(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 吉林長春130000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是由于缺少肺表面活性物質(zhì)(PS)而導(dǎo)致的新生兒出現(xiàn)進行性呼吸困難、呼吸衰竭、肺不張、換氣不足、廣泛性肺萎縮等癥狀[1-2]。NRDS屬于自限性疾病,正常新生兒出生3 d后肺部發(fā)育逐漸完善,PS分泌正常,呼吸功能恢復(fù)正常,而對早產(chǎn)兒來說,發(fā)病率和病死率較高[3-4]。機械通氣是治療NRDS的主要手段,通過呼吸機建立肺泡與氣道口壓力差,結(jié)合持續(xù)氧氣干預(yù)治療緩解患兒缺氧情況[5]。由于機械通氣可能并發(fā)癥發(fā)生率較高,因此,對NRDS患兒問題進行精細化護理十分重要。2018年1月1日～2020年12月31日,我們對165例NRDS患兒采用目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù),取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院就診的326例NRDS患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤32周者；②符合《實用新生兒學(xué)》[6]中NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒；③監(jiān)護人已簽署知情同意書的患兒；④行呼吸機機械通氣治療的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天呼吸道畸形患兒；②合并嚴(yán)重感染患兒；③敗血癥患兒；④機械通氣禁忌證患兒；⑤合并其他臟器功能障礙患兒。本研究符合《赫爾辛基宣言》。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組165例和對照組161例。觀察組男85例、女80例,胎齡(30.11±1.57)周；出生體重(1531.02±126.16)g；1 min阿普加(Apgar)評分為(5.19±0.48)分；陰道分娩41例,剖宮產(chǎn)124例。對照組男82例、女79例,胎齡(30.25±1.48)周；出生體重(1528.76±131.32)g；Apgar評分為(5.23±0.51)分；陰道分娩36例,剖宮產(chǎn)125例。兩組性別、胎齡、Apgar評分、分娩方式、出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理,具體內(nèi)容為：保持病室干凈整潔,按時通風(fēng)；保持床單元干燥、整潔；記錄患兒24 h出入量；密切觀察患兒生命體征,如意識、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)等；機械通氣選擇呼氣末正壓通氣,壓力支持與同步間歇指令；遵醫(yī)囑給予PS藥物；根據(jù)需要進行叩背促進痰液排出,五指合攏成空杯狀,遵循由下向上、由外至里的原則輕輕叩擊患兒背部；當(dāng)患兒需要吸痰時,動作輕柔,避免引起呼吸道黏膜損傷；根據(jù)新生兒病情變化和血氣分析相關(guān)指標(biāo)變化調(diào)整吸氧濃度。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù)。成立精細化護理小組,小組成員由主治醫(yī)生1名,病區(qū)護士長1名,護士3名組成。組內(nèi)護士臨床工作經(jīng)驗3年以上,并均取得護師及以上職稱。組內(nèi)成員確立患兒護理問題制定護理目標(biāo),針對護理目標(biāo)提出精細化護理措施。具體措施：①避免氣道干燥。配制濕化液,由呼吸機加溫加濕裝置進行氣道濕化,濕度為60%,溫度為36 ℃。②保持呼吸道通暢?；純撼霈F(xiàn)痰鳴音時,可通過叩擊法或震顫法排痰,叩擊法按不同位置連續(xù)叩擊1 min,震顫法按照前胸、后背、雙側(cè)腋下等部位的順序,手掌施加合適力度并控制力度進行上下抖動,重復(fù)5個呼吸周期,每次震顫5 min。③密閉式吸痰。遵按需吸痰的原則,在持續(xù)通氣的情況下進行吸痰,吸痰管不可超過氣管插管末端0.5 cm,單次吸痰時間<5 s,吸痰后吸入生理鹽水沖洗吸痰管。④體溫監(jiān)測。早產(chǎn)兒易發(fā)生體溫過低等現(xiàn)象,護理人員需每4 h測量患兒體溫1次,且任何護理操作要求雙手溫暖,避免患兒體溫受到影響。⑤PS給藥護理。給藥時注意患兒體位,給藥6 h內(nèi)不實施翻身、吸痰等操作。⑥口腔護理。用生理鹽水、棉球及止血鉗進行口腔護理,沖洗后可用吸痰管在最低處清除沖洗液,避免吸入氣管。⑦皮膚護理。對患兒眼睛、腹股溝、臍周、臀部等皮膚褶皺處進行重點清潔護理,保持皮膚清潔、干燥,若機械通氣患兒鼻中隔泛紅破損,可涂莫匹沙星,并輕輕按摩患處。⑧預(yù)防并發(fā)癥。密切關(guān)注患兒生命體征,若出現(xiàn)發(fā)紺、三凹征及血氣數(shù)據(jù)異常等立即告知醫(yī)生。⑨喂養(yǎng)?；純好啃r喂養(yǎng)1 ml母乳,提供營養(yǎng)并刺激患兒消化功能,提升免疫力,加快疾病康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①血氣指標(biāo)：護理前后取患兒橈動脈血進行血氣分析,注射器抽取肝素稀釋液2.5 ml后來回滾動針筒,使整個針筒內(nèi)表面濕潤后棄去肝素液,針筒內(nèi)不留過多肝素液或起泡,患兒手放在治療巾卷上保持過伸狀態(tài),常規(guī)消毒患兒穿刺點與護士左手示指、中指,用消毒后的手指摸到動脈搏動最強烈處,兩指分開繃緊皮膚,針尖斜面向上并取30°角逆著動脈血流方向刺入血管?？衫脛用}血壓自動充盈針筒,可輕輕抽動針?biāo)?但需避免抽入空氣影響結(jié)果,抽取足夠量的血液后拔針,使用無菌棉簽按壓穿刺點至少15 min,排出針管起泡后針尖套上橡皮套以防空氣進入,然后送檢。主要觀察指標(biāo)為動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、SpO2。②生命體征：記錄并比較兩組護理前后心率、血壓。③病情程度和危險度：采用小兒危重病病歷評分表(PCIS)[7]、簡易新生兒緊急生理學(xué)評分Ⅱ(SNAP-Ⅱ)[8]評估兩組護理前后病情程度,PCIS包括心率、收縮壓、呼吸頻率、PaO2、血酸堿度、鈉離子濃度、鉀離子濃度、肌酐、尿素氮、血紅蛋白及胃腸系統(tǒng)11個生理參數(shù),分?jǐn)?shù)越低表示病情越嚴(yán)重；SNAP-Ⅱ包括體溫、驚厥、血酸堿度、平均動脈壓、12 h尿量、PaO2/吸入氧濃度6項指標(biāo),分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。采用第三代小兒死亡風(fēng)險評分(PRISM-Ⅲ)[9]評估兩組護理前后病情危險度,包括收縮壓、瞳孔反應(yīng)、心率、體溫、血氧分壓、PaCO2、格拉斯哥昏迷評分、血鉀、血糖、血肌酐、血酸堿度、血尿素氮、碳酸氫鹽、白細胞計數(shù)、凝血酶原時間/凝血活酶時間、血小板計數(shù)及酸中毒狀態(tài)17個生理參數(shù),分?jǐn)?shù)越高表示危險度越高。④比較兩組胸片恢復(fù)時間、住院時間、機械通氣時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后PaO2、SpO2、PaCO2比較 見表1。

表1 兩組護理前后PaO2、SpO2、PaCO2比較

2.2 兩組護理前后心率、血壓比較 見表2。

表2 兩組護理前后心率、血壓比較

2.3 兩組護理前后PCIS、SNAP-Ⅱ、PRISM-Ⅲ評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后PCIS、SNAP-Ⅱ、PRISM-Ⅲ評分比較(分,

2.4 兩組胸片恢復(fù)時間、住院時間、機械通氣時間比較 見表4。

表4 兩組胸片恢復(fù)時間、住院時間、機械通氣時間比較

3 討論

NRDS屬于新生兒危重癥的一種,是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因,有研究表明,NRDS發(fā)病率與胎齡密切相關(guān)[10]。機械通氣是NRDS的常用治療方法,常規(guī)護理方法如遵醫(yī)囑給藥、定時翻身、營養(yǎng)支持及開放式吸痰等雖然也可緩解患兒病情,但在實踐中發(fā)現(xiàn)常規(guī)護理模式下患兒機械通氣時間較長,增加肺、支氣管發(fā)育不良的風(fēng)險[11-12]。目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù)針對患兒問題提出相應(yīng)的護理措施,以解決問題為目標(biāo),采用精準(zhǔn)細化的護理行為對患兒進行護理,緩解患兒病情,促進患兒疾病恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,護理后,觀察組PaO2、SpO2均高于對照組(P<0.01),PaCO2低于對照組(P<0.01),說明在目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù)的患兒缺氧癥狀明顯緩解,治療效果更佳。可能是因為觀察組注重PS用藥后的護理細節(jié),外源性PS可有效降低肺泡表面張力,肺泡通氣明顯,提高低容量下肺泡抗萎縮能力,減少肺內(nèi)流,增加肺換氣功能,改善肺功能,并在給藥6 h內(nèi)不實施翻身、吸痰等操作,最大限度地保留用藥時間,避免翻身、吸痰等操作導(dǎo)致藥物分布不均勻或吸收減少而影響藥效,故觀察組臨床效果更明顯[13-14]。本研究結(jié)果顯示,兩組護理后血均上升,心率下降,且觀察組血壓高于對照組(P<0.01),心率低于對照組(P<0.01),說明在目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù)的患兒生命體征恢復(fù)更快。精細化護理保證患兒始終保持在適宜溫度與濕度的環(huán)境中,防止早產(chǎn)兒體溫過低,減少散熱,防止低體溫對患兒血壓與心率造成不良影響,護理時護理人員雙手需保持溫暖狀態(tài),避免手溫影響到患兒體溫,每4 h監(jiān)測體溫1次,若出現(xiàn)異常及時通知管床醫(yī)生進行處理,保證體溫是維持患兒正常血壓與心率的關(guān)鍵[15-16]。本研究中觀察組護理后胸片恢復(fù)時間、住院時間、機械通氣時間均短于對照組(P<0.01),說明目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù)可促進NRDS患兒疾病轉(zhuǎn)歸,加快患兒機體恢復(fù)。精細化護理通過對患兒各種指標(biāo)密切監(jiān)護,根據(jù)患兒病情和血氣指標(biāo)的變化對呼吸參數(shù)進行及時調(diào)整,加快促進呼吸功能恢復(fù),促進血氣指標(biāo)恢復(fù)正常,有效加快患兒恢復(fù)速度,縮短患兒機械通氣時間、住院時間[17]。本研究結(jié)果顯示,護理后觀察組PCIS評分高于對照組(P<0.01),SNAP-Ⅱ、PRISM-Ⅲ評分低于對照組(P<0.01),說明目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù)可有效緩解患兒病情嚴(yán)重程度,與齊青青等[18-19]研究結(jié)論一致?？赡苁且驗榛純涸诰毣o理下定時翻身,嚴(yán)密觀察皮膚狀態(tài),監(jiān)測皮膚溫度、顏色,減少皮膚損傷和壓力性損傷情況產(chǎn)生,減少侵入性操作,對眼睛、口腔、臀部、肚臍等部位褶皺處精細護理,降低感染風(fēng)險。定時給予患兒母乳喂養(yǎng),由于早產(chǎn)兒糖原消耗過多,血糖調(diào)節(jié)能力差,適當(dāng)刺激患兒胃腸消化功能,增強患兒自身免疫力,避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良等狀況,促進患兒成長發(fā)育與肺功能發(fā)育,促使患兒早日完善肺部發(fā)育,緩解病情嚴(yán)重程度。

綜上所述,目標(biāo)導(dǎo)向下精細化護理干預(yù)可改善NRDS患兒的血氧指標(biāo)和生命體征,加快恢復(fù)速度,緩解病情,值得臨床推廣應(yīng)用。