仍帶有一定盲目性，常需要反復(fù)穿刺和透視，增加了醫(yī)患放射線輻射劑量，如果形成假道，更加大了穿刺難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。為了提高椎體穿刺的準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道可采用CT引導(dǎo)或3D導(dǎo)航輔助。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過測量責(zé)任椎體的X線片及CT圖像能夠準(zhǔn)確規(guī)劃穿刺路線，利于穿刺到達(dá)理想靶點(diǎn)，做到精準(zhǔn)穿刺、精準(zhǔn)注射，且大多數(shù)能一次穿刺成功。2017年1月～2020年4月，我們分別采用PVP和兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療62例OVCF患者，本研究觀察兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺PVP的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組62例，男11例，女51例?；颊呔_診為新鮮OVCF,有炎性水腫改變，無脊髓及神經(jīng)根受損的癥狀和體征，椎體后壁完整。按入院時(shí)間不同將患者分為對照組(2017年1月～2018年12月入院，采用PVP治療，31例)和觀察組(2019年1月～2020年4月入院，采用兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療，31例)。① 對照組：男4例，女27例，年齡55～84(69.6±14.3)歲。責(zé)任椎體：胸椎20個(gè)，腰椎15個(gè)；2椎骨折2例，3椎骨折1例。② 觀察組：男7例，女24例，年齡61～88(74.5±13.5)歲。責(zé)任椎體：胸椎22個(gè)，腰椎14個(gè)；2椎骨折5例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組傷后至手術(shù)時(shí)間1～20 d。術(shù)前均通過 X 線、CT、MRI檢查，并結(jié)合癥狀、體征確認(rèn)責(zé)任椎體。

1.2 觀察組術(shù)前規(guī)劃穿刺路線在側(cè)位X線片上過責(zé)任椎體椎弓根中點(diǎn)做一條交于皮膚的垂線，再過椎弓根中點(diǎn)根據(jù)需要設(shè)計(jì)一條交于皮膚的最佳穿刺通道線，兩線皮膚交點(diǎn)的距離就是皮膚穿刺點(diǎn)至椎弓根中點(diǎn)的縱向距離，兩線夾角就是穿刺時(shí)向頭或尾的傾斜角度(見圖1A)。在責(zé)任椎體CT橫斷位圖像上做一條經(jīng)過棘突尖的矢狀位垂線，再做一條經(jīng)過椎弓根中心的最佳穿刺通道線，兩線與皮膚交點(diǎn)的距離就是皮膚穿刺點(diǎn)旁開棘突的橫向距離，兩線夾角就是穿刺時(shí)旁傾角(見圖1B)。根據(jù)皮膚穿刺點(diǎn)的縱、橫向距離在患者背部畫出皮膚穿刺點(diǎn):椎弓根中點(diǎn)偏頭側(cè)1 cm做一條棘突連線的垂線，再做一條向左旁開3 cm平行于棘突連線的平行線，兩線交點(diǎn)就是皮膚的穿刺點(diǎn)(見圖1C)。兩點(diǎn)一線中的另一點(diǎn)即術(shù)中透視下找到的椎弓根中點(diǎn)。

圖1 兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺術(shù)前規(guī)劃 A.責(zé)任椎體側(cè)位X線片，規(guī)劃出皮膚穿刺點(diǎn)的縱向距離及頭傾角或尾傾角； B.責(zé)任椎體橫斷面CT，規(guī)劃出皮膚穿刺點(diǎn)的橫向距離及旁傾角；C．皮膚穿刺點(diǎn)標(biāo)記示意

1.3 治療方法0.75%利多卡因局部麻醉?；颊吒┡P位。① 對照組： C臂機(jī)透視下標(biāo)記責(zé)任椎體，根據(jù)椎弓根的體表投影旁開約2 cm處作為皮膚穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)做一長約0.5 cm縱向切口，達(dá)深筋膜，在C臂機(jī)透視下將穿刺錐通過椎弓根穿入責(zé)任椎體建立工作通道，進(jìn)入椎體一段后改用環(huán)鉆。椎弓根穿入點(diǎn)為左側(cè)椎弓根左上緣10點(diǎn)鐘處，右側(cè)椎弓根右上緣2點(diǎn)鐘處。側(cè)位顯示到達(dá)椎體前 1/3，正位盡量靠近椎體中央或者過中線。將拉絲期骨水泥緩慢注入，每個(gè)椎體骨水泥注入量3～6 ml。如果骨水泥未滲透過中線，且對側(cè)半椎體亦有骨折，再做對側(cè)穿刺，骨水泥注入約2 ml。骨水泥推桿內(nèi)芯推到底并旋轉(zhuǎn)，待骨水泥凝固后連同工作套管一并拔出。切口無需縫合，加壓數(shù)分鐘后無菌敷料包扎。② 觀察組：于術(shù)前規(guī)劃好的皮膚穿刺點(diǎn)做長約0.5 cm的縱向切口， C臂機(jī)透視下找到責(zé)任椎體椎弓根中點(diǎn)，根據(jù)兩點(diǎn)一線的原則，C臂機(jī)透視下按照測量好的傾斜角度通過椎弓根中點(diǎn)，即可安全地進(jìn)入椎弓根、椎體，置入工作通道。其余操作同對照組。兩組患者術(shù)后1 h即可下地適當(dāng)活動(dòng)，2周內(nèi)以休息為主。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)中穿刺次數(shù)，術(shù)中透視次數(shù)，手術(shù)時(shí)間，骨水泥滲漏率，術(shù)后3 d疼痛VAS評分。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、感染、骨水泥中毒反應(yīng)及滲漏引起的神經(jīng)壓迫癥狀等并發(fā)癥。術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間觀察組明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3 d VAS 評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。骨水泥滲漏對照組4例，觀察組3例，骨水泥滲漏率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后3 d VAS評分比較

