(常州市婦幼保健院 江蘇常州213000)

婦產(chǎn)科急危重癥患者病情危急,瞬息萬(wàn)變,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程存在難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,存在醫(yī)療事件隱患[1]。有數(shù)據(jù)表明,醫(yī)院不良事件>51%與患者轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān),而急診患者占43%,故安全轉(zhuǎn)運(yùn)是危重患者管理中不可或缺的管理過(guò)程[2]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法,對(duì)失效因素進(jìn)行積極分析,并采取相關(guān)防范措施[3]。2020年1月1日～12月31日,我們將FMEA應(yīng)用于68例婦產(chǎn)科急危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)患者中,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的136例婦產(chǎn)科急危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲者；②無(wú)嚴(yán)重心肺疾病者。排除有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或心肺疾病者。將2019年1月1日～12月31日收治的68例婦產(chǎn)科急危重癥患者作為對(duì)照組,年齡21～45(32.21±1.12)歲；疾病分類(lèi)：前置胎盤(pán)16例,胎膜早破15例,產(chǎn)后出血18例,異位妊娠19例。將2020年1月1日～12月31日收治的68例婦產(chǎn)科急危重癥患者作為研究組,年齡22～43(32.01±1.05)歲；疾病分類(lèi)：前置胎盤(pán)17例,胎膜早破16例,產(chǎn)后出血17例,異位妊娠18例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組自愿參與本研究,簽署知情同意書(shū),經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)報(bào)批備案。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),包括醫(yī)護(hù)人員或急診綠色通道工作人員護(hù)送至相關(guān)科室進(jìn)行檢查、手術(shù)、救治等,氧氣枕吸入氧氣,全程監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),轉(zhuǎn)運(yùn)前填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單,轉(zhuǎn)運(yùn)途中認(rèn)真觀察病情,患者轉(zhuǎn)至相關(guān)科室做好交接班,交接單做好簽名。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用FMEA對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行前瞻性分析,找出與轉(zhuǎn)運(yùn)失效的原因,并針對(duì)原因制訂出相關(guān)的措施,對(duì)流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)或優(yōu)化。具體措施如下。

1.2.1 成立失效管理小組 組長(zhǎng)由急診科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,組員包括高年資護(hù)士3名,中等年資5名,低年資2名。組長(zhǎng)承擔(dān)組織與協(xié)調(diào)工作,同時(shí)負(fù)責(zé)制訂小組培訓(xùn)計(jì)劃、資料收集與整理、工作職責(zé)、工作流程、數(shù)據(jù)匯總與整理。通過(guò)FMEA 知識(shí)培訓(xùn)、考核使小組成員掌握風(fēng)險(xiǎn)因素收集、基礎(chǔ)分析,在組長(zhǎng)的指導(dǎo)下修訂對(duì)應(yīng)的流程、管理措施、進(jìn)度表等。同時(shí),組織全科人員應(yīng)急演練轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者過(guò)程中的各項(xiàng)安全事件,找出轉(zhuǎn)運(yùn)失效的原因并參與制訂策略。

1.2.2 FMEA 前瞻性分析轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),明確潛在的失效模式,主要包括以下幾個(gè)方面。①轉(zhuǎn)運(yùn)病情評(píng)估分級(jí)不當(dāng)：分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善或缺失,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情評(píng)估不到位,導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生嚴(yán)重的變化時(shí),年輕護(hù)理人員與分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)等級(jí)不吻合,導(dǎo)致應(yīng)急處理失措。②團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通協(xié)作機(jī)制不暢：溝通機(jī)制未形成及運(yùn)送交接機(jī)制執(zhí)行不到位,導(dǎo)致目標(biāo)科室未及時(shí)做好準(zhǔn)備,使轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間延長(zhǎng)。③物品管理缺失：電梯聯(lián)系雖納入流程管理,但在患者應(yīng)急搶救中發(fā)生通知缺位及管理缺失,未達(dá)到綠色通道管理要求與效應(yīng)；轉(zhuǎn)運(yùn)所需物品與藥品準(zhǔn)備未形成同質(zhì)化管理且未納入流程管理。④培訓(xùn)與考核未系統(tǒng)化：未對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程與規(guī)范、應(yīng)急處置等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)與考核,未做到分級(jí)培訓(xùn),缺乏科學(xué)的考核機(jī)制。

1.2.3 對(duì)應(yīng)策略 ①病情分級(jí)評(píng)估：評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的流程、人員、病情、物品設(shè)施等因素,標(biāo)注出轉(zhuǎn)運(yùn)流程,RPN風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程,包括頻率、程度、檢測(cè)系數(shù)三項(xiàng),分值范圍1～10分,均分成5個(gè)等級(jí)(極低、低度、中度、高度、極高),所測(cè)分值相乘得到 RPN 風(fēng)險(xiǎn)值,≥60分說(shuō)明轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高[4]。結(jié)合改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)：1級(jí)5分,由急診護(hù)士和護(hù)工負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn),為患者佩戴的腕帶貼綠色圓點(diǎn)為低危級(jí)；2級(jí)6～9分由1～2名護(hù)士負(fù)責(zé),患者佩戴的腕帶貼黃色圓點(diǎn)為中危級(jí)；3 級(jí)>9分在2級(jí)患者的基礎(chǔ)上增加由1名醫(yī)生,患者佩戴的腕帶貼紅色圓點(diǎn)為高危級(jí)。隨著評(píng)分增加,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的年資也隨之增長(zhǎng)。②轉(zhuǎn)運(yùn)通道評(píng)估：急診綠色通道評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為初產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)至容納指尖等需送臨產(chǎn)室者,胎兒或孕婦有潛在生命危險(xiǎn)須“急診剖宮產(chǎn)”,婦科危重癥如異位妊娠破裂等,須急診手術(shù)者。這類(lèi)患者須全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、專(zhuān)科危重狀況等,確保平穩(wěn)后轉(zhuǎn)運(yùn),避免臍帶脫垂、抽搐等發(fā)生。急診一般通道評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為生命體征平穩(wěn)的產(chǎn)科、婦科危重癥者,但無(wú)須手術(shù),轉(zhuǎn)運(yùn)至病區(qū)者。③轉(zhuǎn)運(yùn)方式評(píng)估：急診綠色通道患者采用平車(chē)運(yùn)送,乘“綠色通道”專(zhuān)梯送至臨產(chǎn)室、手術(shù)室及目標(biāo)病房,由醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送；急診一般患者采用平車(chē)或輪椅乘住院電梯由護(hù)士和護(hù)工轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送。④轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)物品與藥品評(píng)估：設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)物品與藥品統(tǒng)一的清單管理標(biāo)準(zhǔn),對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)備,除轉(zhuǎn)運(yùn)中常用物品外,必須評(píng)估的物品為便攜氧氣瓶中的氧氣壓力,監(jiān)護(hù)儀參數(shù)及報(bào)警值是否與患者病情吻合,轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛的完好性,特別是平車(chē)護(hù)欄、轉(zhuǎn)輪轉(zhuǎn)動(dòng)的完好性,提前聯(lián)系專(zhuān)用電梯。⑤交接評(píng)估：急診醫(yī)護(hù)人員與目標(biāo)科室(臨產(chǎn)室、手術(shù)室、病區(qū))進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病情及救治的交接,雙方對(duì)患者生命體征、檢查與治療、靜脈通路與插管等進(jìn)行詳細(xì)交接評(píng)估,確保交接到位,交接評(píng)估單上確認(rèn)簽字。⑥團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制：建立轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)科室溝通合作機(jī)制,定期召開(kāi)轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)會(huì)議,包括物業(yè)管理、電梯管控人員、醫(yī)護(hù)人員、管理人員等協(xié)調(diào)會(huì)。對(duì)修訂的制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程及應(yīng)急處置方法與操作進(jìn)行全員培訓(xùn),做到人人掌握,并追蹤考核管理效果,定期進(jìn)行系統(tǒng)偵測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組急診室停留時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目標(biāo)科室時(shí)間、救治成功率。②比較兩組轉(zhuǎn)運(yùn)安全質(zhì)量 RPN 值,RPN=嚴(yán)重度×頻率×檢測(cè)系數(shù),每項(xiàng)分值范圍 1～10分；嚴(yán)重度表示失效因素引起的傷害程度,1=“輕微傷害”,10 =“嚴(yán)重傷害”；頻率表示單位時(shí)間內(nèi)失效因素發(fā)生的頻次,1= “未發(fā)生”,10 =“高頻發(fā)生”；檢測(cè)系數(shù)表示失效因素發(fā)生時(shí)被監(jiān)管的可能性,1=“基本能發(fā)現(xiàn)”,10=“很難發(fā)現(xiàn)”；RPN 總賦值1～1000分；分值越大表示失效風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高,需要采取緊急干預(yù)措施[5]。③比較兩組不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診室停留時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、救治成功率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組急診室停留時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、救治成功率比較

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)安全質(zhì)量 RPN 值比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)安全質(zhì)量 RPN 值比較(分)

2.3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

FMEA起源于美國(guó),20世紀(jì)由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JC-AHO)引入到醫(yī)院安全管理中,對(duì)安全隱患、風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行失效因素評(píng)估及采取應(yīng)對(duì)措施的管理模式[6]。21世紀(jì),FMEA被各大醫(yī)院應(yīng)用于醫(yī)院安全與風(fēng)險(xiǎn)管理中,是一種前瞻性研究,核心價(jià)值是通過(guò)基于團(tuán)隊(duì)合作的運(yùn)行模式、偵測(cè)系統(tǒng)[7]。對(duì)人、物品、信息、設(shè)備設(shè)施等造成潛在失效因素,采用頭腦風(fēng)暴形式找出高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)中潛在的系統(tǒng)原因,重新評(píng)價(jià)與修訂關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程[8]。目前,常用于安全用藥管理、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露流程管理、評(píng)估耗材、設(shè)備運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管理等方面[9]。醫(yī)院急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)是醫(yī)院高頻率使用的內(nèi)部流程,涉及醫(yī)、護(hù)、后勤保障、設(shè)備等多部門(mén)、多環(huán)節(jié)的關(guān)鍵核心流程之一[10]。本研究通過(guò)梳理我院急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),找出轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中存在的潛在失效模式、原因,通過(guò)計(jì)算RPN分值,對(duì)>60分的項(xiàng)目進(jìn)行排列,從高分到低分,列出優(yōu)先需要改善的項(xiàng)目與環(huán)節(jié),采取針對(duì)性措施,規(guī)避系統(tǒng)方面錯(cuò)誤。

通過(guò)優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程,建立評(píng)估、分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)物品與藥品的標(biāo)準(zhǔn)清單、檢查考核標(biāo)準(zhǔn)等,各項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)修訂基于我院的實(shí)際情況,保證可操作性,根據(jù)病情評(píng)估與分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)患者要求醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運(yùn),保證患者安全轉(zhuǎn)運(yùn),并進(jìn)行全院各科室同質(zhì)化管理,避免執(zhí)行操作中個(gè)體易發(fā)生的錯(cuò)誤。規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)中病情動(dòng)態(tài)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)科室間溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、路徑與標(biāo)識(shí)、物品保障、交接班及記錄等行為,特別對(duì)非專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的物品準(zhǔn)備規(guī)范,如電梯、平車(chē)、輪椅等,避免準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生。通過(guò)FMEA優(yōu)化流程管理后,研究組病情評(píng)估、藥品物品準(zhǔn)備、患者安置管理、應(yīng)急處置等RPN值>60分,主要與年輕護(hù)士的應(yīng)急處置能力提升不足有關(guān),需長(zhǎng)期與長(zhǎng)效進(jìn)行培訓(xùn)與跟蹤管理[11],其他項(xiàng)目均<60分,目標(biāo)改善值>45%,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。

FMEA管理模式是建立在團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理的基礎(chǔ)上,將風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)管理體現(xiàn)于各個(gè)環(huán)節(jié)中,團(tuán)隊(duì)協(xié)作效應(yīng)優(yōu)于個(gè)體的作用。在急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)中設(shè)立分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)及處置標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、應(yīng)急電梯及綠色通道統(tǒng)一調(diào)度、各類(lèi)相關(guān)設(shè)備儀器的維護(hù)與保養(yǎng)等均需要多部門(mén)協(xié)調(diào)、溝通與保障,轉(zhuǎn)運(yùn)流程中涉及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、目標(biāo)科室團(tuán)隊(duì)、保障團(tuán)隊(duì)等,通過(guò)FMEA優(yōu)化后,團(tuán)隊(duì)的協(xié)作明顯增強(qiáng),協(xié)作機(jī)制下的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)使各級(jí)人員的應(yīng)急處置能力得到提高,但年輕護(hù)士的應(yīng)急處置能力還存在提升不足的問(wèn)題,因年輕護(hù)士培訓(xùn)、培養(yǎng)需要長(zhǎng)期、長(zhǎng)效進(jìn)行培訓(xùn)與跟蹤管理。通過(guò)RPN分值計(jì)算,對(duì)照組的應(yīng)急處置能力278分,降到研究組的93分,目標(biāo)改善值達(dá)66.77%,救治成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述,通過(guò)對(duì)婦產(chǎn)科急危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)患者實(shí)施FMEA的風(fēng)險(xiǎn)管理模式,可優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程,使關(guān)鍵環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)與流程更具可操作性,管理趨于同質(zhì)化,強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制,提升醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處置能力,降低轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生率。