李鎧湘,殷浩榮,高 鋒,劉曉強(qiáng),楊海寶,王洪偉,陳廣輝

近年來膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的患病率逐漸上升[1-2]，其主要治療方法為關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)，擠壓釘是較早在韌帶重建手術(shù)中應(yīng)用的內(nèi)固定材料，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。但交叉韌帶重建術(shù)的并發(fā)癥較多，其中韌帶失效是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，意味著可能手術(shù)失敗。除了重建隧道位置定位錯(cuò)誤之外，擠壓釘偏移骨隧道也是導(dǎo)致韌帶松弛、失效的一大因素，但目前相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析2013年6月～2017年3月在我院行交叉韌帶重建術(shù)(術(shù)中使用擠壓釘)治療的64例交叉韌帶損傷患者資料，對(duì)術(shù)中發(fā)生擠壓釘偏移骨隧道的情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除骨道異常、排斥反應(yīng)、骨道擴(kuò)大、感染、粘連、骨折、再次暴力損傷而導(dǎo)致重建失敗及術(shù)后未行CT、MRI檢查或失訪的患者。本研究共納入64例，男40例，女24例，年齡17～55歲。前交叉韌帶損傷36例，后交叉韌帶損傷22例，前后交叉韌帶同時(shí)損傷6例(僅重建后交叉韌帶)。左側(cè)24例,右側(cè)40例。運(yùn)動(dòng)損傷46例，車禍損傷13例，其他原因損傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間1周～1個(gè)月。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)中使用的吸收螺釘及EndonButton鋼板均來自Smith & Nephew公司。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。患側(cè)大腿近端綁止血帶，在止血帶水平處安放側(cè)擋板以保持患肢處于中立位，足端安放支持物以保證膝關(guān)節(jié)處于屈曲90°位，并允許全范圍做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。于患肢鵝足肌腱附著處開口，取出患側(cè)的半腱肌及股薄肌肌腱，處理后編織成5股腘繩肌腱移植物，移植物直徑8～9 mm，長度8～10 cm。常規(guī)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)各間室，處理增生的滑膜；對(duì)合并的半月板損傷根據(jù)指針行縫合或部分切除，清理前交叉韌帶或后交叉韌帶殘端。前交叉韌帶重建中脛骨側(cè)止點(diǎn)選在前交叉韌帶足印區(qū)前內(nèi)束中點(diǎn)處，股骨側(cè)止點(diǎn)選在前交叉韌帶足印區(qū)前內(nèi)束中點(diǎn)處；后交叉韌帶重建中脛骨及股骨止點(diǎn)選在后交叉韌帶足印區(qū)中心。骨隧道制備完成后行移植。脛骨側(cè)移植物采用可吸收螺釘擠壓固定，股骨側(cè)移植物采用EndonButton鋼板懸吊固定。

1.3 術(shù)后處理患肢佩帶支具保護(hù)，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后行X線、CT、MRI檢查，確定擠壓釘與骨隧道的關(guān)系。通過對(duì)擠壓釘與骨隧道在CT(矢狀位、冠狀位、橫斷位)上的重疊長度與擠壓釘自身長度進(jìn)行綜合對(duì)比，根據(jù)重疊最小的一個(gè)比值將擠壓釘?shù)钠品譃槿龋孩穸绕疲?50%;Ⅱ度偏移：25%～50%; Ⅲ度偏移：<25%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間5～36個(gè)月。9例擠壓釘偏移骨隧道，其中3例Ⅲ度偏移，均出現(xiàn)漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)均為陽性(終末點(diǎn)軟)，軸移試驗(yàn)陽性2例，CT、MRI顯示擠壓釘在骨隧道的長度不足其自身長度的25%，確認(rèn)重建韌帶失效，均進(jìn)行翻修術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。5例Ⅱ度偏移，Lachman試驗(yàn)均為陽性(終末點(diǎn)硬)，抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陰性，CT、MRI顯示擠壓釘在骨隧道內(nèi)的長度為其自身長度的25%～50%，確認(rèn)韌帶松弛，但未出現(xiàn)臨床癥狀，行支具保護(hù)下功能鍛煉3～6個(gè)月，其中4例無進(jìn)一步韌帶松弛失效情況，1例重建韌帶失效，行翻修術(shù)。1例Ⅰ度偏移，Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陰性，CT、MRI顯示擠壓釘在骨隧道的長度大于其自身長度的50%，韌帶穩(wěn)定性良好，無臨床癥狀，予常規(guī)觀察3個(gè)月，查體無明顯異常。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，44歲，右膝前交叉韌帶損傷，行前交叉韌帶重建術(shù) A.術(shù)前MRI,顯示右膝前交叉韌帶斷裂;B.術(shù)后X線片，顯示帶袢鋼板及擠壓螺釘固定在位；C、D.術(shù)后MRI、CT，顯示可吸收螺釘Ⅰ度偏移 圖2 患者，男，29歲，左膝前交叉韌帶損傷，行前交叉韌帶重建術(shù) A.術(shù)前MRI，顯示左膝前交叉韌帶斷裂;B.術(shù)后X線片，顯示帶袢鋼板及擠壓螺釘固定在位；C、D.術(shù)后MRI、CT，顯示可吸收螺釘Ⅱ度偏移 圖3 患者，男，25歲，左膝前交叉韌帶損傷，行前交叉韌帶重建術(shù) A.術(shù)前MRI，顯示左膝前交叉韌帶斷裂;B.術(shù)后X線片，顯示帶袢鋼板及擠壓螺釘固定在位；C、D.術(shù)后MRI、CT，顯示可吸收螺釘Ⅲ度偏移