兩組典型病例見圖2～7。

圖2 患者，女，84歲，L1椎體OVCF，采用PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布良好 圖3 患者，女，79歲，T9，12椎體OVCF，采用PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示T9,12椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥分布良好 圖4 患者，女，79歲，L1椎體OVCF，采用PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥分布良好

3 討論

經(jīng)椎弓根入路是椎體成形術(shù)常用入路。椎弓根結(jié)構(gòu)近似一短管狀骨，由于存在旁傾角、頭傾角、尾傾角，椎弓根正位X線片上的圖像比實(shí)際要大一些，并且有一定的重疊失真，術(shù)者通過X線片只能大致推測出椎弓根的形狀以及進(jìn)針點(diǎn)。老年人的脊柱往往有嚴(yán)重的駝背、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形，故不同患者的椎弓根傾斜角差異較大。椎弓根周圍毗鄰神經(jīng)、脊髓，稍有不慎容易造成損傷。為了提高椎體成形術(shù)的療效，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，筆者設(shè)計(jì)了兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺定位方法。本研究中，術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間觀察組明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3 d VAS 評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、感染、骨水泥中毒反應(yīng)及滲漏引起的神經(jīng)壓迫癥狀等并發(fā)癥。兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺定位方法的注意事項(xiàng)：① 對于畸形較輕，尤其是下胸椎及腰椎骨折患者，為了將骨水泥準(zhǔn)確注入靶點(diǎn)以達(dá)到更好的療效，或者為了穿刺到椎體中央甚至過中線，可以設(shè)計(jì)不同的穿刺路線。② 對于椎弓根內(nèi)徑較窄的椎體以及高位胸椎的穿刺，由于通道的安全空間有限，最好以椎弓根中心為穿刺通道。穿刺錐過椎弓根后可改用環(huán)鉆，能明顯降低患者的不適感。③ 應(yīng)在透視下推注骨水泥，以便隨時(shí)監(jiān)測骨水泥擴(kuò)散程度及滲漏情況，以減少因骨水泥滲漏而發(fā)生并發(fā)癥。④ 使用側(cè)方開口的骨水泥推桿套管容易達(dá)到一側(cè)穿刺擴(kuò)散到對側(cè)的效果，注意應(yīng)將骨水泥推桿內(nèi)芯推到底并做適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，以防推桿取出困難及帶出骨水泥。

圖5 患者，男，85歲，L1椎體OVCF，采用兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥分布良好 圖6 患者，女，66歲，T12椎體OVCF，采用兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示T12椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥分布良好 圖7 患者，女，81歲，T11椎體OVCF，采用兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示T11椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥分布良好

椎體成形術(shù)的操作風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，對術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高。魯軒源 等[7]對577個(gè)椎體開展椎體成形術(shù)，穿刺失敗率7.3%。另外，術(shù)中各種骨水泥滲漏也很常見[8]。呂振木 等[9]應(yīng)用小劑量骨水泥做椎體成形亦取得很好療效。但有研究[10]顯示，PVP 的止痛效果與骨水泥注射劑量不呈正相關(guān)，與骨水泥的分布有關(guān)，若單側(cè)注射的骨水泥可過中線擴(kuò)散到對側(cè)，一般療效較好，尤其對于對側(cè)存在骨折線的椎體。有報(bào)道[11-12]顯示，骨水泥注射劑量與骨水泥滲漏率有關(guān)。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)拉絲期骨水泥具有較好的流動(dòng)性、滲透性，且更易進(jìn)入骨小梁間隙及骨折間隙，骨水泥滲漏率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療OVCF時(shí)患者的病史、癥狀、體征及影像檢查結(jié)果相一致同樣很重要，X線、CT、MRI檢查缺一不可。X線片能顯示受傷椎體個(gè)數(shù)、壓縮程度、骨折線及有無骨痂形成，提供皮膚定位點(diǎn)的縱向距離以及頭、尾傾斜角；CT能精確顯示有無骨折線及椎體后壁是否完整，顯示有無神經(jīng)受壓，提供皮膚定位點(diǎn)的旁開距離及旁傾角；MRI可以區(qū)分新鮮骨折與陳舊骨折，顯示有無神經(jīng)受壓。CT、MRI檢查還能排除椎體腫瘤、終板炎及椎間盤突出等疾病。筆者曾發(fā)現(xiàn)1例交通事故傷的老年患者，椎體X線片顯示輕度楔形改變，MRI顯示椎體急性炎性改變，符合急性炎性水腫期，X線、CT檢查均未見骨折線，腰痛VAS評分6分，應(yīng)用抗感染、止痛藥物治療3 d后可下地行走，腰痛VAS評分降為1分。類似這種骨折線不明顯的外傷患者是否需要做椎體成形術(shù)，值得探討。

綜上所述，采用兩點(diǎn)一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療OVCF在術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢。