劉少華，楊匡洋，周觀明

（佛山市中醫(yī)院 骨十科，廣東 佛山 528000）

空心螺釘內(nèi)固定是治療股骨頸骨折常用的手術(shù)方式。精確置入螺釘是獲得牢固固定的前提。計算機等技術(shù)在骨科中的應(yīng)用明顯提高了螺釘置入的精準度。本研究分析機器人輔助空心螺釘固定治療股骨頸骨折患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年12月我院行閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療的90例股骨頸骨折患者，分為觀察組（48例）與對照組（42例）。觀察組男28例，女20例；年齡28～62歲，平均46.5歲；左側(cè)18例，右側(cè)30例；致傷原因：跌倒15例，交通意外23例，高空跌落10例；Garden骨折分型［1］：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型26例，Ⅳ型9例；受傷至手術(shù)時間28～84 h，平均62.5 h。對照組男24例，女18例；年齡30～66歲，平均49.5歲；左側(cè)16例，右側(cè)26例；致傷原因：跌倒12例，交通意外22例，高空跌落8例；Garden骨折分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型24例，Ⅳ型8例；受傷至手術(shù)時間32～78 h，平均60.5 h。兩組的基本資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法患者在喉罩全麻聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯麻醉下進行手術(shù)，術(shù)者為同一組醫(yī)師。觀察組在機器人導航輔助下完成：取仰臥位，患肢固定在牽引架上，健肢呈外展、屈膝、屈髖位；骨折復位滿意標準為股骨頭、頸之間在正、側(cè)位觀察均呈光滑“S”形曲線［2］；將機器人標尺安裝在機械臂上，將示蹤器固定于患側(cè)髂前上棘，調(diào)整標尺至恰當位置，操縱C臂機拍攝包含完整股骨頭、頸及標尺上10個定位點在內(nèi)的股骨頸正、側(cè)位圖像；采集圖像，按照倒品字形規(guī)劃3枚螺釘?shù)奈恢?、方向及長度，將套筒連接在機械臂上，發(fā)出指令將套筒移動至目標位置，沿套筒方向鉆入導針，位置適宜后，測量長度，置入合適的螺釘。對照組采用傳統(tǒng)徒手經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)：骨折復位滿意后，于C臂機透視下調(diào)整入針點，貼近股骨距、與股骨頸軸線方向平行置入第1枚導針，透視導針位置滿意后，正位上貼近股骨頸上方皮質(zhì)，側(cè)位上貼近股骨頸前、后方皮質(zhì)，平行第1枚導針、呈倒品字形分別置入第2、3枚導針，透視導針位置滿意后，測量長度，置入螺釘。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預防感染、抗凝治療，指導患肢功能鍛煉。定期復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，指導患者由部分負重逐漸至完全負重行走。

1.4 評價指標①手術(shù)時間：觀察組從示蹤器固定于髂前上棘開始，對照組從置入第1枚導針開始，均至3枚螺釘置入完成；②術(shù)中透視次數(shù)；③術(shù)中導針調(diào)整次數(shù)：每次調(diào)整入針位置或角度都記為1次，不包括單純調(diào)整導針深度；④術(shù)中出血量；⑤螺釘平行度：在正、側(cè)位X線片上分別測量3枚螺釘與股骨干、股骨頸解剖軸間的夾角，其相互差的平均值即為螺釘平行度［3］；⑥螺釘分散度：在骨折線水平，正位片上測量近端螺釘上緣至遠端螺釘下緣間的距離 （d1）及股骨頸的寬度（d2），d1／d2代表螺釘在正位上的分散度［4］，以同樣的方法測量螺釘在側(cè)位上的分散度。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)評價指標兩組的手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中透視次數(shù)、導針調(diào)整次數(shù)、術(shù)中出血量顯著少于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)評價指標比較（±s）

表1 兩組患者的相關(guān)評價指標比較（±s）

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2.2 術(shù)后影像測量結(jié)果觀察組螺釘正位、側(cè)位平行度及分散度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后影像測量結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者的術(shù)后影像測量結(jié)果比較（±s）

指標 觀察組 （n＝48） 對照組 （n＝42） t P正位平行度 （°） 1.53±0.21 3.56±0.48 4.524 ＜0.01側(cè)位平行度 （°） 1.64±0.36 3.76±0.62 5.268 ＜0.01正位分散度 （%） 78.54±12.34 62.83±16.21 7.625 ＜0.01側(cè)位分散度 （%） 70.24±14.21 53.75±18.46 8.461 ＜0.01

3 討論

股骨頸骨折是臨床常見的一種損傷，約占全身骨折的3.6%，髖部骨折的53%［5］。內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換是股骨頸骨折常用的手術(shù)方式［6］?？招穆葆斁哂胁僮骱啽恪p傷小、保持骨折端持續(xù)加壓、可靠固定等優(yōu)點，是目前股骨頸骨折最常用的內(nèi)固定方式［7］。但因股骨頭、頸血供的特殊性，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死、骨不連發(fā)生率較高［8］。為了獲得最佳固定效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，精確置入螺釘至關(guān)重要。皮質(zhì)骨質(zhì)地硬，螺釘置入時應(yīng)貼近皮質(zhì)骨以增加其把持力，降低術(shù)后螺釘松動率，同時螺釘間應(yīng)盡可能保持平行，以達到骨折端最大加壓。研究［9］表明，所有螺釘與股骨頸軸線之間的角度不能＞10°，且任意2枚螺釘間的角度也不能＞10°。徒手操作時為提高螺釘置入的精準度，醫(yī)生需在C臂機透視下多次調(diào)整導針方向，不但增加手術(shù)時間，且鉆孔次數(shù)越多，對局部骨質(zhì)及血運破壞越大，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［10］。機器人輔助置釘在骨科手術(shù)中的應(yīng)用使螺釘精準固定股骨頸骨折成為可能。

本研究中，機器人輔助置釘提高了手術(shù)精確度，使螺釘處于最佳位置，降低了術(shù)中透視次數(shù)及醫(yī)護與患者的X線暴露量，同時降低了導針調(diào)整次數(shù)，減少了對局部骨質(zhì)及血運的破壞。手術(shù)時間方面，觀察組從示蹤器固定于髂前上棘開始計算，對照組從置入第1枚導針開始算，由于需要識別及捕捉示蹤器的空間位置信息，規(guī)劃導針置入路徑，兩組的手術(shù)時間比較無明顯差異。螺釘在股骨頸內(nèi)的分布應(yīng)盡可能分散，且與股骨頸軸線保持平行。螺釘分散度越高，其產(chǎn)生的抗剪切力、抗旋轉(zhuǎn)力越大，而足夠的螺釘平行可實現(xiàn)骨折端的滑動加壓，增加骨折端接觸應(yīng)力，利于骨折愈合。本研究中，觀察組螺釘平行度及分散度優(yōu)于對照組。機器人手術(shù)操作需要注意：①為減少患者咳嗽、肢體抽搐等自身因素導致示蹤器位置改變，需選擇喉罩全麻聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯麻醉；②以股骨頭為中心采集圖像，C臂機接收器應(yīng)垂直于患肢，盡可能靠近肢體，以獲得包含完整股骨外側(cè)骨皮質(zhì)、股骨頭頸全長及10個定位點在內(nèi)的清晰圖像；③套筒尖端應(yīng)觸及骨皮質(zhì)，置入導針時動作輕柔，以免坐標空間定位發(fā)生改變，降低導針置入精度；④3枚導針置入前均應(yīng)修正偏差度，及時微調(diào)規(guī)劃路徑，爭取一次成功。

綜上所述，機器人輔助空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折能夠減少術(shù)中透視次數(shù)、導針調(diào)整次數(shù)、術(shù)中出血量，提高螺釘置入的精準度，使螺釘布局更合理，是一種安全有效的術(shù)式。