3 討論

目前關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行交叉韌帶重建術(shù)已逐漸趨向成熟[3]。以往學(xué)者多認(rèn)為韌帶重建后失效的主要原因與骨隧道位置選擇錯(cuò)誤有關(guān)[4]，但由于技術(shù)水平的提高及對(duì)生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的逐步加深，理想骨隧道的選擇及鉆取已有相應(yīng)的改良方法。但移植物的固定問題仍是目前的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是導(dǎo)致術(shù)后重建韌帶失敗的原因之一。因此，良好、有效的內(nèi)固定成為了確保手術(shù)成功的另一關(guān)鍵因素[5]。

3.1 擠壓釘固定的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 相對(duì)于其他內(nèi)固定材料，擠壓釘與骨隧道均勻緊密的結(jié)合，可使韌帶與骨面獲得更大的接觸面積及固定強(qiáng)度，有利于骨與韌帶的愈合，通過螺釘調(diào)整可使韌帶更接近于其解剖中心，術(shù)后效果更滿意，且較少引起膝前的不適感[6]。② 可吸收材料制作的擠壓釘在膝關(guān)節(jié)感染率、KT-1000/2000測試、Lysholm評(píng)分等方面與金屬材料相比，并無明顯差異，具有強(qiáng)度大、可被降解吸收、無需手術(shù)取出、固定牢靠、無偽影等諸多優(yōu)點(diǎn)[7-9]。缺點(diǎn)：擠壓釘在擰入骨隧道過程中可發(fā)生偏移，偏移的螺釘對(duì)重建的韌帶擠壓長度不夠，從而導(dǎo)致內(nèi)固定不牢靠，最終可能導(dǎo)致韌帶重建失敗。

3.2 發(fā)生擠壓釘偏移骨隧道的原因① 由于編織好的韌帶的橫截面積較大，表面粗糙，其通過合適大小的骨隧道時(shí)往往較為困難，術(shù)中通常先將韌帶牽拉通過骨隧道后再將導(dǎo)針沿隧道方向推送，這就導(dǎo)致了在阻力較大的情況下通常未能將導(dǎo)釘經(jīng)骨隧道內(nèi)口穿出。因此在擰入螺釘時(shí)的強(qiáng)大應(yīng)力導(dǎo)致導(dǎo)針被動(dòng)偏移，從而導(dǎo)致擠壓釘偏移，這種情況下在擰入擠壓釘后拔出的導(dǎo)針往往是變形的。② 術(shù)者在擰入擠壓釘時(shí)的方向與隧道鉆制時(shí)的方向不一致，這可能與該類手術(shù)術(shù)中患者體位頻繁變換、術(shù)者缺乏良好的方向感有關(guān)。③ 隧道直徑過小或韌帶、擠壓釘?shù)闹睆竭^大均可能導(dǎo)致擰入時(shí)阻力增加，從而偏移的概率增加。④ 脛骨骨隧道的方向可能會(huì)導(dǎo)致可吸收螺釘?shù)钠?，骨隧道與脛骨平臺(tái)的夾角越大，可吸收螺釘?shù)钠聘怕试酱蟆?/p>

3.3 擠壓釘偏移現(xiàn)象的預(yù)防措施① 在推進(jìn)韌帶的同時(shí)將空心釘導(dǎo)針一并送進(jìn)骨隧道內(nèi)[10]，或者先將導(dǎo)針?biāo)瓦M(jìn)骨隧道后再推進(jìn)韌帶，但都必須確保導(dǎo)針尾端在骨隧道內(nèi)口露出，并可用直鉗鉗夾固定，擰入擠壓釘后再撤出導(dǎo)針。② 保持脛骨骨隧道鉆制與擰入擠壓釘?shù)捏w位、方向一致，由同一術(shù)者操作，助手協(xié)助判斷方向。③ 骨隧道、韌帶與擠壓釘?shù)闹睆綉?yīng)盡可能匹配，當(dāng)選用直徑大于脛骨隧道的可吸收螺釘時(shí)，可選用較短的螺釘，并保證擰入螺釘方向與脛骨隧道方向一致。

綜上所述，擠壓釘偏移骨隧道是交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后韌帶失效的原因之一，建議術(shù)中將擠壓釘導(dǎo)針與重建的韌帶一起通過脛骨隧道、術(shù)中螺釘擰入方向應(yīng)與骨隧道方向一致及選擇合適直徑的擠壓釘可有效的避免偏移現(xiàn)象。本研究局限性：樣本量較少，結(jié)論的可靠性還需通過進(jìn)一步增加樣本量驗(yàn)證。